成功取出突入十二指肠腔内的滤器1例

李宗蔚，刘 哲，姜龙环，于 凌，陈春莲，张希全

1 潍坊医学院医学影像学系，山东 潍坊 261053

2 锦州医科大学医学影像学系，辽宁 锦州 121000

3 淄博一四八医院介入血管外科中心，山东 淄博 255300

下腔静脉滤器是一种放置在下腔静脉中拦截下腔静脉系统中脱落上行的血凝块的过滤装置，可降低下肢深静脉血栓形成患者肺动脉栓塞的发生率。随着置入滤器的增多，滤器引起的相关并发症也引起了更多的重视，包括滤器倾斜、滤器穿孔、滤器移位、滤器断裂等[1]，其中，滤器穿孔是较为严重的并发症之一。滤器支撑杆可穿透下腔静脉壁，导致下腔静脉破裂出血，也可穿透至邻近器官组织，导致主动脉、十二指肠、腰大肌、肾脏等结构受损[2]。临床上滤器导致十二指肠穿孔并不常见[3]。本文对淄博一四八医院成功取出1例患者突入十二指肠腔内滤器的临床资料进行分析，现报道如下。

1 病历资料

患者男性，66岁，高血压病史3年，冠状动脉狭窄病史8年，2012年6月曾于外院行右侧腹股沟疝手术，术后1个月左下肢出现不明原因的肿胀。于外院行左下肢静脉彩色多普勒超声，显示左下肢深静脉血栓形成。为进一步治疗，2012年7月就诊于淄博一四八医院，并行下腔静脉滤器置入术+静脉血栓取出术，病情好转后出院。2021年9月，因上腹部不适1周于外院行胃镜检查，显示十二指肠内见金属异物（图1A），考虑为滤器穿孔所致。为进一步取出滤器，再次就诊于淄博一四八医院。

入院查体：体温36.9 ℃，脉搏82次/分钟，呼吸16次/分钟，血压128/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神好，口唇稍紫绀，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率82次/分钟，节律整齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢对称，无肿胀，皮肤完整，无青紫，无溃疡形成，皮肤温度正常，双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉及足背动脉搏动可触及。辅助检查：2021年10月2日，双下肢血管彩色多普勒超声检查显示双侧下肢动脉粥样硬化。

术前评估：永久滤器置入9年后发生穿孔，支撑杆突入十二指肠腔内。该型号滤器是上半部分为伞形、下半部分为锥形设计的复杂结构滤器，且为无回收钩设计，因此，运用导丝成袢Loop 技术时Loop 环的术中最佳着力点位于滤器中段的伞-锥连接部位。评估后行下腔静脉造影检查+血管成形术+滤器取出术。手术经过：局部麻醉下采用Seldinger 技术从患者右股静脉经1.5 m 加硬超滑导丝插入8 F 鞘，经导丝置换18 F 长鞘，下腔静脉造影检查提示下腔静脉通畅，滤器倾斜并一支腿部突出（图1B）。经导丝插入滤器输送长鞘，在透视下将保护性临时滤器放置于原滤器上方，防止滤器断裂而脱落上行。遂经右股静脉长鞘插入1.5 m 加硬超滑导丝，经导丝插入5 F 导管，捻转导丝，将导管通过滤器支撑钢丝，经导管置换2.6 m加硬超滑导丝，依次置换为直径18 mm、20 mm 的球囊，并依次扩张下腔静脉，逐级剥离滤器周围增生的血管内膜（图1C）。充分剥离后，运用导丝成袢Loop 技术，即经右股静脉长鞘将1.5 m 软导丝送入5 F 猪尾导管与滤器下方汇合处，同时经鞘插入抓捕器，抓住导丝，锁住后退出猪尾导管，将导丝软头抓出导管鞘，锁住导丝的两头，形成Loop 环，如此反复缓慢剥离滤器爪部。成功剥离滤器爪部后，下腔静脉造影检查未见造影剂外漏，遂经右股静脉置换18 F 长鞘，再次运用导丝成袢Loop 技术在滤器中段的最佳着力点形成Loop 环（图1D），后经导丝两头插入改良18 F 鞘管扩张器，将滤器拉入长鞘内，将目标滤器成功取出（图1E），下腔静脉造影检查未见造影剂外漏，取出临时滤器。

图1 运用导丝成袢Loop技术取出突入十二指肠腔内的滤器过程图

2 讨论

对于下肢深静脉血栓形成的患者，置入下腔静脉滤器可以有效降低其肺动脉栓塞的发生率[4]，但滤器长时间置于下腔静脉内可诱发各种并发症，使患者面临滤器相关并发症的发生风险[5]。在临床上，当滤器支撑杆或锚定装置穿透腔静脉壁外超过3 mm以上即定义为滤器穿孔，滤器穿孔可引起腹部不适、胃肠道出血、十二指肠瘘等临床症状[6]。本例患者在置入滤器9年后发生了滤器穿孔，支撑杆突入了十二指肠腔内，引起患者出现了上腹部不适。

滤器穿孔的确切机制尚不明确，其中，滤器的结构设计和长期放置是导致滤器发生穿孔的两个重要因素。研究表明，不同类型、不同几何形状的滤器穿孔发生率不同，锥形滤器的穿孔发生率最高[6-7]，本例患者所使用的滤器为伞锥形滤器。Geerts 和Selby[8]的研究表明，滤器在体内留置时间越长，穿孔的发生率越高。美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）建议下腔静脉滤器一旦无需使用，应及时回收[9]。避免滤器长期放置，尽量选用非纯锥形滤器，可以有效降低滤器穿孔的发生率。

对于已经发生穿孔的滤器，可以结合临床采取腔内技术、开腹手术或腹腔镜技术等方式取出。本例患者采取腔内技术，运用导丝成袢Loop 技术成功取出目标滤器，此技术所需的介入材料相对简单，滤器回收成功率高，安全有效，值得临床推广应用。导丝成袢Loop 技术操作注意事项：（1）确定运用Loop 技术时，由于各款滤器的结构不同，Loop 环在滤器上的最佳着力点也不同，本病例所使用的此款滤器无回收钩设计，Loop 环的最佳着力点位于滤器中段。（2）选择合适规格的导管鞘，本病例手术选择了18 F 导管鞘，术者可进行多导丝成袢Loop 操作，增加了目标滤器取出的成功率。（3）利用不同型号的球囊逐级、充分剥离滤器周围增生的血管内膜，降低了滤器周围的阻力，提高了Loop 技术成功率。（4）运用Loop 技术剥离滤器时存在损伤血管壁的风险，建议术前进行全腹部计算机断层扫描检查，掌握滤器与周围组织的关系。术中注意操作力度和力学方向，避免造成血管壁损伤。取出目标滤器后，及时复查下腔静脉造影，检查血管壁状态。

对于有下腔静脉滤器放置史的患者出现非典型或持续性腹痛、背痛及胃肠道出血时，应高度警惕滤器穿孔的可能。需要注意的是，部分滤器穿孔的患者并无特殊症状[10-11]。影像学检查对于滤器穿孔的诊断、术前评估及术后随访是比较有价值的辅助手段。建议临床有必要提示置入下腔静脉滤器的患者，即使无临床症状，也应定期进行影像学检查，一旦发现滤器穿孔，应及时通过手术取出滤器，以免出现严重并发症而危及生命。