艾司氯胺酮用于儿童鼾症手术麻醉苏醒质量和镇痛效果影响

吴建新

(福建省平潭综合实验区医院麻醉科,福建 平潭 350400)

近年来儿童鼾症治疗群体不断增多,通过手术切除患儿扁桃体或(和)腺样体以解除上呼吸道堵塞,解决通气不良,打鼾和异常呼吸运动。随着低温等离子消融术应用,具有手术时间短,创伤小,恢复快,手术并发症少等[1]。这种微创手术被越来越多家长接受,但麻醉的风险和压力并未减少。全身麻醉做为儿童鼾症手术首选麻醉方式,由于儿童对手术应激、疼痛耐受、麻醉苏醒等反应比较强烈,容易引起术后躁动,创面出血,缺氧窒息,心理障碍等问题。合理有效地选择应用麻醉药物,加强围术期管理,可以保障手术安全,利于患儿的快速康复。本研究通过艾司氯胺酮应用于儿童鼾症手术全身麻醉效果观察,在减少苏醒期躁动和增强镇痛效果方面有积极影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2021年1月到2022年6月儿童鼾症手术60例,采用随机数表法分为观察组和对照组各30例。两组患儿按美国麻醉医师协会(ASA)分级均为Ⅰ～Ⅱ级,观察组年龄2～12岁,平均年龄7.14±2.11岁,体重12～45kg,平均体重24.17±1.85kg,对照组年龄3～11岁,平均年龄7.28±1.85岁,体重15～42kg,平均体重23.24±5.34kg。两组患儿ASA分级、年龄、体重等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①符合鼾症手术指征患儿;②患儿家属签署知情同意书;③无早产情况和系统性疾病;④近4周无呼吸道感染史;⑤无药物过敏史。

1.2.2 排除标准

①有呼吸道感染性疾病或哮喘史;②有智力缺陷或患有精神疾病;③严重睡眠暂停低通气综合征患儿;④对本研究药物存在过敏可疑;⑤年龄<2岁。

1.3 方法

两组患儿常规术前禁食禁饮,入手术室前在病房开放静脉通路,静脉滴注5%葡萄糖注射液。年幼无法配合儿童在家长陪护下,在预麻间用丙泊酚1.5～2mg/kg静脉注射,安静后即刻转入手术间。入室后给予面罩给氧,应用GE多功能监护仪行心电图、血氧饱和度(SpO2)和血压监测。麻醉诱导:枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171),0.25～0.3μg/kg,1%丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(北京费森尤斯卡比医药有限公司,国药准字HJ201500655),1～2.5mg/kg,苯磺顺阿曲库铵注射液(南京健友生化制药股份有限公司,国药准字H20203700),0.15～0.2mg/kg,分别静脉推注。经口插入气管内导管,连接麻醉机行机械控制通气。麻醉维持:吸入以1.5～2%七氟烷(上海恒瑞医药有限,国药准字H20070172)维持麻醉,静脉维持丙泊酚注射4～12mg/(kg·h)和注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业,国药准字H20030190),0.2～0.5g/(kg·h)微量注射泵推注。同时静脉注射阿托品,0.01～0.02mg/kg,地塞米松,0.1～0.2mg/kg。观察组在手术者进行消毒铺巾时,经静脉单次注射盐酸艾司氯胺酮注射液(江苏恒瑞医药有限公司,国药准字H20193336),0.5mg/kg,对照组保持原方案用药,无辅助盐酸艾司氯胺酮注射。两组患儿均密切进行麻醉管理,根据麻醉深度调整维持用药。在手术前20分钟停止吸入七氟烷,待手术结束后停止静脉维持全麻用药。两组患儿均在手术后自主呼吸恢复,肌张力正常,意识清楚情况下拔除气管导管,观察半小时后回病房。

1.4 观察指标

记录两组患儿手术麻醉期间生命征包括心率、平均血压和SpO2,观察两组患儿术后苏醒质量包括清醒时间、苏醒程度和苏醒期躁动度。其中苏醒程度用全麻术后Steward评分,包括清醒程度,呼吸道通畅程度,肢体活动度三项内容,每项根据不同标准评分0～2分,通常总分达6分为苏醒程度优,4分、5分苏醒程度良好,3分及以下为苏醒差,优良率=(优+良)例数/总例数×100%。苏醒期躁动按RiRer镇静和躁动评分(SAS)分为7级:不能唤醒为1级;非常镇静为2级;镇静为3级;安静合作为4级;躁动为5级;非常躁动为6级;危险躁动为7级,躁动发生率=躁动发生例数/总例数×100%。收集分析术后两组患儿不同时点疼痛VAS评分,T1为苏醒后30分钟,T2为苏醒后1小时,T3为术后24小时,其中小儿用FLACC疼痛评分量表(修订版),大龄儿童用视觉模拟评分(VAS)。

1.5 统计分析

使用SPSS 25.0版统计学软件进行数据处理和统计分析。正态分布计量资料中符合的数据表示,采用t检验进行组间比较;计数资料以例(n)和百分比(%)列出,采用卡方检验进行组间比较。P<0.05表示组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿生命征及手术时长比较

本研究纳入的60例年龄在2～12岁鼾症手术患儿,其中观察组30例在全麻诱导后单次静注艾司氯胺酮0.5mg/kg,对照组30例维持原方案用药。分别观察两组手术全麻过程的生命征情况包括心率、血压和SpO2,记录两组手术时长,两组数据比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患儿生命征及手术时长比较

2.2 两组患儿术后苏醒质量比较

观察比较两组患儿手术后苏醒质量,包括苏醒时间即手术结束到患儿苏醒睁眼时间,苏醒程度优良率和苏醒期躁动率,其中观察组跟对照组苏醒时间进行比较,差异无统计学意义(P>0.05),观察组苏醒程度优良率高,对照组苏醒躁动发生率高,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2

表2 两组患儿术后苏醒质量比较

2.3 两组患儿不同时点疼痛情况比较

观察两组苏醒30分钟(T1)和1小时(T2)疼痛VAS评分情况,随访跟踪术后24小时后(T3)疼痛VAS评分情况,观察组不同时点疼痛VAS评分均低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患儿不同时点疼痛情况比较

3 结论与分析

儿童鼾症手术是在口咽腔进行,围术期麻醉管理要求较高,包括气道和术后镇痛管理等[2]。多数儿童对手术有焦虑感,害怕与父母分离,以及对陌生环境恐惧感,所以进入手术间时需安抚或直接镇静。特别是口咽部手术刺激容易引起局部组织水肿,出血,口腔分必物增多,增加气道管理难度,尤其是口咽腔内交感神经丰富痛觉敏感,手术刺激容易引起心率增快血压骤升,苏醒后咽部疼痛剧烈,患儿容易躁动不安。儿童鼾症手术麻醉除了加强麻醉期间气道管理,同时要合理运用麻醉镇痛镇静药物,确保手术安全开展,保持完善的镇痛效果,减少麻醉苏醒期的不良反应,减轻手术后疼痛。本研究在儿童鼾症手术全麻诱导后单次静脉注射艾司氯胺酮,能有效改善苏醒质量,提供良好的术后镇痛作用。

艾司氯胺酮是氯胺酮的异构体,拮抗N 甲基 D 天冬氨酸受体(NMDAR)起镇痛和麻醉效力,静注艾司氯胺酮1～2min后起效,该药t1/2为23 min,消除t1/2为125～180min[3]。氯胺酮做为临床上常用的静脉麻醉药,具有深度镇静镇痛,对呼吸循环功能抑制轻微的特点被广泛使用,但由于氯胺酮分离麻醉的特性,精神相关的副作用明显而限制了使用。艾司氯胺酮作为新型麻醉镇痛药,保留较强的镇静镇痛同时起效更快、药效更强、精神副作用更小。临床中作为静脉麻醉药可以单独或联合其它静脉麻醉药物使用,本研究中利用艾司氯胺酮在全麻中单次辅助静注用药观察其疗效。艾司氯胺酮通过刺激交感神经中枢间接刺激心血管系统,反射性引起心率加快和血压升高[4],但小剂量使用对循环影响轻微。在本研究全麻中使用了阿片类药物舒芬太尼和瑞芬太尼,与艾司氯胺酮比较容易呼吸循环抑制或遗忘呼吸,恶心呕吐,尿潴留,便秘等[5],有关研究表明小剂量艾司氯胺酮与阿片类药物联合使用可以增强镇痛效果,可以减少了阿片类药物的用量,同时减轻了阿片类药物的副作用。

本研究结果表明,儿童鼾症手术全麻术中应用艾司氯胺酮能有效改善术后苏醒质量,减少苏醒躁动率。苏醒期躁动影响全麻恢复期的苏醒质量,苏醒期躁动是在全麻苏醒期出现无目的的乱动,无法安抚的哭闹,与周围人无法交流,对指令反应差等精神状态。儿童在全麻苏醒期间容易产生躁动,有资料显示通常耳鼻喉科手术后躁动的发生率为55%[6]。苏醒期躁动的原因可能与药物的影响,儿童的身体心理发育未成熟,疼痛不适或其它不良刺激的影响等有关。有关研究报道,在小儿七氟烷麻醉中患儿术后苏醒期躁动发生率相对较高[7],本研究对照组术后躁动发生率高与七氟烷使用是否密切相关有待进一步研究。苏醒期躁动会引起喉痉挛,无法氧疗,坠床,肢体受伤,攻击行为等,这不但会影响手术效果,也对患儿、家长及医护人员造成很大负担,有些家长会认为这是麻醉处理不当所致,还担心造成永久性后遗症,引发医患紧张度,所以改善苏醒质量成了儿童鼾症手术全麻的关键。本研究中观察组单次静脉推注了艾司氯胺酮,术后患儿苏醒平稳迅速而且安静配合,苏醒优良率达到93.3%,30例中仅有2例出现躁动,说明观察组应用艾司氯胺酮改善了麻醉苏醒质量,从一定程度上增强了镇痛镇静效果,能够有效弱化苏醒期不良应激反应,降低苏醒躁动发生率。

本研究发现观察组使用艾司氯胺酮能有效缓解术后疼痛,通过术后不同时点疼痛VAS评分对观察组与对照组进行比较有统计学差异(P<0.05),观察组术后镇痛时间长且效果好。儿童鼾症由于手术创面大,疼痛剧烈,儿童的神经系统发育不完善,大脑的控制能力差,对疼痛的反应强烈。术后疼痛会增加患儿痛苦,不利于围术期的快速康复,也有学者认为疼痛是引发苏醒期躁动的一个重要影响因素[8],保持良好的镇痛既改善苏醒质量,又能达到术后预期的镇痛效果。术中使用亚剂量的艾司氯胺酮可以改善术后疼痛,减小痛觉敏化发生率。观察组在手术刺激前辅助艾司氯胺酮单次静注,从一定程度上起到了超前镇痛的作用,这样就有效减少了外周和中枢痛觉敏化,对苏醒期乃至术后疼痛产生积极的影响。本研究从观察组苏醒期到术后24小时随访观察疼痛情况,发现艾司氯胺酮可明显提高术后镇痛效果,随访发现这30例患儿术后未使用其它镇痛类药物,而且能较长时间减轻术后疼痛,较对照组有明显优势。

两组儿童鼾症手术全麻过程生命征基本平稳,术中血压,心率,脉搏血氧饱和度比较无统计学差异(P>0.05)。通常全身麻醉诱导用药后循环相对处于抑制状态,容易出现血压下降和心率减慢,如果降低麻醉深度在手术刺激下会加剧循环波动。观察组在麻醉诱导到手术开始期间单次使用艾司氯胺酮,它的血管活性作用一定程度上可以增强循环稳定性,由于从诱导后到手术开始时间较短,而且儿童循环代偿能力较强,实际产生影响并不大。

综上所述,艾司氯胺酮应用于儿童鼾症手术全麻,可以提高麻醉苏醒质量,减少苏醒期躁动,同时能改善术后镇痛效果,利于患儿术后快速康复。