不同血清抗苗勒管激素水平对多囊卵巢综合征患者助孕结局的影响

叶雅萍, 范岩峰, 丁 露, 王龙梅, 李 萍

（1.厦门大学附属妇女儿童医院 厦门市妇幼保健院生殖医学科，福建 厦门 361000；2.福建省厦门市生殖与遗传重点实验室，福建 厦门 361000；3.厦门大学附属妇女儿童医院 厦门市妇幼保健院营养门诊，福建 厦门 361000）

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育龄女性常见的生殖内分泌代谢性疾病，是女性不孕症的常见原因之一，PCOS 不孕患者在进行体外受精-胚胎移植（in vitrofertilizationembryo transfer，IVF-ET）助孕时易发生卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS），OHSS 是PCOS 患者IVF-ET 助孕常见的并发症之一。控制OHSS 的发生最重要的是提前预测并积极预防，在临床中常用血清抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）水平预测卵巢反应性，根据 AMH 水平调整促性腺激素（gonadotropin，Gn）使用剂量，使目标获卵数控制在一定的范围内，尽量行新鲜胚胎移植并减少OHSS 的发生，使患者利益最大化。PCOS 不孕患者血清AMH 水平与卵巢反应性及临床妊娠率的关系［1-4］目前尚不明确，关于PCOS患者不同AMH水平与IVF-ET 助孕结局的关系，不同年龄段不同AMH 水平对妊娠结局的影响报道甚少。鉴于此，本研究收集了1 837 例患者，分析探讨PCOS 不孕患者不同AMH 水平与IVF-ET 助孕结局的关系，阐明血清AMH 水平≥7 μg·L－1时对PCOS 患者助孕结局的影响，旨在为改善高血清AMH 水平PCOS 患者助孕结局提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组本研究为临床病例资料的描述性研究。收集2020 年1 月—2021 年12 月在厦门大学附属妇女儿童医院生殖医学科接受IVF-ET助孕的患者1 837 例。根据患者是否被诊断为PCOS 分 为PCOS 组（n=910）和 非PCOS 组（n=927）。PCOS 组中有437 例患者行新鲜单优质囊胚移植，根据其AMH 水平分为AMH<7 μg·L－1组（n=185）和AMH≥7 μg·L－1组（n=252）。根据PCOS 组患者年龄分为20～24 岁组（n=15）、25～29 岁组（n=168）、30～34 岁组（n=220）和35～39 岁 组（n=34）。PCOS 的诊断依据：采用2003 年 鹿 特 丹 标 准［5］。体 质 量 指 数（body mass index，BMI）按 照 中 国 成 人 标 准 进 行 分 类［6］，BMI<18.5 kg·m－2为体质量过低，18.5 kg·m－2≤BMI<24.0 kg·m－2为 体 质 量 正 常，24 kg·m－2≤BMI<28.0 kg·m－2为超重，BMI≥28.0 kg·m－2为肥胖，将其中体质量正常和超重者列为研究对象。

1.2 入组标准及排除标准入组标准：①年龄21～39 岁；②BMI 18.50～27.99 kg·m－2；③不孕年限≥1 年；④使用促性腺激素释放激素激动剂长效降调方案；⑤受精方式为IVF。排除标准：①BMI<18.50 kg·m－2或 ≥28.00 kg·m－2；②子宫异常（单角子宫、纵隔子宫和瘢痕子宫）或宫腔黏连术后；③3 个月内口服激素类药物；④使用拮抗剂、自然周期、黄体期促排和高孕激素下促排等方案；⑤受精方式为卵胞浆内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）；⑥患有垂体性闭经、卵巢早衰、原发性卵巢功能不全、先天性肾上腺增生、皮质醇增多症、高泌乳素血症、高脂血症、甲状腺功能及肝肾功能异常、糖尿病、高血压病、精神疾病、恶性肿瘤和分泌激素的肿瘤等疾病。

1.3 血清采样所有研究对象经肘静脉采集静脉血5 mL，常规静置、离心、取血清样本。所有样本 当 日 完 成AMH 和 雌 二 醇（estradiol，E2）的检测。

1.4 血清AMH 水平检测血清AMH 的采样在月经周期内的任一时间。使用全自动化学发光免疫分析仪（广州康润生物科技有限公司）及其配套试剂（线性范围为0.07～18.00 μg·L－1），采用化学发光免疫分析法检测。

1.5 HCG 日血清E2 值检测在IVF 促排过程，皮下注射重组人绒毛膜促性激素（humam chorionic gonadotropin，HCG）当日检测血清E2值，使用贝克曼库尔特免疫分析系统（美国贝克曼库尔特有限公司，型号：UniCel Dxi 800）及其配套试剂，E2 线性范围为15～5 200 ng·L－1，当超过5 200 ng·L－1时，按倍数稀释后，采用化学发光法检测。

1.6 超促排卵及实验室指标所有患者接受促性腺激素释放激素激动剂长效降调方案进行降调和控制性超促排卵。根据卵泡生长情况及血清激素水平调整Gn 用量。记录全部使用的Gn 剂量。当有至少1 枚卵泡直径≥18 mm 时，皮下注射重组HCG 250 μg （商品名：艾泽，德国默克雪兰诺公司），当日检测血清E2 水平，注射后34.0～36.5 h 在超声引导下经阴道负压穿刺卵泡取卵，记录获卵数。

1.7 囊胚培养及移植获卵后行IVF 授精。在授精后（68±1）h 分别观察D3 胚胎形态，根据卵裂球数目、均匀程度、碎片占比、多核和空泡等其他特殊形态综合评级，将卵裂胚胎分为Ⅰ～Ⅳ级［7-8］。挑选2 个卵裂期胚胎（1 枚Ⅱ级胚胎和1 枚Ⅲ级胚胎）进行冷冻，剩余胚胎转移至囊胚培养液中继续培养。D5 和D6 分别观察囊胚形成情况。囊胚评分参考Gardner 评分系统［9］。根据囊腔的扩张程度对囊胚进行分期，共分为1～6 期。将内细胞团与外滋养层的评分为AA、BA、AB 和BB 的囊胚定义为优质囊胚。选择1 枚优质囊胚进行移植。

1.8 移植后黄体支持移植后给予常规黄体支持方案，即取卵日开始口服地屈孕酮20 mg （美国雅培公司），每日2 次，用至妊娠10 周停用；移植日加用阴道塞黄体酮阴道缓释凝胶90 mg （商品名：雪诺酮，德国默克雪兰诺公司），每日1 次，用至移植后14 d 停用。

1.9 相关妊娠结局的评判临床妊娠：移植后28～30 d 行阴道B 超检查，可见妊娠囊。临床妊娠率＝临床妊娠周期数/移植囊胚周期数×100%。

1.10 预防OHSS 取消移植标准①获卵数≥15 枚；②HCG 日E2 值≥4 500 ng·L－1；③获 卵 数<15 枚且HCG 日E2 值<4 500 ng·L－1，伴有明显腹水、且有明显腹胀等OHSS 的典型临床表现或红细胞压积>45%。

1.11 评价指标年龄、血清AMH 水平、Gn 用量、HCG 日E2 值、获卵数、预防OHSS 取消移植率和临床妊娠率。

1.12 统计学分析采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析。各组患者血清AMH 水平、年龄分布、Gn 用量、HCG 日E2 值、获卵数、不同年龄段妊娠组与非妊娠组的血清AMH 水平均为偏态分布的计量资料，采用中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验；预防OHSS 取消移植率和临床妊娠率以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；血清AMH 水平与各指标之间的相关性分析采用Spearman 相关分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PCOS 组与非PCOS 组患者年龄、血清AMH水平、Gn 用量、HCG 日E2 值、获卵数、预防OHSS取消移植率和临床妊娠率PCOS 组患者血清AMH 水平、HCG 日E2 值、获卵数和预防OHSS取消移植率高于非PCOS 组（P<0.01），Gn 用量和临床妊娠率低于非PCOS 组（P<0.05）；2 组患者年龄分布比较差异无统计学意义（P=0.223）。见表1。

表1 PCOS 组和非PCOS 组患者年龄分布、血清AMH 水平、Gn 用量、HCG 日E2 值、获卵数、预防OHSS 取消移植率和临床妊娠率Tab.1 Distrbution of age, serum AMH levels, dosages of Gn, E2 values on HCG day, number of retrieved oocytes,cancellation transfer rates for preventing OHSS, and clinical pregnancy rates of patients in PCOS group and non-PCOS group

2.2 PCOS 组患者血清AMH 水平与Gn 用量、HCG 日E2 值和获卵数的相关性PCOS 组患者血清AMH 水平与HCG 日E2 值和获卵数呈正相关关系 （r=0.502，P=0.001；r=0.233，P=0.001），与Gn 用量呈负相关关系（r=－0.400，P=0.001）。

2.3 PCOS 组不同血清AMH 水平患者Gn 用量、HCG 日E2 值、获卵数、预防OHSS 取消移植率和临床妊娠率与血清AMH<7 μg·L－1组比较，血清AMH≥7 μg·L－1组 患 者HCG 日E2 值、获卵数和预防OHSS 取消移植率增加（P<0.05），Gn 用量和临床妊娠率降低（P<0.05）。见表2。

表2 PCOS 组不同血清AMH 水平患者Gn 用量、HCG 日E2 值、获卵数、预防OHSS 取消移植率和临床妊娠率Tab.2 Gn dosages, E2 values on HCG day, number of retrieved oocytes, cancellation transfer rates for preventing OHSS, and clinical pregnancy rates of patients with different serum AMH levels in PCOS group

2.4 PCOS 患者中不同年龄段妊娠组和非妊娠组患者血清AMH 水平PCOS 患者中妊娠组患者血清AMH 水平低于非妊娠组（P<0.05）。按年龄段分组，25～29 岁和30～34 岁组患者占比为88.8%，2 个年龄段妊娠组患者血清AMH 水平低于非妊娠组（P<0.05）；20～24 岁和35～39 岁患者占比为11.2%，其妊娠组与非妊娠组患者血清AMH 水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 PCOS 组中不同年龄段妊娠组与非妊娠组患者血清AMH 水平Tab.3 Serum levels of AMH of patients with different ages in pregnant group and non-pregnant group in PCOS group[ρB/（μg·L－1）]

3 讨 论

血清AMH 水平在PCOS 不孕患者IVF-ET 助孕中的主要应用包括评估卵巢储备功能、协助诊断PCOS、调整Gn 用量、预测卵巢反应性及获卵数等［10-11］。AMH 仅在性腺由颗粒细胞产生，主要由窦前卵泡和直径≤4 mm 的小窦卵泡颗粒细胞分泌［12］。血清AMH 水平与年龄分布呈负相关关系，每年下降6%［13］，受其他激素影响较小，在月经周期之间基本稳定［14］。当卵巢功能受各种因素影响发 生 改 变 时，AMH 变 化 较 早［15］。AMH 被 认 为 是目前评估卵巢储备最早期最准确的血清标志物［16］。

PCOS 是女性无排卵性不孕的主要原因之一，主要表现为闭经、稀发排卵或不排卵、不孕、多毛、雄激素水平升高和卵巢多囊样改变等。本研究PCOS 组和非PCOS 组患者均使用激动剂长方案，有研究者回顾性分析4 889 例取卵周期，提出在IVF 长方案周期中当获卵数为7～12 枚时，可行新鲜胚胎移植并获得较为满意的临床妊娠结局［17］，当获卵数≥13 枚时，为预防OHSS 发生行全胚冷冻取消新鲜胚胎移植率达64.9%。本研究结果显示：PCOS 组患者获卵数和预防OHSS 取消移植率明显高于非PCOS 组，当PCOS 患者血清AMH 水平≥7 μg·L－1时其获卵数和预防OHSS 取消移植率较血清AMH 水平<7 μg·L－1组明显增加。在正常机体中血清AMH 分泌较低，而PCOS 患者小窦状及窦前卵泡聚集，且单个卵泡及单个颗粒细胞分泌AMH 增 多［18］。PCOS 患 者 在 控 制 性 超 促 排 过 程 中往往卵泡对促性腺激素的阈值接近，使用外源性的Gn 后卵泡发育多，且难以控制。PCOS 患者体内AMH 水平升高和卵泡发育受影响是下丘脑-垂体-卵巢轴中多种激素调节紊乱及相互作用形成的不良循环［19-20］。

血清AMH 水平预测卵巢反应性优于其他性激素［21］，血清AMH 水平与获卵数具有明显的相关性［22］，其测量方法简单、客观可靠，有研究者［23-24］提出血清AMH 水平与获卵数和临床妊娠率的相关性，但未提及不同血清AMH 水平与助孕结局的关系。考虑到临床妊娠率与授精方式和男方精子质量存在一定的关系，本研究仅选择授精方式为IVF-ET 的患者作为研究对象，以排除男方因素的干扰。在IVF 助孕中囊胚是卵裂胚继续培养2～3 d形成的，移植不同类型的胚胎及不同数量的胚胎进行临床妊娠率比较不具有可比性，因此本研究在对不同组别的临床妊娠率进行分析时，只纳入移植1 枚单优质囊胚的周期。本研究根据血清AMH 水平 将PCOS 患 者 分 为2 组，AMH≥7 μg·L－1组 较AMH<7 μg·L－1组HCG 日E2 值、获 卵 数 和 预 防OHSS 取消移植率增加，Gn 用量和临床妊娠率降低。PCOS 患者中高血清AMH 水平者HCG 日E2 值较高且妊娠率降低，其机制可能是高水平的雌激素干扰胞饮突发育［25］和种植窗提前开放，从而影响胚胎与子宫内膜同步化，改变子宫内膜容受性［26］，降低临床妊娠率。高血清AMH 水平患者获卵数和预防OHSS 取消移植率增加，患者失去新鲜胚胎移植机会，延长了助孕达到妊娠的时间且加重患者经济负担。对不同年龄段妊娠组与非妊娠组进行AMH 水平分析，结果显示：25～29 岁组和30～34 岁妊娠组患者血清AMH 水平均较非妊娠组低，表明PCOS 患者过高的血清AMH 水平对IVF-ET助孕结局起负面影响。

综上所述，血清AMH 水平是多数生殖中心常规检查项目之一，其应用价值越来越受到认可。临床上常以AMH 水平为主要依据来选择促排方案及调整促排药物的使用剂量，尽量避免卵巢过度刺激综合征的发生，是优化促排策略的理想指标。血清AMH 水平可作为调整Gn 药物使用剂量、预估获卵数和预测妊娠结局的参考指标。在IVF-ET 助孕中对PCOS 不孕患者进行血清AMH 水平检测具有一定指导意义和临床应用价值。PCOS 不孕患者血清不同AMH 水平与助孕结局相关。对高水平PCOS 患者应预处理以降低AMH 水平后再行IVF-ET 助孕，以改善助孕结局。