发育性语言障碍共病注意缺陷多动障碍患儿血清维生素D 水平检测及其意义

张延赤, 张晓敏, 王艳波, 袁久彤, 张晓威, 吴秀丽, 马英伟, 田玉玲, 王利武, 孙利伟

（1.吉林省长春市儿童医院心理科，吉林 长春 130061；2.吉林省长春市儿童医院检验科，吉林 长春 130061；3.吉林省长春市儿童医院康复科，吉林 长春 130061；4.吉林省长春市儿童医院科研室，吉林 长春 130061）

语言障碍属交流障碍范畴，包括表达性语言障碍、语言接受和表达障碍，病因复杂，发病机制不清。发育性语言障碍（developmental language disorder，DLD）是一种出现在儿童早期并常持续到成年的神经发育疾病［1］，是最常见的发育障碍性疾病，发病率为7%～11%，为高度异质性疾病［2］。专家建议［3］在DLD 诊断和治疗过程中将其作为复杂的神经心理学综合征，要对DLD 患儿进行神经心理学评估。DLD 的临床表现常与注意缺陷多动障 碍 （attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）等其他发育障碍性疾病共病。ADHD 病因和发病机制尚未完全清楚，国内外大量研究［4-6］显示：ADHD 患儿维生素D（vitamin D，VD）水平较正常儿童低。目前，VD 在神经系统发育中的作用受到广泛关注。研究［7-9］显示：VD 对儿童神经系统发育有重要意义。VD 水平可能与神经发育障碍性疾病的发生发展有密切关联。DLD 共病ADHD 患儿血清VD 水平目前尚未见相关报道。本研究对90 例DLD 共病ADHD 患儿血清VD 水平进行检测并进行相关性分析，探讨DLD 共病ADHD患儿血清中VD 水平及其与语言发育商（developmental quotient，DQ）和Conners 父 母 症状问卷（Parent Symptom Questionnaire，PSQ）测评分值的相关性，阐明VD 水平在DLD 共病ADHD 中的作用，为寻求其病因提供科学依据及治疗开辟新的途径。

1 资料与方法

1.1 研究对象观察组：2021 年5 月—2022 年3 月吉林省长春市儿童医院心理科就诊的临床诊断为DLD 共病ADHD 患儿90 例。对照组：同期在本院健康体检中心体检的身心健康儿童50 名，与观察组性别和年龄相匹配。所有研究对象均进行《格里菲斯精神发育评估量表》（Griffiths Mental Development Scales，GMDS）、PSQ 调查和VD 水平检测，观察组患儿另需进行《斯诺佩评定量表》Ⅳ（Swanson，Nolan and Pelham Rating Scales-Ⅳ，SNAP-4）测评。建立门诊档案；征得家长或监护人知情同意，签署知情同意书；本项目经医院伦理委员会审批，伦理批号：2021 伦理会审第（04）号。

1.2 临床诊断DLD 和ADHD 诊断参照《美国精神障碍诊断及统计手册》第5 版（Diagnostic and Statistical Manual of Mentaldisorders，Fifth Edition，DSM-5）相关章节［10］。DLD 诊断标准包括语言能力大幅度、可量化地低于同龄人，在社交过程中出现功能缺损，同时排除听力障碍、智力障碍或全面发育迟缓［11］。语言能力量化工具采用GMDS 听力语言分量表，评估儿童接收和表达语言的能力。分量表共分4 部分，每部分分别有35、21、18 和20 项。根据公式计算测试者智力发育年龄（developmental age，DA）和 语 言 分 量 表DQ。DQ=DA/CA （生理年龄）。DQ≥100 为发育正常，标准差（standard deviation，SD）为16，测试者DQ 小于100－1×SD 为语言能力低于同龄人。

ADHD 临床诊断，采用SNAP-4 家长及教师问卷［12］和 Conners 父 母 问 卷［12］进 行 筛 查。（1）SNAP-4 量表由儿童的父母填写，主要用于ADHD 分型。包括3 部分：①注意力缺陷9 个条目（条目 1～9）；②多动/冲动9 个条目（条目 10～18）；③对立违抗性障碍8 个条目（条目 19～26）。每个条目均分 0～3 共4 个等级：0 为完全没有，1为偶尔有，2为经常有，3为总是有。根据SNAP-4将ADHD 分为3 型：注意力缺陷为主型ADHD（predominantly inattentive ADHD，ADHD-I），在注意缺陷症状9 条症状中有6 条及以上得分≥2 分；多 动/冲 动 为 主 型 ADHD （predominantly hyperactive/impulsive ADHD，ADHD-HI），符 合多动/冲动9 个条目中有6 条及以上得分≥2 分；混合型ADHD（combined ADHD，ADHD-C），同时符合注意障碍和多动/冲动诊断标准。相关表现存在于2个或更多的场合并且持续≥6个月。（2）PSQ评估儿童行为问题：由熟悉儿童情况的陪护人，如父母根据儿童日常表现填写。包括学习问题（10、25、31 和37），心身问题（32、41、43、44 和48），焦 虑（12、16、24 和47），多动-冲动（4、5、11 和13），品行问题（2、8、14、19～23、27、33、34 和39），多动指数（4、7、11、13、14、25、31、33、37 和38）6 种因子，48 个条目；计分方法0 分无，1 分 稍 有，2 分 相 当 多，3 分 很 多。PSQ 结 果6 种 项因子得分均大于2 分可诊断存在相关问题。DLD 共病ADHD 同时符合DLD 和ADHD 诊断。

1.3 纳入标准和排除标准观察组纳入标准：①以语言障碍在本院心理门诊首次就诊，在门诊建有病例；②在门诊进行VD 水平检测；③GMDS 测评，DQ 值<100－1×SD；④PSQ 测评相关问题得分>2 分。对照组纳入标准：①在本院健康门诊健康体检并且建立健康档案的儿童；②门诊体检GMDS 测评，DQ 值≥100；③PSQ 测评相关问题得分≤2 分。排除标准：所有研究对象近2 周补充VD 制剂；有听力障碍、智力障碍或全面发育迟缓；有代谢性疾病；病历资料不完整；不能签署知情同意书。

1.4 VD 水平检测采用液相色谱质谱法进行检测。主要仪器：岛津三重四极杆液相色谱质谱联用仪为日本岛津公司生产，型号：LCMS-8050 CL。主要试剂、标准品及内标：甲醛、甲酸、乙腈和无水乙醇均为HPLC 级，美国Fisher 公司产品。按试剂说明书配置试剂储存液和使用液。标准品VD2和VD3 内标，纯度分别≥96%和98%，江苏豪思生物产品。用甲醇溶液稀释VD2 和VD3 标准品，制备10 和100 mg·L－1的母液，再倍比稀释成2.5～200.0 μg·L－1共7 种 浓 度 的 使 用 液；用1 mL 甲醇溶液将内标VD2 氘代同位素（VD2-d3）和VD3氘代同位素（VD3-d6）制备成浓度为20 和10 mg·L－1的母液。再用甲醇稀释母液成浓度均为2 mg·L－1一 级 内 标 品，分 装 每 管 50 μL，－80 ℃保存备用。标本采集及处理：所有研究对象采血前 3 d 正常饮食、正常活动，采集静脉血 2 mL 放置于真空黄色血清采血管中，采血后30 min 内以1 200 r·min－1离心10 min，检查有无溶血、黄疸或乳糜的标本，并将不合格标本剔除；分离所得血清在2 h 内送检。色谱条件：色谱柱为C18型，2.7 μm；流动相A 含0.1%甲醛的水相；流动相B 含95%乙腈和0.1%甲酸的有机相。自动进样器进样量为5 μL，柱 箱 温 度 为50 ℃，线 性 洗 脱 流 速 为0.8 mL·min－1。质谱条件：离子喷射电压4 500 V，温度500 ℃，源内气体压力50 psi；气帘气体压力30 psi。实验前样本处理：取待测血清样本100 μL加入0.2 mol·L－1硫酸锌100 μL、内标品20 μL 和纯甲醇溶液600 μL，震荡、混匀和离心，取500 μL 上清液进行萃取和洗脱，收集洗脱液待测。标准品与临床标本同时处理。VD 水平检测：取20 μL 洗脱液上机检测，采用正离子检测模式，扫描方式为多重反应监测。

1.5 资料收集在本院心理科、康复科和健康体检中心收集观察组患儿及对照组儿童性别和年龄等人口学资料；GMDS 测评结果，计算DQ 值；收集并记录PSQ 得分；在本院检验科进行VD 水平检测。

1.6 统计学分析采用SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析。2 组研究对象性别构成比比较采用χ2检验；2 组研究对象年龄及血清中VD 和VD3 水平符合正态分布，以±s表示，2 组间样本均数比较采用两独立样本t检验，多组间样本均数比较采用单因素方差分析，组间样本均数两两比较采用LSD-t法；血清中VD2 水平为非正态分布，以中位数（四分位数）表示，组间比较采用秩和检验；采用Spearman 相关性分析VD 水平与DQ 和PSQ 的相关性。以P<0.05 为差异有统计学意义，均为双侧检验。

2 结 果

2.1 2 组研究对象一般情况观察组90 例，其中男性64 例，女性26 例；对照组50 名，其中男性28 名，女性22 名。2 组研究对象性别构成比比较差异无统计学意义（χ2=3.26，P=0.07）。观察组研究对象年龄5～10岁，平均年龄为（7.50±1.58）岁；对照组研究对象年龄4～9 岁，平均年龄为（7.00±1.29）岁，2 组研究对象年龄分布比较差异无统计学意义（t=1.91，P=0.06）。

2.2 2 组研究对象血清中VD 水平90 例观察组和50 名对照组研究对象血清中VD、VD2 和VD3 水平行正态性检验，VD2 水平呈非正态分布，VD 和VD3 水平呈正态分布。观察组患儿血清中VD 和VD3 水平明显低于对照组（P<0.01），观察组患儿血清中VD2 水平低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。观察组3 种类型患儿血清中VD 和VD3 水平均低于对照组（P<0.01）。见表2。

表1 2 组研究对象血清中VD、VD3 和VD2 水平Tab.1 Levels of serum VD,VD3,and VD2 of subjects in two groups [ρB/（μg·L-1)]

表2 对照组研究对象和观察组 3 种类型患儿血清中VD、VD3 和VD2 水平Tab.2 Levels of serum VD,VD3,and VD2 of subjects in control group and patients with three types in observation group[ρB/（μg·L-1)]

2.3 2 组研究对象听力语言能分表DQ 与VD 水平的相关性由具有资格认证的心理咨询教师对研究对象进行测评，对照组研究对象发育年龄接近生理年龄，DQ 为105.64±4.82；观察组患儿发育年龄明显低于生理年龄，DQ 为46.74±12.55。对照组研究对象DQ 值与血清中VD 和VD3 水平呈正相关关 系 （r=0.512，P<0.01；r=0.529，P<0.01），与血清中VD2 水平无相关性（P>0.05）；观察组患儿DQ 值与血清中VD 和VD3 水平呈正相关 关 系（r=0.299，P=0.004；r=0.279，P=0.008），与血清中VD2 水平无相关性（P>0.05）。

2.4 PSQ 评分比较应用PSQ 评估儿童行为问题、学习问题、心身问题、品行问题、焦虑、多动/冲动和多动指数，DLD-ADHD-C、DLDADHD-HI 和DLD-ADHD-I 3 种类型患儿与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01）。学习问题测评DLD-ADHD-HI 组患儿得分最高，心身问题、品行问题和焦虑测评DLD-ADHD-I 组患儿得分最高，多动/冲动和多动指数DLD-ADHD-C 组患儿得分最高。见表3。

表3 各组研究对象PSQ 评分Tab.3 PSQ scores of subjects in various groups (±s）

表3 各组研究对象PSQ 评分Tab.3 PSQ scores of subjects in various groups (±s）

*P<0.01vscontrol group.

Group n Learning problems Conduct problems Anxious Hyperactivity index Control Observation 50 0.86±0.57 Psychosomatic problems 0.74±0.69 0.56±0.61 0.58±0.52 Hyperactivity /impulsivity 1.06±0.77 0.66±0.56 DLD-ADHD-C DLD-ADHD-HI DLD-ADHD-I 40 32 18 FP 1.78±0.62*2.09±0.69*1.94±0.80*30.470<0.01 0.90±0.81*0.78±0.61*1.67±0.69*8.106<0.01 1.70±0.72*1.53±0.72*2.11±0.58*35.482<0.01 1.65±0.66*1.41±0.56*1.72±0.57*28.889<0.01 2.45±0.50*1.56±0.72*2.39±0.70*37.400<0.01 2.55±0.50*1.41±0.50*1.33±0.49*84.557<0.01

2.5 血清中VD 水平与DLD-ADHD PSQ 6 种因子得分的相关性血清中VD2 水平与观察组患儿PSQ 6 种因子测评得分无相关性（P>0.05）。VD3 水平与DLD-ADHD-C 型患儿6 种因子测评分值均呈明显负相关关系（P<0.01），与DLDADHD-HI 型患儿品行问题呈正相关关系（P<0.01），与DLD-ADHD-HI 型患儿多动/冲动和多动指数呈明显负相关关系（P<0.05 或P<0.01），与DLD-ADHD-I 型患儿心身问题和多动/冲动呈负相关关系（P<0.05），与DLD-ADHD-I 型患儿多动指数呈正相关关系（P<0.01）；VD 水平与DLD-ADHD-C 型患儿6 种因子测评分值均呈负相关关系（P<0.01），与DLD-ADHD-HI 型患儿心身问题、品行问题、多动/冲动和多动指数均呈负相关关系（P<0.05 或P<0.01），与DLD-ADHD-I 型患儿心身问题和多动/冲动呈负相关关系（P<0.05），与DLD-ADHD-I 型患儿多动指数呈正相关关系（P<0.01）。见表4。

表4 观察组患儿血清中VD2、VD3 和VD 水平与PSQ 测评分值的相关性Tab.4 Correlations between levels of serum VD2, VD3 and VD and PSQ scores of children in observation group

3 讨 论

VD 是一种具有类固醇样激素作用的脂溶性维生素［13］，不仅参与机体的钙磷代谢，还在中枢神经系统发育中起重要作用。研究［14］显示：发育中的大脑缺乏VD 会影响许多基本的生理过程，如神经递质的合成、细胞分化、钙离子信号传导、抗氧化剂的活性以及维持线粒体活性的基因表达等。TOFAIL 等［15］研 究 显 示：VD 可 能 与 婴 幼 儿 大 脑生长突增以促进早期学习时的气质、行为和语言发展有关。

DLD 共病ADHD 是儿童时期最常见的精神发育障碍性疾病，神经发育障碍性疾病种类多，病因复杂，多数患者病因尚不清楚，临床表现存在明显的异质性，目前普遍认为临床表现具有神经生物学基 础［16］。ADHD 患 儿 血 清 中VD 水 平 较 健 康 儿 童降 低［4，17-18］，DLD 与 血 清 中VD 水 平 的 关 系 目 前 尚未见相关报道。本研究检测DLD 共病ADHD 患儿血清中VD 水平，结果显示：观察组患儿血清中VD2、VD3 和VD（VD2+VD3）水平均低于对照组。DLD 共病ADHD 3 种类型患儿血清中VD3 和VD 水平均低于对照组。人体外周血液中VD 表现形式主要有VD2 和VD3 2 种形式，VD2 也称麦角钙化醇，主要通过植物性食物摄取得到补充，VD3也叫胆钙化醇，主要通过动物性食物摄取和紫外线照射合成。本研究结果显示：观察组患儿血清中VD 水平的降低以VD3 为主，VD2 水平降低不明显。其原因可能与观察组饮食习惯以谷物为主，动物性食物摄入不足有关，有待深入研究。陈先睿等［19］有关VD 水平与ADHD 关系的Meta 分析结果显示：ADHD 患儿血清中VD 水平与健康对照组比较存在明显的异质性，不同国家间存在差异。中东地区不同国家和中国ADHD 组血清中25 羟维生素D［25（OH）D］水平低于健康对照组，欧洲不同国家ADHD 组血清中25（OH）D 水平与健康对照组比较，差异均无统计学意义，其机制可能与国家光照时间/强度、季节、经济文化及个体营养状况等有关。BALACHANDAR 等［20］研究认为：VD2 较VD3 改善VD［25（OH）D］状态和25 羟维 生 素D3 ［ （25 （OH）D3］水 平 更 有 效。HEBEBRAND 等［21］研 究 发 现 一 种 与VD 不 足 和ADHD 同时相关的基因（rs1278587）变异。DLD共病ADHD 患儿VD 水平降低可能是遗传因素与环境因素共同作用的结果。

目前全球尚缺乏标准化统一的语言测试工具［16］。GMDS 为1953 年Ruth Griffiths 建 立，1970 年公开发表，2006 年引入中国，2013 年完成中国常模修订，是目前国内0～8 岁儿童神经发育评估的国际先进的诊断工具。GMDS 在许多国家被用于评估从出生到8 岁儿童的神经发育状况［22］，是一种评估儿童发育的诊断工具，应用结果可以验证儿童发育情况，或者某个特定领域（总体运动、个人社交、语言、精细自适应运动和执行）是否存在变化［23］。本研究应用GMDS 语言能分表测评DLD-ADHD-I/HI/C 组患儿语言DQ 值明显低于对照组；观察组和对照组研究对象DQ 值与VD3 和VD 水平呈正相关关系，与VD2 水平无相关性。提示DLD 共病ADHD 患儿语言能发育明显降低，机体VD 水平与语言DQ 相关。

研究［24］显示：VD 可以作为神经激素对神经系统的发育和功能产生影响。VD 缺乏的一个重要后果是多巴胺能递质信号通路功能的改变［25］。VD可增加多巴胺能信号通路中功能基因的表达，从而促进神经元发育［26］。VD 参与了大脑中5-羟色胺的合成［27］，一项针对ADHD 儿童的随机对照试验结果［28］显示：与安慰剂组比较，干预组每天补充2 000 IU VD 12 周后，血清多巴胺水平明显升高，而血清脑源性神经营养因子和5-羟色胺水平无明显变化。LIBUDA 等［29］研究得出了相反的结论：不能证实 25（OH）D 对 ADHD 的因果影响，不能提供证据表明通过补充25（OH）D 可以降低患ADHD 的风险。

本研究对DLD 共病ADHD 患儿应用SNAP-4家长及教师问卷，根据得分将观察组分为DLD 共病ADHD-I、ADHD-HI 和ADHD-C 共3 种 类 型。SNAP-4 是目前研究ADHD 使用最广泛的问卷量表之一，可以行ADHD 定性和表现的评价［30］。应用PSQ 对患儿进行行为评估，并对PSQ 分值与VD水平进行相关性分析。本研究结果显示：观察组3 种类型患儿VD3 和VD 水平与学习问题及多动/冲动测评分数呈负相关关系；观察组患儿PSQ 6 种因子测评得分与VD2 水平均无相关性，VD3 和VD水平与学习问题、多动/冲动和多动指数呈相关关系，提示VD 水平可能与人的行为问题相关。REINEHR 等［31］研 究 显 示：VD 水 平 与 通 过Conners 问卷测量 ADHD 患儿的注意力缺陷呈明显正相关关系，与 ADHD 患儿的多动/冲动（过度活跃）无关。美国发育行为儿科学会［32］2020 年发表了《儿童及青少年复杂注意缺陷多动障碍评估和治疗的临床实践指南》，该指南将ADHD 共存言语语言障碍等其他神经发育障碍和遗传性疾病等定义为复杂性ADHD，首次提出了复杂性ADHD 概念。金星明等［33］在指南解读中提示在临床工作中，对ADHD 需要考虑“共存情况”，应一并进行评估、诊断、治疗和随访管理。

综上所述，本研究对DLD 共病ADHD 患儿发育商DQ 和行为问题进行测评同时检测患儿外周血清VD 水平，共病患儿外周血中VD3 和VD 水平低于健康儿童，并且VD 水平与语言发育商DQ 和PSQ 测评行为问题相关，提示VD 对于DLD 共病ADHD 的发生发展可能相关。本研究为探讨DLD共病ADHD 的发病机制。临床诊断和治疗提供了科学依据。DLD 共病ADHD 表现具有较大的异质性，患儿VD 水平的相关研究目前国内外存在差异。今后还应加大样本量，扩大年龄范围至全生命周期，增加VD 代谢相关蛋白和酶的研究，深入揭示VD 在DLD 共病ADHD 等神经发育障碍疾病中的作用。