三维数字减影血管造影导引下腔内治疗移植肾动脉狭窄的近期疗效△

林 越，洪诗钗，余晓麟，卢伟锋，洪 翔，陈 刚，黄玉龙，陈艺辉，谢新胜，王利新,3，符伟国,3

1 复旦大学附属中山医院厦门医院血管外科，福建 厦门 361015

2 复旦大学附属中山医院厦门医院放射科，福建 厦门 361015

3 复旦大学附属中山医院血管外科，上海 200032

移植肾动脉狭窄（transplanted renal artery stenosis，TRAS）是肾移植后常见的并发症之一，也是造成早期移植肾丢失的重要原因，其中，吻合口是常见的狭窄部位，手术相关的动脉内膜纤维化和瘢痕化是TRAS的发生机制[1-2]。目前，腔内治疗具有微创、操作方便、患者体验佳、住院时间短等优点，是TRAS的首选治疗方式，包括单纯球囊扩张（plain old balloon angioplasty，POBA）或球囊扩张联合金属裸支架（bare metal stent，BMS）植入术，其具有一定的优势，但目前尚缺乏统一的治疗规范[3]。由于移植肾动脉的吻合方式较多，尤其是复杂的病变，吻合的角度通常多样复杂，术中经常难以寻找到最佳投照位，导致支架植入精准度下降。三维数字减影血管造影（three-dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA）技术在神经介入领域得到了很好的运用，对脑血管疾病的诊断和治疗做出了重要贡献，相比传统DSA，其优势是可以通过重建图像技术，三维立体并且可以在可控的角度内更直观地显示病变[4]，可作为常规技术运用于外周血管疾病领域。本研究探讨3D-DSA 导引下POBA 或POBA 联合BMS植入术治疗TRAS的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年10月至2021年10月复旦大学附属中山医院厦门医院收治的经3D-DSA导引下行腔内治疗的17例TRAS患者的临床资料。纳入标准：（1）肾移植后经影像学检查确诊或疑似TRAS的患者；（2）经单纯POBA或POBA联合BMS治疗的TRAS患者；（3）术中均行三维重建造影检查。排除标准：（1）二次干预患者；（2）经评估不能耐受腔内治疗的患者；（3）存在严重凝血功能障碍；（4）对造影剂过敏。根据纳入和排除标准，最终共纳入17例TRAS患者，其中，男性11例，女性6例；年龄15～57岁，平均（41.4±13.0）岁；单纯POBA 6例，POBA+BMS 11例；原发性高血压2例，肾性高血压10例，糖尿病2例，系统性红斑狼疮1例；临床症状：无症状2例，血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平升高11例，顽固性高血压5例，少尿7例。

1.2 影像学检查

影像学检查设备采用DSA采集系统、3D处理工作站和高压注射器。影像采集方法：患者取仰卧位，充分暴露腹股沟，消毒、铺巾，采用改良Seldinger 技术穿刺股动脉，留置5 F 血管鞘，导入4 F 猪尾巴造影导管。造影剂选择等渗的非离子型造影剂碘克沙醇（270 mgI/ml）。常规进行DSA造影检查，使用高压注射器，导管置于髂动脉进行造影检查，流速6 ml/s，总量10 ml，压力300 psi，延迟0.5 s，图像获取速率为7.5 p/s；移植肾动脉三维重建造影剂注射量：髂总动脉（适用于端端吻合患者）的流速为4 ml/s，总量为24 ml；髂外动脉（适用于端侧吻合患者）的流速为6 ml/s，总量为20 ml；三维重建造影的压力为300 psi，图像获取速率为10 p/s，矩阵为512×512，焦距为26×30。用于移植肾动脉三维重建造影得到的DSA图像是经过工作站后处理，并通过球管和增强器的两次270°旋转扫描获得。患者开始屏气后，第1次旋转采集蒙片像时不注射造影剂，旋转速度为54 r/s，共旋转5 s、270°。复位后进行第2次自动旋转，停顿1 s 后注射造影剂并延时摄影。第2次自动旋转时向肾动脉内注射造影剂，获取实时减影图像，并将图像经工作站后处理后得到3D重建图像。显示最佳投照位：经过工作站后处理裁剪出相应的血管三维模型，通过手动调节3D重建模型获得病变最佳投照位和C臂角度参数，从而选择最适宜的造影角度显示病变最狭窄的角度和视野最清晰的路径。3D影像融合技术：在实时图像上覆盖轮廓，在二维图像上实时显示三维容积的轮廓信息，起到术中辅助定位及指示作用，仅需一次造影检查便可提供多方位、便捷的超选路径，避免多次的路图。

1.3 手术指征

术前多普勒超声提示肾动脉峰值血流速度﹥200 cm/s、叶间动脉阻力指数﹤0.5时可初步诊断为TRAS。对于有临床症状（顽固性高血压、少尿、全身浮肿、肾功能下降等）的患者，建议进一步完善计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查后直接进行腔内干预。对于无症状的患者，建议进一步完善CTA检查，对于狭窄率≥70%的患者直接进行腔内干预[5-7]。

1.4 治疗方法

1.4.1 药物治疗

在常规抗排异药物及规范抗高血压药物的基础上，术前患者均接受阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板及他汀类药物治疗。

1.4.2 术中定位

术者依据患者的病变位置决定采取病变同侧或对侧股动脉穿刺，常规肝素化（70 U/kg）。对于端端吻合的患者，将血管鞘翻山至对侧髂内动脉后进行造影检查；对于端侧吻合的患者，进行髂外动脉造影检查。在病变处理前常规进行3D-DSA 造影检查，生成3D影像后，将C臂机调整至病变最佳投照位，使用3D融合技术辅助定位。

1.4.3 球囊扩张

导丝通过病变后交换0.014英寸工作导丝，先进行小直径球囊预扩张（球囊直径通常为3 mm），并根据正常血管直径进行逐级递增型扩张（压力依据各球囊的标准工作压力，通常为6～8 kPa，时间为3 min），球囊最大直径与管腔直径的比例为1:1。

1.4.4 支架植入

对于球囊扩张后狭窄率仍﹥30%或出现限流性夹层（参照冠状动脉夹层标准[8]）的患者，建议进行支架植入术。按照与正常管径1:1的比例，选择合适直径的球扩式裸支架进行植入；按照与正常管径1:1.1～1.2的比例，选择合适直径的自膨式支架进行植入。植入后再次进行3D-DSA造影检查。

1.4.5 术后治疗

术后，除中重度肾功能不全患者外，常规给予双联抗血小板和他汀类药物治疗半年以上，然后维持使用单抗联合他汀类药物。

1.5 观察指标及随访

观察患者的血压（收缩压和舒张压）、Scr水平、估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、一期通畅率及相关并发症发生情况等。采用电话或门诊随访的方式记录患者血压，采用门诊复查的方式记录并观察Scr水平、eGFR。术后1周、1个月、3个月、6个月及后续每年采用门诊随访的方式复查CTA或动脉彩色多普勒超声。

1.6 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析。偏态分布的资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后总体疗效

肾移植后TRAS的中位发生时间为8（3，16）个月，端端吻合患者7例，端侧吻合患者10例，吻合口狭窄患者15例，吻合口远端狭窄患者2例。术中平均造影剂用量为（53.3±8.2）ml。随访时间为1～12个月，平均（7.8±2.8）个月。术后1周、1个月、3个月和6个月，患者的收缩压、舒张压、Scr水平均较术前降低，eGFR均较术前升高，差异均有统计学意义（P﹤0.05）；随着时间的推移，患者的收缩压、舒张压、Scr水平均呈下降趋势，eGFR呈升高趋势（P﹤0.05）（表1）。

表1 不同时间TRAS患者血压、Scr水平、eGFR的比较（n=17，±s）

表1 不同时间TRAS患者血压、Scr水平、eGFR的比较（n=17，±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

eGFR（ml/min）治疗前 157.3±15.0 78.4±15.5 290.1±264.0 42.3±28.8术后1周 126.8±8.2* 71.5±9.0* 201.2±136.5* 50.5±31.6*术后1个月 130.5±9.3* 75.4±11.3* 182.2±161.1* 55.9±27.8*术后3个月 130.4±8.8* 75.9±8.8* 169.0±116.7* 57.4±29.2*术后6个月 125.7±6.7* 72.1±8.0* 129.5±49.9* 56.3±23.5*F值 16.781 3.823 31.617 9.217 P值 0.001 0.050 0.001 0.006时间 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）Scr水平（μmol/L）

2.2 单纯POBA 和POBA+BMS 的对比情况

17例TRAS患者中，11例患者进行POBA+BMS，术后1年一期通畅率为100%；6例行单纯POBA的患者术中行序贯球囊扩张后，经术中造影检查确认残余狭窄率﹤30%，并发生无限流性夹层，未进行一期支架植入术。17例TRAS 患者中，总体1年通畅的患者为14例，单纯POBA和POBA+BMS 患者的一期通畅率分别为21.4%（3/14）和78.6%（11/14），差异有统计学意义（P﹤0.05）。在17例TRAS患者中，3例患者因出现了再次狭窄而进行再次干预，均为首次行单纯POBA 的患者。在这3例进行再次干预的患者中，端端吻合患者2例，临床症状均为少尿和Scr水平升高；端侧吻合患者1例，表现为顽固性高血压、Scr水平升高及少尿。其中1例采取端端吻合技术的患者因吻合口狭窄伴急性血栓形成于溶栓治疗后行单纯POBA，于首次干预后1个月的随访期内尿量较术前增多，肾功能也较术前改善，3个月后因顽固性高血压伴少尿、浮肿再次就诊，术中造影检查显示移植肾动脉、肾实质严重萎缩，提示移植肾失功，考虑与干预时机过晚有关。其余2例患者再次干预时均进行POBA+BMS，再干预时间均在术后的3个月内，随访情况良好。所有患者无造影剂相关的急性肾损伤，无其他重大并发症发生。

2.3 典型病例

29岁女性TRAS 患者，肾移植术后2个月发现TRAS，少尿伴Scr水平轻度升高，术中治疗前后的造影检查图像见图1。

图1 典型TRAS患者影像图

3 讨论

本研究分析了17例TRAS患者的临床及随访资料，结果显示，在随访过程中，患者血压、Scr水平、eGFR 均较术前改善，认为对于早期发现TRAS的患者，若及时进行干预，大部分患者可以获得良好的临床转归。本研究发现，17例TRAS患者中，11例患者进行了一期支架植入术，术后1年一期通畅率达100%；在6例行单纯POBA的患者的术后随访过程中，有3例患者出现了病变处再狭窄及临床症状加重，其中，2例患者支架植入术后取得良好的疗效，1例患者发生移植肾失功，考虑与未能及时行二次干预有关。因此，单纯POBA的短期疗效较差，通畅率低，再干预率高，一期支架植入可取得较好的短期疗效。

目前，关于腔内治疗TRAS的研究大部分为回顾性研究。有研究发现，POBA再狭窄的发生率高于40%，支架植入术后再狭窄的发生率低于10%[9]。一篇荟萃分析纳入了54项关于TRAS 的研究，共1522例患者，发现腔内治疗改善了TRAS 患者移植肾的使用寿命、肾功能及血流动力学参数[7]。在稳定肾功能方面，POBA+BMS 的疗效优于单纯POBA，且再狭窄的发生率较单纯POBA 降低。Chen等[10]的研究收集了82例TRAS 患者的临床资料，在为期3年的随访时间内，单纯POBA再狭窄率为28%（16/58），单纯POBA联合BMS 患者再狭窄率为8%（2/24），差异有统计学意义。Wongpraparut等[11]的研究统计了关于TRAS患者接受腔内治疗的10年随访结果，结果显示，与单纯POBA相比，接受单纯POBA联合BMS 的患者的移植肾的1年存活率更高，但两种治疗方式的疗效比较，差异无统计学意义。1项关于TRAS的长期随访研究中，24例患者行单纯POBA治疗，17例患者行支架植入术，并匹配了41例肾移植后未出现TRAS 的患者进行了对比，发现10年移植肾的存活率和10年患者的生存率比较，差异无统计学意义，故早期干预可改善TRAS患者的预后，大部分患者避免了再次血液透析[12]。本研究的早期随访结论与上述研究结论相类似，早期植入支架对移植肾功能的改善相比单纯POBA的获益更大，但目前尚缺乏高级别的循证医学证据，尚需进一步佐证。

吻合口狭窄的病因目前尚不明确[13-14]，吻合口处发生病变的主要原因可能是外源血管损伤和内膜增生。对于吻合方式对吻合口狭窄的影响，有研究显示髂内动脉移植是活体供肾移植后发生TRAS的独立危险因素[15]。1篇研究对比了端端吻合技术与端侧吻合技术的效果，提出两种技术在短期和长期随访中显示出相似的结果[16]。本研究进行再次干预的患者中，2例患者采取端端吻合技术，1例患者采取端侧吻合技术，故关于端端吻合技术与端侧吻合技术的效果目前尚无统一的结论。对于吻合口处的病变，结合目前的循证医学证据，本研究认为，对于有TRAS 相关临床症状及吻合口病变且符合手术指征的患者，建议一期行支架植入术，更有益于改善患者预后。

3D-DSA 技术的优点是可以更加清晰地显示病变，为临床医师提供更加精确的入路角度，解决了因寻找不到合适的投照角度而影响手术疗效的问题，支架植入和定位更加准确，但其缺点是造影剂用量较多，是常规造影剂用量的3～4倍，许多临床医师对于其用于移植肾动脉，尤其是用于肾功能不全的患者有所顾虑。本研究中所有患者的造影剂用量均得到了严格控制，常规用量为50 ml左右，在术前、术后充分水化的前提下，所有患者围手术期未出现造影剂相关的并发症。相较于一些复杂的病变，3D-DSA 重建技术的优势更大，仅需一次造影检查即可明确定位，相比于因寻找合适角度而反复进行2D造影检查或路图，所使用的造影剂含量更少且可控。目前，关于3D-DSA 重建技术在外周血管领域中的应用报道较少，其规范运用需要进一步推广。

本研究基本反映了3D-DSA 导引下腔内治疗TRAS后早期随访的真实世界数据，但仍有许多不足之处：（1）虽然本研究为回顾性研究，但样本量较少，这与TRAS 本身的发生率有关，故无法获取大样本数据。（2）随访时间较短，病例最长随访时间为1年，时间轴短，大部分患者仍在随访中，期待后续的随访报告。（3）数据较少，无法进行组与组之间的统计学分析。

综上所述，对于复杂TRAS病变，POBA联合BMS 的短期疗效优于单纯POBA，另外，3D-DSA 技术不仅定位准确，病变检出率高，还节约造影剂及射线剂量。