整形保乳技术联合新辅助化疗在乳腺癌保乳手术中的应用研究
2023-05-10张凯陈然姚超灵
张凯 陈然 姚超灵
保乳手术已经成为早期乳腺癌的标准术式,在早期保乳手术中,肿块体积较大或靠近乳头乳晕区时,切除后易出现局部凹陷、乳头偏斜、双乳不对称等畸形,严重影响保乳手术的美容效果。基于此类缺损可采用乳房切除联合乳房重建,或联合对侧缩乳整形等修复手段,但创伤相对较大,患者接受程度有限。综合整形保乳技术在缩小肿瘤的同时,利用容积移位、容量替代等技术,用最小创伤,在保障肿瘤安全性的同时,兼顾美观。本研究就整形保乳技术联合新辅助化疗在乳腺癌保乳手术中应用的可行性、安全性及其美容效果进行探讨。
1 材料与方法
1.1 临床资料收集2015年1月~2019年12月在我院接受新辅助化疗联合整形保乳治疗的乳腺癌患者为研究对象。纳入标准:①病理证实为乳腺癌,且有完整临床治疗及随访资料;②肿瘤直径>3cm;③患者保乳意愿强烈。排除标准:①炎性乳腺癌;②初诊Ⅳ期乳腺癌;③新辅助化疗效果不佳,肿瘤缩小未达保乳指征者;④术中变更术式,未成功行保乳术者。共29 例患者入组作为整形组。选择同期接受传统保乳手术(肿瘤直径>3cm),并接受新辅助化疗的30 例患者作为传统组。
1.2 方法
1.2.1 术前处理 所有患者接受新辅助化疗前行B超、钼靶、MR 检查以确定肿瘤范围、大小、是否多中心病灶,此后每2 个疗程化疗结束后行MR 评估病灶1 次;化疗前空芯针多点穿刺活检行病理检查,并获取雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人表皮生长因子受重(Her-2)、增殖指数(Ki-67)等免疫组化结果;新辅助化疗方案:Her-2 阴性者采用EC-T方案,即表柔比星90mg/m2,环磷酰胺600mg/m2序贯多西他赛75mg/m2或白蛋白紫杉醇260mg/m2(共8个疗程);Her-2 阳性者采用EC-TH、EC-THP、THP方案(H 为曲妥珠单抗,P 为帕妥珠单抗,T 为多西他赛或白蛋白紫杉醇,剂量同前)。
1.2.2 手术方法 原发灶处理:传统组不切除肿瘤表面皮肤,扩大切除肿瘤;切开皮肤,向两侧游离皮瓣,在腺体表面标记切除范围,切缘距肿瘤2~10mm,垂直向下切除皮下组织及腺体至胸大肌筋膜;以丝线标记标本方向,每隔1cm 切开标本,肉眼观察切缘情况,如不满意即刻补切,留取上、下、内、外、基底5 个方向切缘行冰冻切片检查;术后残腔不做填充修复,皮肤直接拉拢缝合。整形组则根据肿瘤大小、位置、乳房体积、乳房下垂度,在预估切除范围后设计手术切口,扩大切除肿瘤后综合运用整形保乳技术修复缺陷。
腋窝淋巴结处理:两组患者均于化疗前评估淋巴结情况,cN0 患者于新辅助化疗后行前哨淋巴结活检术,cN+患者于新辅助化疗前行腋窝淋巴结细针穿刺术确诊。
1.2.3 技术选择 术后组织量较多的缺损可采用容积置换技术,如位于乳房外侧、中央区缺损可采用外侧肋间动脉穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣、胸外侧血管筋膜脂肪瓣修复,可使用带皮肤皮瓣修复皮肤缺损,或使用去表皮皮瓣修复组织缺损。组织量较少的缺损可采用容积替代技术:位于乳头乳晕复合体两侧的肿瘤切除后的缺损,可采用网球拍切口法,使乳头乳晕复合物向肿瘤所在位置的相反方向移位;位于乳房上象限的缺损可以使用蝙蝠翼切口;位于乳房下象限的缺损可采用垂直倒 “T”法或“J”型成形术;位于乳头乳晕复合体以外其他任何象限的缺损,均可采用双环法;位于乳房边缘缺损,可采用“新月”形切口。具体选择方法及使用效果见表1、2 及图1。
图1 乳房肿瘤位置与整形保乳技术选用关系
表1 容积置换技术选用指征
表2 容积替代技术选用指征
1.3 评价标准美容效果评估采用美国放射治疗肿瘤协会(RTOG)美容等级量表改良后评定美容效果。分为优秀、良好、一般、差4 个等级,优秀:患侧乳房与健侧乳房无差别或只有微小差别,乳头无明显移位,瘢痕不明显;良好:患侧乳房与健侧乳房存在轻度差别,乳头移位小于2cm,可见瘢痕;一般:小于1/4 患侧乳房在大小和形状方面存在明显改变,乳头移位大于2cm,可见明显瘢痕,例如Ⅱ期愈合瘢痕; 差:大于1/4 患侧乳房在大小和形状方面存在明显改变,存在乳头、皮肤坏死等严重美容并发症。术后乳房整形效果满意度评估中,优秀+良好设定为满意;一般+差设定为不满意。
术后二次扩切率指术中或术后病理切片证实切缘阳性导致的即刻或二期的再次扩大切除术比率。
1.4 统计学方法使用SPSS 21.0 软件进行统计分析,研究数据均为计数资料,用例数和百分比[n(%)]表示,两组临床病理特征、满意度、二次扩切率比较采用卡方检验,两组美容等级量表评级比较采用秩和检验,P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较两组患者的肿瘤位置、T分期、病理类型、淋巴结转移数目比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
2.2 两组术后乳房外形满意度比较按美容等级量表评级,整形组评级为优秀、良好、一般、差的比例分别为44.8%、48.3%和6.9%,明显优于传统组,差异有统计学意义(Z=-3.566,P<0.001)。见表4。
表4 两组美容效果比较[n(%)]
按乳房外形满意度评价,整形组满意率为93.1%(17/30),明显高于传统组的56.7%(27/29),差异有统计学意义(χ2=10.325,P=0.001)。
2.3 两组术后二次扩切率比较随访至2020年6月,两组随访率为100%。随访时间为6~66 个月,中位随访时间为17 个月。因切缘阳性接受二次扩切手术,整形组2 例(6.9%),传统组3 例(10.0%),两组患者二次扩切率比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
新辅助化疗改变了乳腺外科实践,大量的研究和荟萃分析证实了新辅助化疗后乳腺癌保乳手术的可行性和安全性[1~4]。靶向治疗提高了临床和病理反应率,使更多的患者能成功实施保乳手术[5]。有研究指出,新辅助化疗联合靶向治疗可显著缩小肿瘤,获得较高的病理缓解率,因此60%以上的患者可行保乳手术[6]。保乳手术可以降低手术创伤并保证治疗效果,提高了患者的生活质量[7~9]。CALGB 40603 研究表明,新辅助化疗使原本不可保乳患者保乳率增加42.0%[10]。一项国家癌症数据库的研究显示,新辅助化疗使再次手术切除率下降60.0%[11]。新辅助化疗增加了保乳率,降低了切缘阳性率,但仍不能解决手术中的所有问题。有研究显示,新辅助化疗后肿瘤退缩模式有三种:①肿瘤达到病理完全缓解,无癌组织残留;②肿瘤缩小到一定范围,周围无残留结节,被称为同心圆或球状退缩模式;③肿瘤缩小到一定范围,周边仍有许多小结节,被称为马赛克或筛状退缩模式。三阴性及Her-2 阳性乳腺癌经新辅助化疗后一般呈同心圆式收缩,按照化疗后新的边界切除是安全的;而激素受体阳性患者,病灶退缩呈马赛克式,形成多灶性病变[12],如果按照新的边界切除,散在的病灶可能会被漏切,使局部复发风险增加[13]。核磁共振(MRI)可以提高新辅助化疗后肿瘤反应的评价效果,敏感性为70%~100%,特异性为50%~100%,与残留病灶的病理反应相关性为36%~96%[14]。MRI 的评估与分子分型有关,三阴性及 HER-2 阳性乳腺癌大部分呈向心型退缩,MRI 预测病灶的准确性要高一些,而激素受体阳性乳腺癌,大部分呈筛状退缩,MRI 的评估效果则差一些[15,16]。如果所有的新辅助化疗后BCS 边界仍依据化疗前边界,则可能影响保乳手术后的美容效果。
整形保乳术是近年来乳腺癌治疗的一种术式,可以切除更多的乳腺组织,而保证较好的外观。一些学者已经证明了切除体积与美容效果之间的强相关性,如果大于乳房体积20%的组织被切除,美容效果不佳[17],整形保乳术可用来修复这种缺损。一些前瞻性研究表明,整形保乳术的生存率与标准的保乳术无显著性差异,并且可以获得较好的美容效果[18,19]。Chang 等[20]研究表明,整形保乳术在处理肿瘤>4cm 的患者也能获得较好的肿瘤学及美容效果,与≤4cm 的肿瘤相比,复发率和并发症均未增加。Mansell 等[21]的长期随访研究表明,对于接受整形保乳术、传统保乳术、全乳切除术的较大乳腺癌患者,5年局部复发率并无显著性差异。Calì等[22]研究显示,非整形组需要再次切除的患者比例是整形组的2 倍(12.9% vs.6.5%),而局部复发率及生存期无显著性差异。有学者纳入55 篇文章进行系统的文献回顾,显示OBCS 具有很好的肿瘤学安全性[23]。
单纯的容积置换技术不能很好的修复较大的缺损,这时容量替代技术如外侧肋间动脉穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣、胸外侧血管筋膜脂肪瓣解决了此类问题,这些皮瓣由于不携带肌肉,无须显微血管吻合技术,且供区血清肿等并发症发生率较低[24]。利用女性天然侧胸壁皮肤脂肪臃余巧妙修复乳房缺损,从而避免乳房畸形的出现。
我们较早地开展新辅助化疗联合整形保乳技术的治疗模式,总结了以下经验:①术前必须获得充分的病理信息,包括免疫组化等。分子病理类型是预测化疗疗效较好的指标,三阴性及Her-2 阳性乳腺癌因其较高的化疗反应率及向心型退缩模式,可以保证较高的手术成功率;而激素受体阳性患者如化疗前不适合保乳术和整形保乳术,推荐初始乳房切除加重建治疗或新辅助内分泌治疗模式。②MRI 是评价新辅助化疗反应较好的工具,但必须警惕对非浸润性癌(原位癌)的低估,如存在较大范围的导管内癌成分亦不推荐此模式。我们的经验是对于较大肿瘤患者化疗前必须使用空心针多点穿刺活检,尽可能全面评估病灶,避免遗漏非浸润性病灶。③重视多种手段动态对病灶的评估及标记,每2 个疗程后使用B 超对病灶进行评估,并用染料在皮肤标记和标记夹在腺体标记,确保手术精准切除病灶。
国际上近年开展了整形保乳术联合新辅助化疗治疗局部晚期乳腺癌的临床研究。Vieira 等[25]报道了一组局部晚期乳腺癌(LABC)患者新辅助化疗后接受传统保乳术及整形保乳术,证实了整形保乳术对LABC 患者是一种安全的治疗手段。Chirappapha 等[26]研究证实对于选定的LABC 患者(肿瘤大小适当缩小,化疗后无周围区域残留结节),整形保乳术可作为合适的局部治疗方案,局部复发率可接受。本研究显示整形组术后乳房美容效果优于传统组。由于本研究是小样本回顾性临床研究,患者的选择可能存在一定偏倚,只能在部分程度上说明新辅助化疗联合整形保乳技术是目前对较大肿瘤的乳腺癌患者的治疗模式之一。