阿尔茨海默病患者行股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉固定术的麻醉管理1例

高 涵,张 燕,赵婷婷,陈美玉,刘永哲

阿尔茨海默病(alzheimer’s disease,AD)是一种中枢神经系统退行性疾病,是常见的老年病之一,表现为大脑(特别是皮质和海马) 神经元损失,以认知障碍、记忆力损害及人格改变为主要特征,AD占老年痴呆的60%～80%,为接受手术的AD患者提供更加安全有效的麻醉方案已成为临床所面临的重要问题。

1 病例报告

1.1 一般资料 患者,男,86岁,身高172 cm,体重52 kg,BMI 17.57 kg/m2。因4 d前在家中意外摔倒左侧股骨粗隆间骨折入院。患者既往有AD病史5年,加重3年,目前精神状态差,语言混乱,体力下降;既往无高血压病史,平日血压在130/70 mmHg左右。颅脑核磁示:脑内多发缺血灶合并部分腔隙性脑梗死;脑白质脱髓鞘病变;老年性脑改变。心电图示:左心室高电压,T波改变。心脏超声示:左室舒张功能轻度受损,左室射血分数60%。下肢超声示:双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。化验检查:白细胞6.45×109/L,血小板59×109/L,血红蛋白87 g/L,凝血酶原时间12.4 s,活化部分凝血酶时间33.1 s。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前评估 本例患者目前无法下床活动,由于老年人长期卧床容易并发坠积性肺炎,下肢血栓褥疮等一系列并发症,所以应尽快行手术治疗。术前心内科会诊:患者高龄合并感染、贫血、血小板减低、心功能受损,手术具有一定风险。神经内科会诊:术中避免血压过低,避免低灌注。考虑到患者目前患有AD且症状较重,语言混乱,不能配合,无法配合实施椎管内麻醉或神经阻滞麻醉,且血小板较低椎管内麻醉有发生硬膜外血肿可能;另外患者一般状况差,无法耐受大剂量静脉麻醉药,且术后回病房后,可能因为手术切口疼痛而剧烈躁动、加剧谵妄,综合考虑决定采取全麻复合髂筋膜阻滞方案。术前因患者无法配合,无法检查其气道状况,按照困难气道准备插管物品,同时准备好环甲膜穿刺套组以备术中使用。

1.2.2 麻醉管理 (1)麻醉诱导:患者于术前一天22:00禁食水。手术日当天8:21入室,常规建立静脉通路,监测五导联心电图、经皮脉搏氧饱和度(SpO2)、无创血压及脑电双频指数(bispectral index,BIS)。入室后测SpO299%,血压182/82 mmHg,心率78次/min,BIS 77。患者入室后语言混乱,无法配合,所以在检测完毕后,随即给予全麻诱导。8:30麻醉诱导开始,给予舒芬太尼15 μg、依托咪酯12 mg、罗库溴铵40 mg,5 min后在可视喉镜辅助下插入7.0号气管导管,插管顺利,双肺呼吸音清。8:40行桡动脉穿刺置管,用FloTrac/Vigileo监测动脉压、每搏量变异(stroke volume variation,SVV)、心输出量(cardiacoutput,CO)。8:55在超声引导下行左侧髂筋膜阻滞,给予0.375%罗哌卡因20 ml。阻滞完成后,给予1%七氟醚、1%丙泊酚100 mg/h、瑞芬太尼0.3 mg/h维持麻醉。

(2)术中管理:切皮前5 min给予舒芬太尼5 μg,9:30正式切皮手术开始。术中动脉收缩压维持在120 mmHg以上,心率60次/min,BIS在40～60。在SVV指导下进行补液,具体方法如下:若所测时点 SVV<13%,则滴注乳酸钠林格注射液补充容量;若 SVV≥13%,则快速滴注琥珀酰明胶注射液,使SVV降至13%以下,并根据CO、血气分析及出血量综合考虑是否输血。11:16手术结束,11:20带管进恢复室。术中出血约300 ml,输注乳酸钠林格注射液500 ml,醋酸钠林格注射液500 ml,琥珀酰明胶注射液500 ml,悬浮红细胞400 ml,尿量170 ml。11:45患者在恢复室清醒,无躁动,潮气量400 ml,呼吸频率12次/min,BIS 78,SpO297%,血压159/76 mmHg,心率72次/min,呼吸空气5 min后SpO2仍维持在95%以上,即考虑拔出气管导管。拔管后患者呼吸均匀,无躁动及语言混乱。观察25 min后安返病房。术后镇痛泵采用4 mg酒石酸布托啡诺、16 mg昂丹司琼配置100 ml,维持2 ml/h,Bolus 0.5 ml。

1.3 术后恢复情况 术后第2天患者在家属帮扶下下床活动,无明显疼痛反应,无异常躁动。术后恢复良好,于第7天出院。

2 讨 论

多数AD患者身体较弱,一般情况较差,常患有一种或多种系统性疾病,在手术治疗的过程中,必须充分考虑到此类患者的病情特点和手术特点,为之提供可靠有效的麻醉方案[ 1 ]。

老年患者髋关节手术目前占比相对较高,且老年人身体弱,多数合并有其他系统性疾病,所以围手术期管理就显得尤为重要,减轻患者的疼痛,维持血流动力学平稳,最大程度减少并发症对加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念是至关重要的[2,3]。股骨粗隆间骨折可引起剧烈疼痛,造成心血管负担加重,是围手术期安全的重大隐患[4]。髋关节周围主要受股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和部分坐骨神经、臀上神经支配,髂筋膜阻滞技术可以阻断股神经、股外侧皮神经及闭孔神经的神经传入作用,阻断了髋关节骨折及手术牵拉所引起的疼痛刺激信号的传入,有效缓解患者的疼痛,且髂筋膜阻滞技术不需要改变体位,特别是在超声引导下就可以进行准确的操作,极大的增加了其适用范围[5,6]。相比全麻,椎管内麻醉也是在此类手术当中广泛运用的技术手段,但因其需要特殊体位及患者配合,所以在改变体位时,往往引起患者强烈的不适感,而限制了其在此类手术中的应用;且有相当一部分老年人椎管内麻醉穿刺困难,失败率较高,也大大影响了在此类手术当中的应用效果。单纯采用阿片类药物,往往需要应用大量阿片类药物才可达到一定镇痛作用,且其对呼吸和循环方面的抑制作用也相对较大,安全范围不好掌握。全麻复合髂筋膜阻滞不但在术中可以减少术中全麻药的使用,减少了对呼吸和循环的影响,而且防止因全麻药过多造成镇静过深,术后苏醒延迟,对此类患者的预后有积极作用[7]。

另外,此类患者多数表现有焦虑、谵妄、恐惧,不配合,围术期除医疗措施之外,应充分关注患者的情感,对其进行适当精神安抚,术后也应提供可靠有效的镇痛方案。镇痛不完全可出现老年患者长期慢性疼痛、谵妄、认知功能障碍等后遗症,加剧此类患者的精神症状。充分的术后镇痛可以提高骨科患者防止围术期并发症的能力,可以减少术后患者体内的儿茶酚胺类和其他应激性激素的释放,还可以防止术后因疼痛造成的抑郁、焦虑和谵妄[8]。舒芬太尼为术后镇痛常用药物,虽镇痛作用较强,但其往往引起呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应,特别是老年人其安全阈值更低。布托啡诺作为一种新型阿片受体激动-拮抗剂,具有良好的镇痛,持续时间长,且其恶心呕吐、呼吸抑制较传统阿片药物明显较少,更适用于老年人镇痛[9]。单一的静脉镇痛方案往往无法达到理想效果,静脉复合髂筋膜神经阻滞镇痛效果确切,且可以避免大剂量阿片类药物所产生的不良反应,也更能为此类患者提供更好的术后康复条件。

综上所述,基础疾病较多的老年患者在麻醉手术中往往更要考验麻醉医师的综合管理水平。随着患者基础疾病和年龄的增加和ERAS理念的要求,麻醉医师的管理不应该仅仅局限于术中的那段时期管理,而更应该参加在整个围术期内的管理。