涉多家医疗机构的医疗损害责任的承担

陈龙业 牛晓煜

实践中，患者时常因治疗疾病的选择或者医疗机构的转诊等情形，在多个医疗机构就诊后遭受损害。由此涉及多家医疗机构的责任如何确定以及在诉讼程序中如何确定当事人的问题。在法律上明确规定在多个医疗机构共同侵权时各侵权主体应当承担的责任，不仅使医疗机构在医疗活动中更好地尽到注意义务，而且为患者受到损害时提供明确的救济方式。①参见艾尔肯：《论我国医疗损害责任制度的修改与完善——以〈民法典·侵权责任编草案〉（三审稿）的规定为视角》，载《河北法学》2020年第1期。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《医疗损害解释》）第2条、第19条等在总结审判实践经验的基础上，依据《民事诉讼法》等法律，对这一问题作了规定。笔者根据《医疗损害解释》的有关规定，结合《民法典》侵权责任编关于多数人侵权问题的规定，就多家医疗机构过错诊疗行为导致损害时有关赔偿责任承担的法律适用规则进行解读。

一、多数人侵权责任的一般规则

关于二人以上实施侵权行为的责任承担问题，《民法典》第1168条规定了共同侵权的连带责任，第1171条规定每个行为人的行为均足以造成全部损害的为连带责任，第1172条规定能够确定责任大小的为按份责任。由于社会生活的复杂性，上述规定情形在医疗损害责任纠纷中都可能发生。为便于体系化理解涉多家医疗机构时的医疗损害责任承担问题，有必要首先对此做一阐述。

（一）共同侵权行为

《民法典》第1168条规定：“二人以上共同实施侵权行为，造成他人损害的，应当承担连带责任。”学界一般认为，共同侵权行为即是两个以上的行为人基于主观的关联共同或者客观的关联共同，实施侵害行为，造成他人民事权益的损害，依法应当承担连带责任的侵权行为。共同侵权行为既包括主观的共同侵权行为也包括客观的共同侵权行为。①参见杨立新：《侵权法论》（下），人民法院出版社2013年版，第907页。主观的共同侵权行为，是指二个以上的行为人具有主观的共同故意，共同实施侵害他人民事权益造成损害的行为。主观的共同侵权行为的典型特征是主观特征，即行为人之间具有意思联络。意思联络就是共同故意。数个行为人或者进行通谋，或者对他人故意实施侵害他人民事权益的行为明知并参加。所谓客观的共同侵权行为，是指二个或者二个以上的行为人在主观上不具有共同故意，但基于行为的关联共同性，共同实施侵害他人民事权益，造成同一个损害结果的行为。客观的共同侵权行为与主观的共同侵权行为的基本区别在于，数个行为人在主观上没有共同故意，只是由于数人的行为结合在一起，造成了一个共同的损害结果，才把它确认为共同侵权行为。“民法上之共同侵权行为与刑法上之共犯不同，苟各自之行为，客观上有关联共同，即为足矣。”②史尚宽：《债法总论》，中国政法大学出版社2000年版，第166页。

（二）叠加的共同侵权行为

根据《民法典》第1171条之规定，二人以上分别实施侵权行为，如果每个行为人的侵权行为都足以造成全部损害，行为人承担连带责任。有观点将本条称为并发的侵权行为，即无意思联络数人侵权在聚合（等价）因果关系情况下如何承担责任的规定。①参见最高人民法院民事审判第一庭编著：《最高人民法院关于道路交通损害赔偿司法解释理解与适用》，人民法院出版社2012年版，第172页。学理上将此界定为叠加的共同侵权行为，是客观的共同侵权行为的一种类型。此种侵权行为的行为人并没有主观上的意思联络，也没有共同过失，而是分别实施侵权行为，造成了同一个损害后果，但每一个行为人的行为都足以造成全部损害。比如，前一个肇事司机将行人撞成致命伤后逃逸，后一个肇事司机将被侵权人轧死，两个行为人的行为都足以造成被侵权人死亡的后果。在叠加的共同侵权行为中，每一个行为人对于损害的发生都具有全部的即100%的原因力，每个人都应当承担全部赔偿责任。此类侵权行为的认定涉及一个关键概念，即“同一损害”。立法机关对此解读为，“同一损害”指数个侵权行为所造成的损害的性质是相同的，都是身体伤害或者财产损失，并且损害内容具有关联性。②参见黄薇主编：《中华人民共和国民法典侵权责任编释义》，法律出版社2020年版，第26页。从文义上讲，同一损害似比同一性质损害的范围要求更为严格，这里强调的应当是损害的同一性，意即同一个损害，而非不同的损害。比如，甲的侵权行为造成了丙左腿受伤，乙的侵权行为也造成了丙左腿受伤，这是同一损害；如果乙的侵权行为造成的是丙右腿受伤，则甲、乙两人的侵权行为造成的就不是同一损害，而是不同损害。当然，这里的“同一损害”强调的是损害的同一性，而非损害的唯一性，有时其造成的损害范围不仅限于人身损害还可能会有财产损害。所谓足以造成全部损害，是指每个加害行为都足以造成全部损害后果，即它们各自都构成损害后果发生的充分原因。所谓充分原因，是指按照社会一般经验或者科学理论认为可以单独造成全部损害后果的发生。对充分原因的证明责任，由受害人负担。聚合因果关系中对充分原因的确定，具有一定假设性，这是该项因果关系与替代因果关系相接近的地方。③参见最高人民法院民法典贯彻实施工作领导小组编著：《中国民法典适用大全：侵权责任卷（一）》，人民法院出版社2023年版，第123页。

（三）分别侵权行为

分别侵权行为，有学者称为无意思联络的数人侵权，④参见王利明：《侵权法归责原则研究》，中国政法大学出版社1992年版，第293页。是指数个行为人事先既没有共同故意，也没有共同过失，只是由于其各自的行为与损害后果之间客观上的联系，造成了同一个损害后果的侵权行为类型。⑤参见最高人民法院民法典贯彻实施工作领导小组主编：《中华人民共和国民法典侵权责任编理解与适用》，人民法院出版社2020年版，第83页。与共同侵权行为相比较，分别侵权行为最显著的特点是各行为人在主观上没有共同过错，在他们之间，不存在主观上的意思联络，也不可能事先预见自己的行为会与他人的行为发生结合时造成受害人的同一损害。他们之间既没有共同故意，也没有共同过失。基于这一点，将这种行为称为无意思联络的数人侵权。在此种情形下，数人的行为不构成引起损害发生的统一原因，各个行为对损害后果的发生分别产生作用。①参见张新宝：《侵权责任法原理》，中国人民大学出版社2005年版，第82页。

此外，《民法典》第1170条还规定了共同危险行为的连带责任，“二人以上实施危及他人人身、财产安全的行为，其中一人或者数人的行为造成他人损害，能够确定具体侵权人的，由侵权人承担责任；不能确定具体侵权人的，行为人承担连带责任”。在审判实践中，患者在数个医疗机构就诊受到损害，通常很难认定构成共同危险行为。

二、具体场景下患者在多个医疗机构就诊受到损害的侵权责任承担

患者在多个医疗机构就诊受到损害的，依据《医疗损害解释》第19条的规定，两个以上医疗机构的诊疗行为造成患者同一损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应当区分不同情况，依据《民法典》第1168条、第1171条和第1172条的规定，确定各医疗机构承担的赔偿责任。对此，需要注意以下问题：

（一）实践中的具体场景

实践中，患者在多个医疗机构就诊受到损害的场景主要有以下两种情形：

其一，两个以上的医疗机构共同开展某种疾病诊治活动的，可能由一家医院收治病人，多家医院联合开展治疗，个别情况下可能存在两个以上的医疗机构联合收治患者的情形。两个以上的医疗机构共同诊治行为对患者造成损害的，依据《民法典》第1168条的规定构成共同侵权，应当承担连带责任。医疗机构共同诊治在具体情形中表现为医务人员的共同诊疗，其中体现的医疗机构对医务人员的替代责任，与上述的连带责任并不冲突。同时，要排除医师院外会诊的情形。对此，《医疗损害解释》第20条规定：“医疗机构邀请本单位以外的医务人员对患者进行诊疗，因受邀医务人员的过错造成患者损害的，由邀请医疗机构承担赔偿责任。”

其二，患者转院后发生损害的，医疗机构如何承担责任的问题较为复杂。以患者转一次院为例，这时损害后果是由前一个医院所致还是后一个医院所致，抑或是两个医院在损害后果的发生上均有作用，往往难以查清。如果经鉴定只有一家医院有诊疗过错且与损害后果有因果关系，自然应由该家医院承担侵权责任。在两家医院均有诊疗过错且与损害后果有因果关系的情况下，则存在两家医院是否承担连带责任的问题。对此，在转院的情况下，通常不存在共同侵权的问题，但可能存在符合《民法典》第1171条规定的“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，每个人的侵权行为都足以造成全部损害”的情形，这时两个医疗机构应当承担连带责任。反之，应当按照《民法典》第1172条的规定承担按份责任。

（二）相应的法律适用规则

针对上述情形，实务中涉及有关侵权责任的具体法律适用如下：

1.《民法典》第1168条规定的适用

关于共同侵权的构成要件，适用前述的有关内容。实践中，两个以上医疗机构承担连带责任的案件时有发生。例如，在宋某卿、刘某侠等诉河南省某总医院、某某大学附属医院医疗损害责任纠纷案中，审理法院认为，宋某旗以头颈胸背部出血疼痛为主诉在两家医院住院治疗，此后宋某旗死亡，司法鉴定意见认为两家医院在对宋某旗的诊疗过程中均存在一定的过错，他们的过错与宋某旗的损害后果之间存在一定的因果关系，建议共同承担轻微责任，故法院依法对于因此给原告等五人造成的损害，判决两家医院共同承担15%的赔偿责任。①参见宋某卿、刘某侠等诉河南省某总医院、某某大学附属医院医疗损害责任纠纷案，河南省郑州市中级人民法院（2016）豫01民终8716号民事判决书。再如，在刘某宁诉北京市某医院等医疗事故损害赔偿纠纷案中，法院生效裁判认为，两家医疗机构分别实施的过错诊疗行为共同造成患者损害的，两家医疗机构承担连带责任还是按份责任需要根据案件具体情况来判定。本案中，患者因患肿瘤到两家医疗机构治疗，两家医疗机构仅在患者入院时粗测视力、视野，住院期间未再做视功能检查，违反了诊疗常规，因此两家医疗机构的过错诊疗行为是造成患者损害的主要原因。患者的损害是由两家医疗机构共同的医疗过失造成的，此二者应对患者的损害负连带赔偿责任。至于另外一家医疗机构对于患者损害造成也存在过错和一定原因力，但能够区分责任大小，法院根据比较过错原因力规则，在排除患者原有疾病的因素之外，酌情判决该医疗机构承担部分责任。②参见刘某宁诉北京市某医院等医疗事故损害赔偿纠纷案，河南省郑州市中级人民法院(2010)郑民二终字第39号民事判决书。当然，上述两家医疗机构连带责任的承担，也是在按照原因力规则扣除其他医疗机构和患者自身原因后所承担的连带责任。

值得注意的是，目前无论理论界还是实务界对于数个侵权主体承担分别侵权和共同侵权责任的区别，越来越难以泾渭分明。例如，《德国民法典》当初规定共同侵权制度时，要求只有主观上具有共同故意才能构成共同侵权，除此之外，其他类型的数人侵权都属于分别侵权。但是，随着共同侵权制度的适用范围不断拓宽，一些国家和地区对共同侵权逐渐采用客观说，将部分原属于分别侵权范畴的无意思联络数人侵权纳入共同侵权范畴，“共同”与“分别”的区别越来越模糊。①参见王胜明主编：《〈中华人民共和国侵权责任法〉条文释义与立法背景》，人民法院出版社2010年版，第59页。而这在医疗损害责任纠纷中表现得尤为明显。在医疗损害责任纠纷中，由于诊疗行为作用于人体机理的复杂性，医学本身的探索性，甚至仍然存在不少未知性等原因，数个诊疗行为与患者损害后果之间究竟是什么关系，彼此之间的结合程度或者原因力多大往往难以确定，即便通过鉴定也难以作出专业判断。笔者认为，对于这种情形，如果符合无意思联络的客观共同侵权的要求的，即两个过错诊疗行为共同作用于患者并最终导致损害后果的发生，则可以判决两个医疗机构承担连带责任，这里的共同作用应当既可以是某种物理反应，也可以是某种化学反应。但如果不符合共同侵权的构成要件，仅是原因力大小难以区分，这时仍应按照《民法典》第1172条的规定，判决该数个医疗机构之间平均承担赔偿责任，而不得判决他们之间承担连带责任。

2.《民法典》第1171条规定的适用

实务中适用《民法典》第1171条解决的纠纷相对较少，这与此种侵权行为本身就较为特殊有关。正因如此，更有必要准确把握相关的侵权责任构成。

其一，实施过错诊疗行为的医疗机构的复数性，且数个医疗机构之间既没有共同的故意，也不存在共同的过失。

其二，造成他人损害结果，且此种损害结果是同一的、不可分的。如果数个医疗机构的过错诊疗行为造成了数个独立的损害结果，则属于数个独立的侵权行为，不适用《民法典》第1171条的规定。当然，这里必须要求每个诊疗过错行为与患者所受损害之间存在因果关系，满足独立的侵权责任构成。

其三，每个诊疗过错行为都足以造成该损害后果的全部。即每个诊疗过错行为都是构成损害结果发生的充分原因。从因果关系角度考察，每个诊疗过错行为均为发生损害后果的直接原因，具有造成损害后果的全部原因力。

满足以上侵权责任构成后，该数个医疗机构依法对患者承担连带责任。至于如果行为人承担的责任份额超出了其应当承担的份额，可以向其他行为人追偿，这是连带责任人之间的责任分担问题。②参见最高人民法院民事审判第一庭编著：《最高人民法院关于道路交通损害赔偿司法解释理解与适用》，人民法院出版社2012年版，第173页。

3.《民法典》第1172条规定的适用

结合《民法典》第1172条的规定，在数个医疗机构致人损害案件中，医疗机构承担按份责任的具体构成要件为：

其一，数个医疗机构的过错诊疗行为满足相对独立的侵权责任构成。在主体上要求存在数个医疗机构的过错诊疗行为导致患者损害，且数个责任主体之间并没有意思联络，即不存在共同的故意或者过失，只是由于偶然的结合而导致了损害结果的发生，并且也不符合客观行为结合导致同一损害的要求。

其二，造成同一损害结果。如上所述，这里的数个诊疗过错行为实际上构成了数个侵权行为，只是相互关联下造成了患者的损害后果。因此，在此种案件情形下，如果某一医疗机构的诊疗行为与损害后果没有因果关系，则当然不能适用《民法典》第1172条的规定。

审判实践中，在两个以上医疗机构因过错诊疗行为导致患者损害的案件中，法院倾向于判决医疗机构间承担按份责任。例如，在蒋某辉等诉江苏省某医院等医疗损害责任纠纷案中，法院认为，根据医学会的鉴定意见，认定盐城某医院和盐城某妇保院存在医疗不规范的过错行为，与患者黄某红的死亡存在因果关系，且是患者黄某红死亡的主要原因，并酌情认定盐城某医院、盐城某妇保院对蒋某辉等四人的损失承担70%的赔偿责任，其中盐城某医院占70%，盐城某妇保院占30%，江苏省某医院不存在医疗过错行为，对患者黄某红的死亡不承担赔偿责任。①参见蒋某辉等诉江苏省某医院等医疗损害责任纠纷案，江苏省南京市中级人民法院（2014）宁少民终字第11号民事判决书。再如，在张某某诉中国某某研究院某医院等医疗损害责任纠纷案中，二审法院认为患者因病在前一医院治疗，后转至另一医院继续治疗。根据原审法院委托有关部门所做的鉴定，前医院在对被鉴定人王某的诊疗过程中存在门诊病历书写方面的缺陷，由于该缺陷，无法明确被鉴定人治疗前状态，对于是否存在用药禁忌致该鉴定无依据判断，故前医院应对此承担相应责任。关于后医院上诉请求判赔比例不当的主张，因原审鉴定结论认定其在对王某的诊疗过程中存在告知缺陷，原审法院根据法医学参与度理论值B级确定由其承担20%的赔偿责任并无不当。②参见张某某诉中国某某研究院某医院等医疗损害责任纠纷案，河南省洛阳市中级人民法院（2011）洛民终字第702号民事判决书。

需要注意的是，对于《民法典》第1172条的适用，必须要求各个诊疗过错行为均不足以单独导致患者同一损害结果的发生。在适用后果上，当能够确定数个医疗机构的过错和原因力大小时，要根据过错和原因力大小承担相应责任；在无法确定各自过错和原因力大小的情况下，则要平均承担相应的按份责任。

对此，还要注意准确合理把握对有关鉴定意见的审查和采信问题。由于诊疗行为本身的专业性、复杂性等因素，当数个医疗机构分别实施诊疗行为造成患者同一损害时，能否区分它们的作用力大小或者原因力大小，或者每个诊疗过错行为是否足以单独导致损害后果的发生，往往需要依靠鉴定意见作出的专业判断。通常而言，对于鉴定意见，在当事人无相反证据足以推翻的情况下，法院应当将其作为认定案件事实和法律适用判断的依据。当然，法院应当对鉴定意见作必要审查，要立足于法律价值判断作出相应的裁判，不能“以鉴代审”。尤其是涉及连带责任承担的问题上，由于连带责任毕竟是属于对当事人责任的一种加重，必须以法律明确规定的构成要件为前提。而且，连带责任的承担属于法律适用的范畴，并非鉴定意见所针对的事实问题，法院对于不符合法律明确规定需承担连带责任的情形，无论鉴定意见之内容为何，均不能判决数个医疗机构承担连带责任。

三、多家医疗机构作为共同被告或者第三人的确定问题

（一）多家医院作为共同被告或者第三人的法律依据

患者在两个以上的医疗机构就诊，发生损害后存在起诉全部医疗机构或者仅起诉部分医疗机构的情形。此时如何确定医疗机构的诉讼主体地位，尤其是在起诉部分医疗机构时，人民法院是否可以依职权追加其他医疗机构为共同被告或者第三人的问题，在审判实践中亟待统一。《医疗损害解释》第2条规定：“患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。”对此，应当注意以下几点：

1.关于当事人起诉多家医疗机构的情形。由于这种情形发生在起诉阶段，法院此时尚未作实体判断，故患者请求将就诊的医疗机构列为共同被告的，本着对当事人处分权的尊重，法院应当予以准许。但是，这并不意味着只要当事人起诉多家医疗机构，法院就要受理，法院对此仍然要作必要审查，审查的依据是看其是否符合《民事诉讼法》第122条且不属于第127条规定的情形。符合这一要求，法院就应当按照立案登记的要求予以受理；对于不符合这一要求的，法院应当裁定不予受理，患者一方对此裁定不服的，可以提起上诉。

2.在案件受理之后，如果患者或被诉医疗机构主张追加其他医疗机构，法院是否准许或者法院能否依职权追加当事人。如上所述，多家医疗机构导致损害后责任承担形态不同。一种观点认为，依据《民事诉讼法》第135条的规定，必须共同进行诉讼的当事人没有参加诉讼的，法院应当通知其参加诉讼。患者在两个以上的医疗机构就诊，如果各医疗机构构成共同侵权，应当承担连带责任，这时未被起诉的医疗机构就是必须共同进行诉讼的当事人，法院应当追加其为共同被告。笔者认为，这一观点有一定道理，但在法理上还需再推敲。连带责任人对权利人均要承担全部责任，权利人向其中之一主张权利即可实现其权利主张，因此连带之债或者连带责任之诉在本质上属于可分之债，故从一般的共同诉讼理论而言，连带之债并非必要共同诉讼。相反，对于按份责任，由于需要确定各个责任主体按份责任的多少，此时往往需要查明各个责任主体之间过错和原因力的大小，否则将无法确定责任，这更符合诉讼标的同一的必要共同诉讼特征，因此在这种情况下更有必要追加其他责任主体参加到诉讼中来。当然，本着对当事人处分权的尊重，在确定被诉医疗机构承担按份责任的情况下，如果当事人明确对其他医疗机构的责任份额表示放弃，这时可以不予追加其他医疗机构。

（二）关于诉讼中追加共同被告或第三人的不同情形

由于数个医疗机构之间承担连带责任还是按份责任需要通过案件审理查明事实后才能予以认定，当事人起诉或者申请追加其他医疗机构时，通常都不能确定该医疗机构承担何种责任。在这种情况下，如何确定追加当事人的规则，需要区分不同情形。

其一，原告申请追加的情形。通常而言，法院本着对当事人处分权的尊重，一般可以准许。但是，为避免当事人滥诉给未被诉医疗机构增加不必要负担，仍应依据《民事诉讼法》及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》（以下简称《民诉法解释》）关于起诉条件和共同诉讼的规定予以审查。这时的审查标准应当为立案受理的审查标准，即对于被追加医疗机构存在明显不属于本案适格被告的情形则不予追加，避免将毫无过错可言的其他医疗机构追加进来，而增加其不必要的诉讼负担。

其二，被告申请追加的情形。对于被告的起诉属于原告的诉权，原告对于被告的确定享有选择权甚至决定权，这既是保障当事人诉权的需要，也是贯彻当事人处分权原则的基本要求。换言之，对于被告申请追加其他被告的情形，在原告同意或者至少不反对的情况下，法院经审查对于符合《民事诉讼法》规定的适格被告要求的，可以予以追加，但在原告明确表示反对追加的情况下，出于对原告处分权的尊重，原则上如果不构成必要共同诉讼，法院不得追加。

其三，法院必要时依职权追加的情形。对于这一情形，《医疗损害解释》第2条限定为“依法”的要求，在实践中也应适当从严把握，避免给一些医疗机构增加不必要的诉讼负担。对于当事人申请追加其他当事人不符合法律规定的，法院当然不予准许。比如，申请追加的医疗机构根本没有进行此诊疗行为，患者一方并未对该医疗机构主张相应的诉讼请求，法院应当依法不予准许。具体而言，应适用《民事诉讼法》第55条以及《民诉法解释》第73条关于必要共同诉讼的规定。在构成必要共同诉讼的情况下，即针对患者的同一损害，分开审理便无法确定责任的情形，这时就应当追加其他医疗机构为共同被告。这一情形下，还存在一个问题，在法院依职权追加时，若原告明确表示反对，法院是否可以追加的问题。笔者认为，这不仅涉及能否继续追加被告，还涉及对原告既有诉讼请求如何处理的问题。对此，法院仍有必要向原告释明被追加医疗机构可能承担责任的问题，如果其仍然明确反对，法院本着查明案件事实、准确判定责任以及纠纷的一次性解决的需要，可以继续追加该医疗机构，只是在原告未依法变更诉讼请求向被诉医疗机构主张权利的，不能径行判决被告承担相应的责任，而只能围绕原告的诉讼请求进行裁判。比如，经法院查明被诉医疗机构只承担10%的责任，被追加医疗机构要承担90%的责任，而原告不变更诉讼请求对被告主张权利的，此时法院只能按照10%的责任判决被诉医疗机构承担责任。经法院释明后，原告明确表示放弃对被告权利主张的，法院应当将此记录在卷，这种情况下原告对被告再次起诉，原则上应当受一事不再理原则的约束。

其四，追加第三人的情形。在医疗损害责任纠纷中，医疗机构作为侵权人在诉讼中处于被告的地位。因此，在医疗责任纠纷中，医疗机构不具备成为有独立请求权第三人的资格，其都是以无独立请求权第三人的身份出现。依据《民事诉讼法》第59条第2款的规定，其本身可以申请参加诉讼，或者由人民法院通知其参加诉讼，审判实践中以人民法院通知其参加诉讼为常见。至于将该医疗机构追加为共同被告还是第三人，应当根据当事人的申请是否符合《民事诉讼法》的规定来确定。如上所述，在法律没有禁止性规定的情形下，通常要以尊重原告的处分权为原则，但也要以不构成必要共同诉讼为前提。如在转诊的情形下，在认定被诉医院的诊疗过错及原因力大小时，涉及转诊医院的诊疗行为对损害结果有无原因力的认定问题，这一案件事实的认定与该转诊医院有法律上的利害关系，追加该医疗机构作为第三人，对于查明案件事实，提高诉讼效率，具有积极意义，法院可以予以准许。同样，对于法院依职权追加或者通知未被诉医疗机构作为第三人的，在不构成必要共同诉讼，但裁判结果与该医疗机构有法律上的利害关系的情况下，或者从程序上讲，法院释明原告可以申请追加其他医疗机构为共同被告但原告坚持不予追加时，为彻底解决纠纷，依法保障该转诊医院的程序乃至实体权益，也有必要通知其作为第三人参加诉讼。而且，为了实现纠纷的一次性解决，防止过多的第三人撤销之诉冲击生效裁判稳定性，法院对于其他与案件处理结果有利害关系的医疗机构认为有必要时应以尽量通知其作为第三人参加诉讼为原则。概言之，对于是否需要追加第三人的问题，需要遵循的基本思路是，既要做到将为审理和裁判案件所必需的当事人追加进来，也要避免将与案件事实认定及责任承担等并无真正关联的当事人追加进来而产生增加当事人的诉讼负担和浪费司法资源的后果。

（三）其他需要注意的问题

多个医疗机构诉讼地位的确定所适用案件的前提条件是患者因同一伤病到多个医疗机构进行诊疗。如果患者不是因同一伤病到不同医疗机构诊疗导致损害，那么上述规则无法适用。然而，对于非因同一伤病到不同医疗机构就诊遭受损害的情况，法院也不能绝对地认为不得追加被告或第三人。是否可以在一案中追加被告或者第三人的关键标准仍应为《民事诉讼法》和《民诉法解释》中有关共同诉讼，特别是必要共同诉讼的规定和第三人的规定。具体到医疗损害责任纠纷，其核心问题应当是从侵权责任构成的角度来判断，最基础的要件是同一损害，其次才是数个医疗机构对患者的损害都能满足侵权责任构成要件，主要是具备一定的过错和原因力。若非同一损害，比如，甲医院因为治疗阑尾炎导致患者盲肠损害与乙医院对该患者实施手指手术导致该手指损伤，这是两个不同的损害，即是满足两个侵权责任构成要件意义的损害事实，显然不符合共同诉讼的要求。而且，在案件处理结果上两个医院相互之间没有利害关系，当然不能列为共同被告或者第三人。然而，社会生活具有复杂性，尤其是医疗损害责任纠纷本身的复杂性及专业性，有些情形，比如甲医院和乙医院虽然诊疗的伤病并非同一，但由于用药或者该不同诊疗行为都可能引起同一损害后果，这种情形下若案件没有审理或者启动鉴定程序，更无法判断损害造成的原因。这种情况下，应当充分考虑医疗损害纠纷本身的特点，从一揽子解决纠纷的角度，法院有必要以准许列为共同被告或者依职权追加为原则。

关于与上述内容相关且争议较大的一个问题，即患者通过选择经济发达地区医院作为被告，以此提高赔偿标准，导致对某些医疗机构的不公平待遇，这严重违背了诚信原则。对此，《医疗损害解释》第24条作了明确限定，有效解决了这一问题。根据该条规定，被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构依法不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按情形分别处理：其一，一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行；其二，两个以上医疗机构均承担责任的，可以按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地标准执行。

结 语

医疗损害赔偿责任纠纷案件是人民法院审判实践中的一类疑难案件，涉及多家医疗机构的案件则更为复杂。无论是当事人程序地位的确定，还是医疗机构的侵权责任范围和比例的确定，均具有典型性。人民法院在审理这类案件中，一方面，应当严格遵循法律规定，特别是应当依据《民事诉讼法》的规定确定当事人的程序地位，尊重当事人的处分权，力促纠纷的高效、实质化解，还应当准确把握《民法典》和相关司法解释规定精神，确定医疗机构的侵权责任形态及其范围。另一方面，也要充分发挥司法审判的指引、延伸作用，保障患者的合法权益，推动构建和谐医患关系，促进医疗卫生事业健康发展。就受害人而言，司法解决可以保障其合法权益，通过司法程序可以获得相应赔偿，一定程度上得到经济和精神上的补偿；对于医疗机构和医务人员，则能起到警示作用，促使其加强医疗质量管理和风险控制，提高医疗服务的质量和安全水平；对于医患关系，通过司法解决，可以提供一个公正的平台，有助于加强医患之间的沟通和理解。总之，通过司法解决医疗损害责任纠纷，有助于民众树立法治意识，加强法律约束力，维护社会公平正义。