肋间神经阻滞在儿童胸壁微创手术术后镇痛中的应用

陈世恭 潘耀彬 陈新弟

漏斗胸、鸡胸是儿童胸壁畸形中常见的类型。胸壁肋骨畸形的病因和发病机制尚不明确，目前已知的发病机制是与先天性基因缺陷而导致先天性肋软骨发育异常、肋软骨细胞生化与功能结构异常改变等有关[1]。1998年，Nuss 开创了微创手术治疗漏斗胸，即NUSS 术[2]。目前，漏斗胸微创修复术（Minimally invasive repair of pectus excavatum，MIRPE）已被广泛应用，并成为治疗漏斗胸的“金标准”。2005年，Abramson 基于漏斗胸微创治疗NUSS 术的原理，开展了反 NUSS 法治疗鸡胸[3]，儿童胸壁手术方式虽然微创，但毕竟涉及胸壁骨骼的钢板矫形，大部分患儿术后由于胸部放置钢板，导致手术切口周围剧烈疼痛，这一直是临床上无法避免的问题。本研究探讨我院在2018年1月～2021年12月收治的46 例儿童胸壁微创手术中使用罗哌卡因肋间神经阻滞（Intercostal nerve block，INB）联合应用静脉自控镇痛泵系统（Patient controlled intravenous analgesia，PCIA）时的临床镇痛效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集我院2018年1月～2021年12月收治的46 例胸壁畸形手术的患儿作为研究对象，分为研究组23 例，对照组23 例。该研究经过我院伦理委员会批准，所有家属均签署知情同意书。研究组为罗哌卡因选择性肋间神经阻滞（INB）和术后联合应用PCIA 镇痛，对照组为术后使用PCIA 镇痛。两组患儿性别、年龄、畸形类型比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①诊断为漏斗胸、鸡胸的患儿且行微创手术治疗；②漏斗胸患儿年龄5～18 岁；③鸡胸患儿年龄10～18 岁。排除标准：①行传统手术的漏斗胸、鸡胸患儿；②对罗哌卡因或局麻药过敏的患儿。

1.3 方法两组患儿均在气管插管全身麻醉下进行手术，术前根据患儿胸壁的畸形程度，选取合适的矫形钢板并予以塑形，于双侧腋中线5 或6 肋间取2cm 切口，切开皮下组织及胸壁肌层，用导引器将钢板从右侧胸壁切口穿至左侧胸壁，最后于双侧腋中线切口处用钢丝线固定钢板，最后肌层缝合包埋钢板，缝合皮下组织及皮肤。

手术开始后，对照组首先采用PCIA 麻醉进行镇痛，患儿自主呼吸恢复后，继续PCIA 术后镇痛，镇痛泵用药配方为枸橼酸舒芬太尼（国药准字H20054171）1.2μg/kg+ 昂丹司琼（国药准字H20059359）0.2mg/kg，配生理盐水（国药准字H35020289）稀释至100ml。镇痛泵开关设置：连续给药2.0ml/h，自控追加给药0.5ml/h，间隔15min。研究组患儿术后进行罗哌卡因INB，部位为手术切口处位于双侧腋后线平面上下3 个肋间，药物为0.3%罗哌卡因（进口药品注册号H20140763）+0.001%肾上腺素（国药准字H42021700），用药总量约10ml，INB 后接PCIA。

1.4 观察指标①术后1～3 天对两组患儿进行手术疼痛数字评分（Numeric rating scales，NRS），评价术后疼痛程度[4]。分为4 个等级：无痛（0 分）；轻度疼痛（1～3 分）；中度疼痛（4～6 分）；重度疼痛（7～10分）。肺不张情况根据术后胸部正位片结果进行统计。③记录术前及术后1～3 天所有患儿血气分析数据，分析两组患儿的氧合指数（PO2/FiO2）差异。

1.5 统计学分析计量资料若为正态分布以±s表示，用t检验，若数据为非正态分布，则以中位数（四分位间距）表示，使用Mann-Whitney U 检验；计数资料用率或构成比（%）表示，使用χ2检验。所有统计学分析均使用SPSS 23.0 软件。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后第1～3 天NRS 评分比较两组患儿术后第1 天、第2 天、第3 天NRS 评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 术后两组患儿NRS 评分比较（±s，分）

表2 术后两组患儿NRS 评分比较（±s，分）

组别术后1 天术后2 天术后3 天研究组2.74±0.751.30±0.630.83±0.04对照组3.26±0.542.04±0.371.65±0.64 t 2.704.844.88 P 0.01<0.001<0.001

2.2 两组肺不张发生率比较术后研究组发生肺不张1 例（4.35%），对照组发生肺不张5 例（21.74%），两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组手术前后PO2/FiO2 比较两组患儿术前PO2/FiO2比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后第1 天、第2 天、第3 天PO2/FiO2比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患儿手术前后PO2/FiO2 比较（±s）

表3 两组患儿手术前后PO2/FiO2 比较（±s）

组别术前术后1 天术后2 天术后3 天研究组 337.57±1.62 257.17±1.80 290.09±4.67 322.35±5.84对照组 339.18±4.00 259.30±3.38 273.43±8.65 292.35±10.43 t 1.782.678.1312.03 P 0.080.01<0.001<0.001

3 讨论

目前很多儿童胸壁畸形手术，如治疗漏斗胸的NUSS 术、治疗鸡胸的反NUSS 术等虽是微创手术，但毕竟是骨骼矫形手术，术中会使钢板和钢丝线固定及矫形，这必然会产生术后早期疼痛，进而影响儿童其他运动系统的功能状态和术后早期康复，从而可能延长患儿住院时间，因此需要有效及时地给予术后镇痛，以利于患儿术后早期下床活动及进行肺部的康复与锻炼，也可以减轻患儿由于手术疼痛带来的生理和心理上的不良反应，有助于儿童的术后恢复[5]。

以往INB 技术一般应用于成人，近年来对于儿童的应用研究也大量出现，1987年，Shelly 等[6]于1987年首次报道儿童INB 技术。术前给予INB 可阻断从手术部位到中枢神经系统的有害传入，并降低中枢神经系统致敏性。同时，局部麻醉剂浸润手术部位的主要周围神经区域可以减少炎症反应和随后的疼痛[7]。然而，INB 也可能会引起一些副作用，比如气胸、胸膜和胸腔内脏的穿透，以及霍纳综合征[8]。出于这些原因，INB 需要更多的专业理论知识和熟悉的操作来避免潜在的并发症。本研究中，操作者均为专科的小儿胸外科医生，对胸壁的解剖和操作均相当熟悉，有效避免了这些并发症的发生。

本研究中，研究组术后第1～3 天的NRS 评分为均明显低于对照组（P<0.05），证明INB 的镇痛效果明确。Ma 等[8]对60 例行漏斗胸手术的患儿进行了一项前瞻性、随机、双盲试验，肋间组超声引导下使用0.25%罗哌卡因和5mg 地塞米松，对照组使用0.9%生理盐水，术后两组患儿均接受芬太尼PCIA 48h。两组患儿术后第1 天和第2 天的视觉模拟评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。肋间组的不良事件发生率显著降低（P<0.05），术后48h，肋间组阿片类药物消耗量显著降低（P<0.05），且焦虑和生活质量评分显著改善（P<0.05）。有研究表明，在接受NUSS 手术的患儿中，超声引导下INB 联合PCIA可能比单纯PCIA 更有效[8]。本研究中，两组的肺不张发生率差异无统计学意义（P>0.05），可能是目前我们开展的都是胸部微创手术，且纳入患者相对较少，因此术后发生肺不张的患者也较少，两组术前PO2/FiO2比较差异无统计学意义（P>0.05），术后1～3天两组PO2/FiO2差异具有统计学意义（P<0.05），研究组的指标有稳定趋势。INB 相比于PCIA 有更确切的止痛效果，既利于术后早期患儿呼吸功能的恢复，又降低不良反应发生率。

INB 是近年来比较成熟的、常用且有效的麻醉镇痛方法，适用于胸部外伤后引起的疼痛、胸部及上腹部手术、肋间神经痛等。其主要作用机理是通过针器将麻醉药作用于肋间的神经组织，阻断周围神经递质的传导，有效抑制炎性介质和致痛物质作用于人体外周神经末梢后而引发的神经痛觉过敏等，同时还可显著阻断伤害性神经元冲动的神经传导，从而达到临床上满意的麻醉镇痛效果[9～11]。此外，儿童胸壁畸形手术后的疼痛由多个因素决定，如畸形严重程度和患儿年龄，由于胸壁手术操作中，钢板放置覆盖患儿两侧胸壁，单边注射可能无法覆盖所有神经段，可能不足以抑制胸壁手术的有害刺激，我们使用双侧肋间INB，覆盖了钢板放置范围，可以更有效地抑制有害刺激。罗哌卡因是术后进行急性疼痛管理的首选镇痛方案，运动阻滞倾向较低，神经毒性和心脏毒性较小。与临床常用的布比卡因和利多卡因相比，罗哌卡因在神经阻滞中的麻醉作用持续时间可能更长[12]。本研究中，我们采取术中INB 加术后PCIA，双重模式联合可最大限度地发挥术后的镇痛效果，从麻醉方式的选择上，术中INB 加术后PCIA 可以弥补不同麻醉方式的不足，减少麻醉药物剂量，降低麻醉药物不良反应的发生率，有助于患儿康复。

现代医学提倡应用加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）以减少或降低患者的心理及生理创伤应激，以促进患者术后的加速康复[13]。目前，国内外关于ERAS 的研究主要集中在成人，而儿童ERAS 的开展较少，儿童的组织器官处在生长发育阶段，还没完全发育成熟，因此并不是成人的缩小版，如何开展安全有效的儿童ERAS目前也是临床研究的热点[14]。在儿童大手术，尤其是胸腹部大手术中，由于术后伤口疼痛剧烈，儿童可能早期不敢活动，处于被动体位，甚至不敢深呼吸和咳嗽、咳痰，气道内容易积聚分泌物，进而出现肺炎、肺不张；术后疼痛引起的剧烈哭吵还会影响切口愈合。这些因素均会妨碍患儿术后康复、影响术后生活质量，应该及时进行个体化疼痛评估，制定相应的镇痛治疗方案[15]。因此我们采用INB 联合PCIA，符合ERAS 的理念。

综上所述，罗派卡因INB 联合应用PCIA 对儿童胸壁畸形微创手术术后疼痛镇痛效果明显，操作方法简便可靠，副作用少，符合现在医学提倡的加速快速康复理念，值得临床推广应用。