腔内射频消融术与激光消融术治疗下肢静脉曲张的疗效及安全性分析△

周煜明，杨 涛，郝 斌

山西医科大学第三医院（山西白求恩医院 山西医学科学院 同济山西医院）血管外科，山西 太原 030032

下肢静脉曲张是血管外科常见的疾病之一，临床表现包括下肢沉重、疼痛、肿胀、瘙痒、灼烧感、小腿下段皮肤改变等，随着疾病恶化，部分患者会出现血栓、溃疡、感染等并发症[1-2]。在全球范围内，下肢静脉曲张发病率约为1/3[3]，中国下肢静脉曲张患者发病率约为15%[4]。近年来，以腔内射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）和激光闭合术（endovenous laser ablation，EVLA）为代表的热消融手术逐渐发展起来，其具有创伤小、心理负担小、恢复快、术中失血量少等特点，在下肢静脉曲张的治疗方面得到越来越广泛的应用[5-7]。目前关于下肢静脉曲张手术疗效的评估主要使用静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）和慢性静脉功能不全问卷（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ-14）评分[8-9]，但易受临床医师和患者的主观因素影响，具有一定的局限性。双功能超声可清晰观察下肢静脉曲张反流的解剖分布情况[10]，因此，临床上常利用其测量患者下肢静脉的通畅情况和反流情况。光电体积描记法（photoplethysmography，PPG）无创且快捷检测下肢静脉再充盈时间（venous refill time，VRT），可直接评估静脉流入、流出及泵效率相关的整体血流动力学[11]，与双功能超声联合检测具有较好的评估价值[12]。鉴于此，本研究旨在联合VRT、VCSS、CIVIQ-14评分、双功能超声，全面评估不同手术方式治疗下肢静脉曲张患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年12月至2021年11月山西医科大学第三医院（山西白求恩医院 山西医学科学院 同济山西医院）收治的下肢静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：年龄≥18岁；评分问卷及病历信息完整；临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级C2～C6级；彩色多普勒超声检查显示下肢深静脉通畅，且大隐静脉存在反流；可耐受手术，无严重的精神性疾病以及器质性疾病；无硬化剂过敏史。排除标准：下肢深静脉血栓形成；髂静脉受压综合征；既往有下肢静脉曲张手术史；严重的大隐静脉扭曲。根据纳入与排除标准，最终共纳入120例（149条肢体）患者，根据手术方式的不同将其分为RFA 组68例患者（87条肢体），EVLA 组52例患者（62条肢体）。两组患者年龄、性别、体重指数等临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

1.2.1术前准备

所有患者自入院当天起口服迈之灵，每天2次，每次2片；下肢浅静脉血栓形成与隐股静脉交界处距离≥3 cm且长度﹥5 cm的患者进行预防性抗凝治疗，皮下注射依诺肝素4000 U，每24小时1次，持续7 d；有症状的下肢浅表静脉血栓距离隐股静脉交界处﹤3 cm的患者进行抗凝治疗，皮下注射依诺肝素100 U/kg，每12小时1次，持续45 d，首次治疗30 d天后转为预防性抗凝治疗，共进行3个月的抗凝治疗。

1.2.2 RFA组

患者呈仰卧位，常规术区消毒，铺无菌单，局部麻醉或蛛网膜下腔麻醉后，超声引导下穿刺小腿上段内侧大隐静脉，穿刺成功后置入6 F 鞘，盐水冲洗导管，引入静脉腔内射频闭合导管，将导管头端置于距离股隐静脉瓣2 cm处，保留腹壁浅静脉，沿大隐静脉走行注射肿胀麻醉液（生理盐水500 ml+0.1%利多卡因500 mg+0.1%碳酸氢钠500 mg+1:100 000肾上腺素0.5 mg），注射结束后将射频导管连接至静脉腔内射频闭合发生器，打开机器，控制温度降至25 ℃左右，打开开关，对大隐静脉行射频消融闭合术。消融结束后在术前标记直径大于5 mm 曲张浅静脉旁做一个3 mm 小口，静脉钩勾出曲张静脉，结扎近远端，其余细小曲张静脉局部注射聚桂醇泡沫1～2 ml，局部压迫10 min 后给予弹力绷带加压包扎。

1.2.3 EVLA组

患者呈仰卧位，常规术区消毒，铺无菌单，蛛网膜下腔麻醉后取腹股沟韧带股动脉搏动最明显处内下方1 cm，沿皮纹方向逐层切开，做一个长度为2～3 cm的切口，暴露并游离大隐静脉主干，距股静脉0.5 cm处切断并结扎大隐静脉主干。取内踝前上方切口0.5～1 cm处暴露并游离出大隐静脉主干，远端结扎，近端引入0.035英寸超滑导丝，将5 F 多功能导管送至大隐静脉大腿处断端。冲洗多功能导管引入激光光导纤维，并使其超出多功能导管2 cm。打开激光机，设定激光功率13～15 W，激光脉冲时间为1 s，间隔1 s，按压光斑处并以0.3～0.4 cm/s速度均匀撤回多功能导管及光纤，膝下以进行10 W激光治疗直至静脉穿刺点上0.5 cm，沿大隐静脉走行局部压迫10 min。术前标记直径大于0.5 cm曲张浅静脉旁做一个长约0.3 cm的切口，使用静脉钩勾出曲张静脉，结扎近远端，局部按压3 min止血。其他细小曲张静脉局部注射聚桂醇泡沫1～2 ml，局部压迫10 min 后逐层关闭切口，给予患者弹力绷带加压包扎。

1.2.4 术后治疗

术后继续常规口服迈之灵至少3个月，每天2次，每次2片。术后2天给予患者患肢更换弹力绷带为医用弹力袜（膝上长腿型，二级压力）并持续使用3个月及以上。若患者Carprini评分≥5分，则进行预防性抗凝治疗，皮下注射依诺肝素4000 U，每24小时1次，持续7 d。

1.3 观察指标及判定标准

术前及术后1、3个月使用PPG检测VRT，检测时将探头置于内踝上10 cm处，做踝关节有效背屈运动10次，若患者背屈无力时，检查者可以适当力度挤压腓肠肌以达到同样目的，VRT﹥20 s，静脉功能正常；VRT﹤20 s，静脉存在反流[13]，还可通过袖带加压方式阻断膝上平面，模拟大隐静脉经手术闭合后的血流动力学状况。术前及术后1、3个月使用双功能彩色多普勒超声检查患者的大隐静脉直径和反流速度，患者先取仰卧位，受检肢体轻度外旋及外展，采用Valsalva动作诱发静脉倒流，顺序检测股总、股浅、股深静脉，再检测大腿中部的大隐静脉和股浅静脉。比较两组患者手术前后的VCSS、CIVIQ-14评分，VCSS包括疼痛、静脉曲张、水肿等10个项目，每个项目按病情严重程度从0～3分进行评分，总分30分，VCSS越高代表病情越严重；CIVIQ-14包括下肢疼痛、体能活动、精神心理3个方面，共14项问题，每项评分由轻至重分为1～5分，总分70分，CIVIQ-14评分越低代表病情越严重[14]。

1.4 随访

术后第2天复查凝血功能指标及血常规情况，术后第3天术区切口换药并记录相关并发症，包括肢体麻木、肢体疼痛、皮下淤青、皮下硬结、皮下血肿、伤口感染、下肢深静脉血栓形成、血栓性浅静脉炎、肺栓塞。术后1、3个月复查，内容包括问卷调查、VRT相关指标及大隐静脉再通情况检测。

1.5 统计学方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Z检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况的比较

RFA组患者术中出血量低于EVLA组患者，住院时间短于EVLA 组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者手术时间、术后并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

表2 两组患者手术情况的比较

2.2 大隐静脉闭合率的比较

术后1个月，两组患者大隐静脉闭合率均为100%；术后3个月，RFA组患者大隐静脉闭合率为97.7%（85/87），EVLA组患者大隐静脉闭合率为95.2%（59/62）。术后1、3个月，两组患者大隐静脉闭合率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。

2.3 VCSS、CIVIQ-14 评分的比较

手术前后两组患者VCSS、CIVIQ-14评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。术后1个月，两组患者的VCSS均低于本组术前，CIVIQ-14评分均高于本组术前；术后3个月，两组患者的VCSS 均低于本组术后1个月，CIVIQ-14评分均高于本组术后1个月，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 两组患者VCSS、CIVIQ-14评分的比较（±s）

表3 两组患者VCSS、CIVIQ-14评分的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP<0.05；与本组术后1个月比较，bP<0.05

指标 RFA组（n=68）EVLA组（n=52） t值 P值VCSS术前 6.78±2.13 6.79±2.46 -0.023 0.982术后1个月 3.26±1.20a 3.27±1.35a -0.047 0.963术后3个月 2.20±1.14ab 2.11±1.23ab 0.421 0.674 F值 206.636 117.490 P值 <0.01 <0.01 CIVIQ-14评分术前 53.23±6.07 52.35±5.68 1.569 0.119术后1个月 64.93±4.51a 63.55±4.96a 1.476 0.142术后3个月 69.26±4.54ab 68.54±4.63ab 0.939 0.349 F值 149.498 109.025 P值 <0.01 <0.01

2.4 VRT、VRT（膝上加压）的比较

手术前后两组患者VRT、VRT（膝上加压）比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。术后1、3个月，两组患者VRT、VRT（膝上加压）均长于本组术前，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表4）

表4 两组患者VRT、VRT（膝上加压）的比较（s，±s）

表4 两组患者VRT、VRT（膝上加压）的比较（s，±s）

注：与本组术前比较，*P﹤0.05

指标 RFA组（n=68）EVLA组（n=52） t值 P值VRT术前 9.70±6.13 8.39±5.46 1.349 0.180术后1个月 18.14±5.56* 18.16±6.74* -0.051 0.960术后3个月 18.19±4.95* 17.98±4.38* 0.269 0.788 F值 76.631 103.280 P值 <0.01 <0.01 VRT（膝上加压）术前 18.36±4.63 18.61±5.31 -1.523 0.130术后1个月 19.16±3.52* 19.46±5.05* -1.547 0.124术后3个月 19.40±3.03* 19.03±4.08* -1.131 0.260 F值 1.246 1.096 P值 0.289 0.336

3 讨论

下肢静脉曲张是较为常见的临床疾病，表现形式多样化，部分患者并无症状，部分患者发生静脉溃疡等严重症状[1]。随着人们健康理念的改变和生活水平的提高，下肢静脉曲张的治疗逐步向开放-微创-无创式发展[6]。RFA和EVLA为代表的热消融手术的出现和发展弥补了传统开放手术创伤大、手术切口多、住院时间长、恢复慢等不足[7]，在临床广泛应用。

本研究联合VCSS、CIVIQ-14评分、双功能超声检查及VRT全面评估下肢静脉曲张患者手术前后指标的变化情况，结果显示，RFA组患者术中出血量少于EVLA组患者，住院时间短于EVLA组患者，与El Kilic等[15]的研究结果相似。本研究结果显示，EVLA组患者肢体麻木、肢体疼痛、皮下淤青、皮下硬结、皮下血肿、伤口感染、下肢深静脉血栓形成、血栓性浅静脉炎、肺栓塞发生率均高于RFA组患者，但差异均无统计学意义。Goode等[16]研究显示，RFA与EVLA术后疼痛、瘀伤等方面比较，差异均无统计学意义，进一步研究发现，在双侧患肢患者中，RFA组患者术后第2～11天疼痛程度明显低于EVLA组患者，第3～9天的瘀伤也明显少于EVLA组患者，说明RFA对皮下组织创伤和神经损伤低于EVLA。

本研究结果显示，术后1个月，两组患者的VCSS均低于本组术前，CIVIQ-14评分均高于本组术前；术后3个月，两组患者的VCSS均低于本组术后1个月，CIVIQ-14评分均高于本组术后1个月，差异均有统计学意义，说明两种手术均可改善或治疗患者下肢静脉曲张症状，与其他的研究结果一致[17-18]。本研究结果显示，术后1个月两组患者的大隐静脉闭合率均为100%，术后3个月RFA组患者大隐静脉闭合率为96.6%，EVLA组患者为95.2%，与国外多项研究结果类似[19-20]，表明这两种热消融手术均有较好的静脉再通率。本研究结果显示，手术前后两组患者VRT、VRT（膝上加压）比较，差异均无统计学意义；术后1、3个月，两组患者VRT、VRT（膝上加压）均长于本组术前，差异均有统计学意义，说明患者术后静脉通畅情况和异常血流动力学改变都转向积极，提示两种手术均可明显改善或治疗下肢静脉曲张症状，疗效相当。但本研究随访时间较短，样本量较少，后期将延长随访时间，加大样本量，进行深入研究。

综上所述，术后1、3个月，RFA、EVLA治疗下肢静脉曲张临床疗效明显，可明显改善患者的下肢静脉反流情况，且RFA手术具有术中出血量少、住院时间短、并发症发生率低等优点。