单侧肾动脉狭窄支架治疗前后血压及核素肾动态显像比较

郝 芳,张 芯 ,张晓宁,陈少伯

目前,肾动脉狭窄行支架治疗的指征仍存争议,临床对于支架治疗后选择哪种方式评价肾功能更准确, 尚没有取得一致意见[1-3],已成为临床研究的一个重点问题。本研究探讨单侧肾动脉狭窄支架治疗后核素肾动态显像测定的总肾小球滤过率(total glomerular filtration rate,GFR)的改变,评价几种不同计算公式计算GFR的准确性,旨在为核素肾动态显像对单侧肾动脉狭窄支架治疗策略提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018-01至2023年-01在我中心接受经皮单侧肾动脉支架置入的40例患者为研究对象,其中男27例,女13例,平均(62.3±15.7)岁。纳入标准:(1)单侧肾动脉主干直径狭窄率>70%;(2)高血压>Ⅱ级;(3)患者签署知情同意书。排除标准:(1)患肾长径≤7 cm;(2)尿液分析发现大量蛋白(≥2+);(3)血肌酐(serum creatinine,SCr)≥265 mmol/L;(4)患肾GFR≤10 ml/(min·1.73 m2);(5)肾内动脉阻力指数≥0.8;(6)超声、CTA 或MRA 显示肾实质有大片无灌注区;(7)肾动脉纤维肌发育不良、多发性大动脉炎等非动脉粥样硬化性肾动脉狭窄;(8)造影剂过敏。

1.2 方法

1.2.1 肾动脉支架置入 患者于术前3 d,口服氯吡格雷75 mg,阿司匹林100 mg。腹股沟区常规消毒铺巾后,按Seldinger 方法行股动脉穿刺,置导管鞘。5F多功能造影导管选择性双肾动脉造影,目测肾动脉直径狭窄率。更换6 F RDC肾动脉指引导管(cordis,U.S.A),推送Runthrough N.S(TERUMO,Japan)导丝通过病变血管,导入直径4～5 mm/长度10～20 mm球囊扩张狭窄处2～3次,至狭窄压迹消失,而后置入直径5～7 mm/长度15～25 mm裸金属支架,必要时行支架后扩张,保证支架充分贴壁。术毕,注射造影剂,肾动脉显影良好,狭窄段扩张满意,残余狭窄<10%,视为手术成功。术后继续口服氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg,1次/d。术后3个月停用氯吡格雷,长期服用阿司匹林100 mg,1次/d。

1.2.2 核素肾动态显像 所有患者在肾动脉支架治疗之前行核素肾动态显像检查,支架置入后6 个月复查核素肾动态显像。动态显像仪器: Millennium MG型SPECT诊断仪(GE,U.S.A),采用低能通用准直器,能峰140 keV,窗宽20%,矩阵64×64。显像剂:99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA) (森科,成都)。检查方法:患者检查前30 min饮水300～500 ml并排尿,取仰卧位,探头尽量贴近患者腰背部,使双肾及部分膀胱在探头视野内,肘静脉“弹丸”式注射活度为185 MBq的99mTc-DTPA,即刻进行肾动态显像。包括血流灌注相(帧/2s) 采集30帧,功能相(帧/30s) 采集40帧。肾实质功能图像按计算机专用程序对左右肾及本底区勾画感兴趣区(ROI) 产生肾图,绘出双肾血流灌注及显像剂摄取、清除、排泄曲线。并以Gates法自动计算出双肾总GFR和分肾GFR。

1.3 生化指标测定 40例患者均在核素肾动态显像当天同步检测SCr和胱抑素C(Cystatin C,Cys-C)的水平。晨起抽取空腹静脉血3 ml, SCr测定采用酶标法,Cys-C测定采用颗粒增强透射免疫比浊法。

1.4 监测指标及标准 所有患者均在术后进行6个月的随访。观察指标:(1)高血压控制情况。应用24 h动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)仪,检测支架治疗前和支架治疗后6个月时的ABPM参数,同时观察使用的降压药种类。(2)生化指标SCr和Cys-C水平变化。(3)GFR的变化。以核素肾动态显像测定的GFR作为参考标准,同步用MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式计算GFR,观察治疗前后GFR的变化及几个公式计算的GFR与核素肾动态显像测定的GFR的差别。(4)有效性观察。以核素肾动态显像测定的GFR作标准,评价肾动脉支架治疗后GFR改善的有效性。术后6个月GFR提高≥20%,且绝对值提高≥5 ml/min,为GFR改善;GFR 减低≥20%,且绝对值降低≥5 ml/min,为GFR下降;其他情况视为GFR无变化[1]。

2 结 果

2.1 治疗前后血压和降压药的变化 40例患者在肾动脉支架治疗前和治疗后6个月,24 h 的ABPM平均收缩压和平均舒张压都明显下降,差异有统计学意义(P<0.05,表1)。与治疗前比较,置入支架治疗后患者服用降压药种类减少,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 肾动脉支架置入治疗前后血压和降压药用药的变化

2.2 治疗前后血浆SCr、Cys C水平变化 40例患者肾动脉支架治疗前,血浆SCr和Cys C分别是(89.43±9.05)μmol/L和(1.47±0.21)mg/L;支架治疗后6个月,血浆SCr和Cys C分别是(72.51±8.36)μmol/L和(0.73±0.18)mg/L,与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 不同计算公式测定的GFR的变化 肾动脉支架治疗前和治疗后6个月比较,右肾动脉狭窄支架治疗前后肾动脉造影见图1。核素肾动态显像GFR在支架治疗后明显提高,差异有统计学意义(P<0.05,图2)。分别用MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式计算治疗前后GFR的变化,都显示治疗后GFR提高,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前后,核素肾动态显像测定的GFR与MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式计算的GFR有差别,差异有统计学意义(P<0.05,表2),CKD-EPICys C公式计算的GFR与核素肾动态显像测定的GFR差值最小。

图1 右肾动脉狭窄支架治疗前后肾动脉造影

图2 肾动脉支架治疗前和术后6个月核素肾动态显像

表2 40例肾动脉支架患者治疗前后核素肾动态显像和几种计算公式计算结果比较GFR的变化

2.4 GFR改善情况 40例患者在置入肾动脉支架后6个月,复查核素肾动态显像,GFR提高>5 ml/min有30例,改善率为75%;GFR降低>5 ml/min有3例,无变化的有7例。

3 讨 论

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atherosclerotic renal artery stenosis,ARAS)是肾动脉狭窄(renal artery stenosis,RAS)最常见的原因,占RAS的70%～80%。在普通高血压人群中RAS患病率为1%～3%,国外研究,年龄在65岁以上老年高血压人群中,有6.8%的高血压患者合并RAS[2]。

经皮肾动脉支架治疗是ARAS血管重建治疗的主要方式, ARAS血管重建治疗的标准尚不完全统一。目前,学术界比较认可的血管重建治疗标准,包含以下几条:(1)肾动脉直径狭窄>70%,对于肾动脉直径狭窄50%～70%的患者,要求跨病变收缩压差>20 mmHg;(2)高血压持续Ⅱ～Ⅲ级(未服降压药);(3)恶性高血压、难治性高血压、高血压药物治疗不耐受;(4)单功能肾或双侧RAS合并肾功能不全;(5)合并一过性肺水肿[3-5]。

3.1 血压和降压药的变化 有研究发现,肾动脉狭窄成功完成支架治疗后患者的收缩压和舒张压显著下降[6,7]。Caielli 等[8]通过对2133例患者的分析发现,肾动脉支架治疗后能减少降压药的使用。但有一些前瞻性研究结果显示:在目前药物治疗的基础上,ARAS常规行血管重建术,并没有明显改善远期预后[9,10]。本研究结果显示,单侧ARAS行肾动脉支架治疗后6个月,24 h动态血压收缩压平均下降15 mmHg,舒张压平均下降10 mmHg,降压药种类减少1种以上,证明单侧肾动脉狭窄行肾动脉支架治疗能有效降低血压,减少药物使用量。但本研究随访时间只有6个月,对于能否改善远期预后,尚需长期随访进一步观察。

3.2 血浆SCr、Cys C水平变化 ARAS支架治疗对肾功能的影响,存在一些争议。有些学者研究表明,严重肾动脉狭窄支架治疗后GFR提高,肾功能改善[11-13]。但也有研究得出相反的结论,认为肾动脉支架治疗不能改善肾功能[14]。本研究发现,40例ARAS患者行肾动脉支架治疗后,血浆SCr和Cys C水平比治疗前明显降低,在此基础上,采用MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式间接计算GFR,并采用核素肾动态显像直接检测GFR,数值均显著提高,按界定的GFR改善的有效性评价标准,肾动脉支架治疗后GFR改善有效率达到75%,说明单侧ARAS行肾动脉支架治疗能改善肾功能。本研究结论与上述结果有偏差的原因,应与样本量大小、病例选择和随访时间长短等因素有关。

3.3 GFR的改善 传统评价GFR最可靠的方法是菊粉清除试验,但菊粉清除试验操作复杂,费时费力,临床没有普及,临床实际操作过程中多采用公式计算GFR,常用的计算公式有MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式,但每种计算公式的准确性尚有不足,判断肾功能受损的敏感性和特异性偏低,特别是对肾动脉狭窄行血管重建的指导价值非常有限[15-18]。

肾动态显像剂99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA) 属于肾小球滤过型显像剂,它几乎完全经肾小球滤过而清除,通过99mTc-DTPA 的最大清除率可以准确地计算出GFR[19]。核素肾动态显像测定GFR,灵敏度高,特异性好,其准确性超越菊粉清除试验,用99mTc- DTPA核素肾动态显像测定GFR是美国放射学会推荐的的“金标准”[20]。对于有条件的医院,可以考虑把核素肾动态显像测定GFR作为评价肾功能的首选[21-23]。肾脏代偿能力较强,单侧ARAS,一侧肾功能轻度下降,由于对侧肾的代偿,疾病早期不显示SCr和Cys C水平升高,如果此时判断肾功能正常,放弃血管重建治疗,会错过介入治疗最佳时机而影响预后。99mTc-DAPA 肾动态显像较好地解决了上述问题,能分别测定两肾的GFR,了解分肾肾功能。另外核素肾动态显像,可同时观察肾血流灌注、肾血池、肾实质及肾排泄情况,对全面判断肾功能、肾形态有帮助。由于以上优点,核素肾动态显像测定GFR,可以精准指导ARAS的介入治疗[24]。

总之,本研究采用核素肾动态显像指导肾动脉狭窄支架治疗,获得较满意的临床效果。但核素肾动态显像检查设备昂贵,目前较难普及,核素也因有一定的放射性,限制了孕产妇、青少年等人群的应用。所以,对于ARAS患者,应根据临床实际情况,个体化选择核素肾动态显像检查。