治病五法在中医药治疗老年痴呆的运用

王 曦,欧 静,蔡元钦,王政喻,曾楚华

湖北民族大学医学部(湖北 恩施 445000)

阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,AD),又名老年痴呆,主要指人在精神、意识、思维、情感、记忆、智力等方面功能出现异常的疾病[1]。在中医古籍当中并无明确记载老年痴呆的病名,但是对于痴呆的认识十分广泛。中医认为,痴呆的病位在脑,又与五脏正常生理功能失调相关[2],年迈体虚、情志内伤、久病耗损是发生老年痴呆的主要病因;脑消髓减,神机失用是病机关键;气、火、痰、瘀、虚为主要病理因素。治病八法为清代医家程钟龄在《医学心悟》中提出,八法分别为汗、吐、下、和、温、清、消、补。由于汗法、吐法、下法主要配合其余五治法治疗痴呆,所以文章主要总结和法、温法、清法、消法、补法在痴呆病中的运用,在治法的指导下处以中药方剂治疗痴呆,不仅在现代医学的角度方面发挥作用,在实验及临床研究中也取得了一定的成果。

1 清法在中医药治疗AD的应用

《景岳全书·癫狂痴呆》:“痴呆证,凡平素无痰,而或以郁结,或以不遂,或以思虑,或以疑贰,或以惊恐,而渐至痴呆,言辞颠倒,举动不惊,或多汗,或善愁,其症则千奇百怪,无所不至,脉必弦或数,或大或少,亦变不常。此其逆气在心或肝胆二经,气有不清而然”[3]。心为火脏,属阳中之阳,过极化火,使心火亢盛,上扰神明清窍,神失所藏;肝为刚脏,属阴中之阳,肝气郁闭,肝火上炎,扰乱神明。《本草备要·辛夷》曰:“人之记性,皆在于脑。老人健忘者,脑渐空也”。痴呆发病多在老年,元气虚衰,其病程较长,内生血瘀、痰凝阻滞经络,久酿化热,产生浊毒,流于脑窍,发生痴呆[4-5]。《素问·至真要大论》:“治热以寒”“温者清之”。因此对于因虚生热、因热生痰,或因痰生热的情况,可采用清法。清法,也称清热法,是以运用寒凉的中药,通过泻火、解毒凉血等方式来治病的方法。清法不仅用于外感热病,也广泛用于内伤杂病。

尹漾阳等[6]主张以清热化痰、开窍而治疗痴呆,选用涤痰汤,经实验研究发现,涤痰汤可通过激活PP2A、抑制GSK-3β信号通路,减轻tau蛋白的过度磷酸化从而改善痴呆模型大鼠的空间学习记忆能力。黄连解毒汤可以清热解毒、泻三焦之火治疗痴呆。动物研究表明[7-8]黄连解毒汤可通过上调HSP70表达,减轻Aβ1-42、T-Tau对神经元细胞的损害,改善神经炎症,从而提高小鼠认知功能。除此之外,在清法下予以清热解毒类的中药单体也能发挥功效,如马齿苋的生物碱成分马齿苋酰胺E(37)能通过缓解三氯化铝所致AD小鼠的氧化应激水平和神经毒性从而治疗痴呆[9]。葛根的提取物葛根素能够减少Aβ的生成,并激活GSK3β信号通道,抑制tau蛋白磷酸化,保护神经,改善小鼠的学习记忆功能[10]。栀子中的提取物栀子苷可通过激活ERK1/2-Nrf2信号通路保护Aβ25-35诱导的AD大鼠的神经元损伤,改善大鼠认知功能和行为能力[11]。另外临床还使用清热药如玄参、连翘、金银花等。清法实为泻法,需中病即止,不可长时间使用,以免伤及正气。

2 消法在中医药治疗AD的应用

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“阳明病,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘”。《血证论》中提出:“凡失血家猝得健忘者,每有瘀血”。《丹溪心法》提出:“健忘由精神短少者多,亦有痰者”。《辨证录》曰“肝郁则木克土,痰不化,胃衰则土不制水,痰不消,于是痰积胸中,盘踞心外,使神明不清,呆成”。《素问·针解》曰“宛陈则除之者,出恶血也”。因此对于瘀血、痰饮,可采用清法除之体外。消法,也叫消导法或消散法。《医学心悟》有云:“消者,去其壅也,脏腑、经络、肌肉之间,本无此物而忽有之,必为消散,乃得其平”。消散和破消总属于消法,消法应用于AD中,主要以消瘀血、痰阻实邪为主。通窍活血汤具有活血、散瘀、通窍功效,可祛瘀而治疗AD。

有研究表明[12]通窍活血汤联合脑蛋白水解物治疗AD能提高患者日常生活能力,改善精神状态以及血清Hcy、CRP、FA水平。三甲散出自《瘟疫论》,具有消瘀通络、清热养血的功效,主治瘀邪胶固于血脉。谢苗[13]运用改良三甲散可通过调节Beclin1依赖的PI3K/AKT/mTOR信号通路调节神经炎症和过度自噬,保护神经元细胞,从而治疗AD。若为痰盛而未坚实者,可用消导法,罗娟等[14]运用自拟方祛痰化瘀方(方药组成:半夏、石菖蒲、陈皮、何首乌、枸杞子、赤芍、丹参、川芎、山楂、神曲、麦芽、白术、茯苓、甘草)治疗40例老年AD患者,发现能够提高AD患者的认知能力及日常生活能力,取得良好疗效。此外,临床消逐瘀血法常用复方有血府逐瘀汤、癫狂梦醒汤、补阳还五汤、桃红四物汤等,化瘀药如丹参,张志华等[15]总结丹参的提取物丹参酮Tan IIA及其相关化合物可通过促进Aβ降解、抑制Tau蛋白过度磷酸化以及抗炎和机制来治疗AD。另外还有化瘀药如红花、三七、姜黄、水蛭等。化痰药有胆南星、竹茹、半夏等。消法治疗AD以渐消缓散为要,若瘀血、痰饮等初聚时,正气尚存,可先消后补;若痰瘀病邪盘踞日久,正气不足,可消补并行,徐徐图之,不可急攻。

3 和法在中医药治疗AD的应用

《素问·调经论》云:“气血失和,百病乃变化而生”。《素问·四时逆从刺论》曰:“血气上逆,令人善忘”。陈士铎指出:“痴呆大约其始也,起于肝气之郁”。因此对于气血失调、表里失和,可采用和法以调和气血、表里。和法,也叫和解法,是用调和的方药,来达到祛除病邪、调整机体、扶助正气的一种治疗方法。肝主疏泄,调畅气机,当肝气血运行失和,则会出现气滞、血瘀,上传蒙蔽清窍,发生AD。柴胡疏肝散、逍遥散及丹栀逍遥散是重要的和解方剂。其中柴胡疏肝散具有疏肝理气,调和气血,开达气机升降出入等作用。

据现代研究表明[16-17]柴胡疏肝散不仅可通过调节神经细胞中自噬-溶酶体来抑制Aβ诱导的神经毒性,还可以抑制GSK-3β、CDK-5表达,增强PP-2A的表达,逆转Aβ诱导的Tau蛋白过度磷酸化从而保护大鼠神经元、改善记忆、提高认知功能。若和法、补法和清法联用治疗AD,如逍遥散、丹栀逍遥散可调和肝脾,疏肝解郁,养血健脾。逍遥散在治疗AD中具有调节Aβ的异常代谢、改善神经递质活性、调节Ca2+稳态、抗氧化应激、抑制Tau蛋白过磷酸化、干预免疫炎症反应、抗细胞凋亡、缓解慢性应激等多方面作用[18]。丹栀逍遥散不仅可通过抗自由基损伤、抑制Tau蛋白过磷酸化等机制改善认知功能,同时也能改善老年患者抑郁状态[19-20]。当需要和解肝脾时,还有常用柴胡、芍药等。李娟等[21]研究发现黑柴胡可通过抑制脑内神经炎症来改善LPS诱导的AD小鼠学习记忆能力。邢敏等[22]认为芍药的提取物芍药苷可通过降低Aβ多肽的沉积和降低Tau蛋白的过度磷酸化等方面来发挥治疗痴呆的作用。清法有清而和者,温而和者,消而和者,补而和者,燥而和者,润而和者,兼表而和者,兼攻而和者,和之义则一,而和之法变化无穷焉。

4 温法在中医药治疗AD的应用

《素问·四时逆从刺论》曰:“阳气竭绝,令人善忘”。《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰;故天运当以日光明,是故阳因而上卫外者也”、“阳不胜其阴……九窍不通”。阳不足以化气,导致阴不能成形,内连及经络脏器失于温煦,导致九窍不通。《医经精义》记载:“人力才力均出于脑,而脑髓实由肾主之”。肾主骨,骨生髓,若肾阳不足,命门火衰,肾精无以化生脑髓,导致记忆力下降,发生AD。《医宗必读·卷之九》云:“脾胃虚弱,清者难升,浊者难降,留中滞膈,凝聚痰”。年老者因脾胃虚弱、脾阳不足,水湿不化,痰浊内生,蒙蔽清窍,发生AD。温法应用于AD中主要体现在温肾阳、脾阳。温法也称祛寒法,通过温中、祛寒、回阳等方法以驱散脏腑经络寒邪,运用温热的方药来祛除寒邪和补益阳气的治疗方法。临证应用中可分为回阳救逆和温阳祛寒两类。其中回阳救逆主要用于阳脱危象,是挽救危急逆证的方法,少用于AD程中。

麻黄附子细辛汤具有温经助阳的功效。临床实验表明,运用麻黄附子细辛汤联合多奈哌齐治疗AD能够改善患者的认知功能及生活质量[23-24]。若温法与补法配合得宜,金匮肾气丸以附子桂枝温缓微补肾中阳气,补肾阳而生精,精生髓,髓生神,精足肾强,自多伎巧。有动物实验研究发现[25],金匮肾气丸辅活血化瘀药可通过调控AD小鼠InsR、IRS-1、IRS-2蛋白水平等机制,减轻神经细胞凋亡和损伤,从而治疗AD。若温法与下法结合,如温脾汤,具有温补脾阳,攻下冷积的作用。临床中有AD患者出现倦怠流涎,腹痛,手足不温,冷积便秘等脾肾阳虚症状,李鹏[26]研究表明温脾汤可以改善患者脾肾阳虚症状以及提高患者认知功能和活动能力。在温法下予以温阳类的中药单体也能发挥功效。吴茱萸具有温中散寒的功效,抗晶晶等[27]研究发现吴茱萸提取物吴茱萸碱和去氢吴茱萸碱等物质可通过拮抗Aβ沉积、抑制炎症和Tau蛋白磷酸化等方式来提高AD小鼠的记忆和认知功能。另外临床还可使用补阳药治疗AD如肉桂、益智仁、淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂等。值得注意的是,若患者有实热证时禁止使用温法,避免造成严重不良反应。

5 补法在中医药治疗AD的应用

《诸病源候论》有云:“多忘者,心虚也。心主血脉而藏于神,若风邪乘于血气,阴阳不和,时相并隔,乍虚乍实,血气相乱,心神虚损而多忘”。《针灸大成》云:“健忘者,陡然而忘其返也。虽曰此证皆由忧思过度,损其心包,乃致神舍不清,遇事多忘”。心处统帅地位,心神安,则一身宁,心神不宁,则五脏不安,以此养生徒劳无功。《济生方》中有云:盖脾主意与思,心亦主思,思虑过度,意舍不清,神宫不职,使之健忘”。《素问·上古天真论》“七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”。肝肾正常运行功能失调,气血衰少,精气亏损,导致髓海濡养不足,神机失用。《灵枢·天年》:“五脏皆虚,神气皆去”。说明五脏藏五志,共同维持人精神活动。AD为慢性病,一般采用渐调缓补,使患者逐步复原。补法,也叫补益法,是运用具有补养作用的方药,以益气强筋、补精益血、消除虚弱证候的一种治疗方法。补法在临证中,有峻补、缓补之分,又有补五脏、补气血、补阴阳之别。

其中补中益气汤、归脾汤为补益剂的常用方,具有益气补血的功效。相关动物实验证实补中益气汤、归脾汤可通过抗衰老和抗氧化等作用机制提高AD小鼠的认知功能[28]。另外临床常用补益方还有四物汤、四君子汤、八珍汤等。当归芍药散具有养血调肝,健脾利湿的功效。现代研究表明[29]当归芍药散可通过抗氧化应激、抑制神经炎症、抑制Aβ的沉积等机制保护神经元从而治疗AD。治疗AD还需注意调护心脾,补法与清法合用。归脾汤合天王补心丹加减具有益气补血,健脾养心的功效,在临床中可用于治疗心脾两虚型AD。在补法下予以补虚类的中药单体也能发挥功效,人参具有大补元气、安神增智等作用,王超楠等[30]研究发现人参可通过抑制神经元凋亡、降低β淀粉样蛋白水平、减轻氧化应激和神经炎性反应、提高突触可塑性等方面治疗AD。当归具有补血活血作用,车敏等[31]研究发现,当归中的提取物当归多糖可通过抑制内质网应激和减少神经细胞凋亡,保护AD大鼠神经功能从而治疗AD。黄精具有补气养阴、健脾益肾等作用,黄家鹏等[32]发现黄精可通过抗氧化应激、抑制神经炎症和神经细胞凋亡等通路来提高学习记忆能力及认知功能。临床常用补虚药还有枸杞、黄芪、刺五加、党参、熟地等。另外,使用补法时需兼顾脾胃,若脾胃功能虚弱,则无法运化,任何补剂也无济于事。

总之,AD的病位在脑,又与脏腑功能失调密切相关,起病有不同,证型有变化,同一致病因素表现出不同症状,或不同致病因素表现出同一症状。因此在临证应用时,常常非固守一法所能解决。此外,在现代研究中,众多研究者重视药理研究,忽略了中医的整体观,中医思维不足,常常根据药理学或药物中化学成分对标疾病靶点来进行组方。辨证、立法、制方、用药,是中医诊疗的步骤。理、法是方药疗疾的依据,而方、药是理法疗疾的工具。若要从中医入手治疗AD,需要在充分了解病症当前状态的基础上,根据治法确立方药。例如,若要扶正可以温法补法合用,若要驱邪以清法消法搭配,要调和阴阳以和法总起,或消法和补法共用以攻补兼施等,法则间可随病情转归相互配合,做到一法之中,各法备焉;各法之中,百法备焉。且临床上还有文中未具体提到的固涩法、安神法、熄风法等治疗AD,都可获得满意疗效。作为医者,诊疗时思辨,分析疾病规律,灵活运用治法,在中医临证时才能得心应手,挥洒自如,达到治病求本的目的。