《意庵医案》的版本流传及证治特色述要

卜菲菲,王 鹏

安徽中医药大学(安徽 合肥 230012)

新安医学是指发源于古徽州地区的具有鲜明地域性和文化性的中医综合学术流派,肇始于宋,鼎盛于明清及当代,被称为明清中医药的“硅谷”,曾涌现出较多的名医名著,有世代业医药者,有土医草医者,有由儒入医者[1-3]。研究表明[4]明清新安宫廷医官共计47人,占明清两朝宫廷医官总数的12%。从各县的来源上看,以徽州祁门县最多。新安医籍《意庵医案》即为明代祁门御医王琠所著。全书共载病案87则,所选医案或切中时弊,或示人以治法。王氏从医多年,临床诊治的疾病病案众多。书中部分医案是王氏在其原藉安徽祁门为其宗亲治疗之医案,余则大部为其在京师,给当时官宦及宦门家属治病之医案,推动和影响着宫廷医学和当地医学的发展。本文对《意庵医案》的版本概况、证治特色启其端绪,以期为现代临床辨治思路及用药提供参考。

1 《意庵医案》的版本概况

王琠,字邦贡,号意庵,别号小药山人,祁门人。生于明宏治丁已二月十五(1497年)。父晚周,号虚谷,子二:碘、玮[5]。明·徐春圃《古今医统大全·历代圣贤名医姓氏》记载王琠“笃志学古,肆力诗文,究《素问》诸子之书,得医之奥,治疗辄有神效,存济甚多[6]。”王琠为当地单方草药郎中,在邑中、徽州、池州、景德镇等地行医,治愈无计。嘉靖二十九年(1550年),皇子病笃,御医莫效,王琠入圣济殿,医太子有功,遂为御医,加授登仕郎。王氏著书立说,力求实学,著有《医学碎金》《意庵医案》等书。

《意庵医案》原未曾刊行,河南省中医药研究院张金鼎、曹鸿云于1982年在郑州发现其手抄本,通过整理校注,由江苏科学技术出版社于1986年出版[7]。书中医案有年可考者,最早为嘉靖十一年壬辰(公元1532年)-嘉靖十三年甲午(公元1534年),最晚是嘉靖十九年庚子(公元1540年)-嘉靖二十一年甲午(公元1542年)。案中多类判牍,展卷细读,犹如一则则医林故事,给后学颇多启迪。虽多处指责前医,是其美中不足,但从中可见其辨证独到之处,后学者可获致教益[8]。

全书共载病案87则,实则不单此数,包括内科54则、外科11则、妇科5则、儿科11则、眼科3则等。全部医案中,用汗法治疗者7例,吐法6例,下法30例,和法3例,温法3例,补法21例,清法4例,消法2例,精神治疗4例,未治疗者1例,记别人治法3例。所选医案或切中时弊,或示人以治法。治疗上法其攻下,多用祛邪之法。不用药物的精神疗法,亦是意庵治法特点之一[8]。

2 证治特色

2.1重经典,博采众长据《祁门县志·人物志》载,王氏“精研《素问》诸书,得医之奥,治疗有神效”,王氏临证熟谙《内经》理论,博采诸家众长,在吸取前人所长的基础上,且有自己的独到见解。

新安医家注重从临床上研究伤寒,具体病案中善于运用仲景方,强调临证病情的复杂性和临床实践的重要性,形成了内容丰富的新安经方医案[9]。本书中有经方治验11则,王氏在运用经方时,持仲景之法,遣方用药在《伤寒论》的基础上加减化裁。具体而言,仲景创制了诸承气汤方,治疗阳明腑实证,开下法之先河,王氏在此基础上不拘成法,不仅依据痞满燥实,更以“热”为凭,并守河间治火热之法,参以黄连解毒之辈,即行通下。又如外感风寒案中,一儿发热、呕吐、瘈瘲、舌生白苔,以大柴胡汤下之而愈。阳明热盛案中,族姪祖一儿,发热、弄舌、瘈瘲,以调胃承气汤下之则愈。王氏辨析两案患儿虽症状极为相似,然而前案为阳明火盛动风,故出现热盛伤津,筋脉失养之象,后者系阳明与少阳合病。故虽均以仲景之法,但使用不同方药进行医治,所谓守古训而不泥古方,果显老道。再如舌缩案中,患者身热大汗,前医误以补中益气汤投服,导致舌缩不能言。王氏诊之,径投苦寒清热泻火之硝黄,一服大便通,舌伸而能言,汗亦随止。足见王氏不仅擅治伤寒正局,更精于伤寒残局的辨治[10]。此外,王氏法河间,善用凉膈散、通圣散等表里双解方,更偏攻下;法子和,治病擅以祛邪为主,认为“邪去则正安”。

2.2善下法,邪去正安明代温补之法盛行,同一时期的医家如薛立斋,孙一奎,赵献可等大都重视温补之法,王氏临证却尤擅用下法[11]。纵观全书87则医案,下法居所用各种治法之首,尤擅用硝黄之品。其下法的运用灵活多变,有大下、一下、微下、连下等不同,如十枣汤抢救痰厥,吐法止70岁老妇反复发作之胃痛如绞、饮食不进症等,最早使用灌肠法运用猪胞硝汤治愈高年便秘等[9],通下并不伤其正,邪去则正气自复。同时善于调理,注重补中益气,健脾和胃,下后多用米饮调治,并令忌补,体现了张从正“治病当用药攻,养生当用食补”的学术主张。如伤暑日久,服参误治案,嘱咐病家子病日久,用三黄丸去黑粪后,须服米饮一月;病热伤食案,一服而黑粪便通,知人事,以米饮呷之等。此外,王氏还记载多例饮食失节的医案,强调“食复”导致的不良后果。

再如对于久痢、妊娠、产后、体虚等证,临证一般应慎重用药,王氏则灵活变通,治疗不循常规,也是王氏临床的特点。如久痢案,进士郑伟直其妻久痢,百治不止,危笃,王氏详审病情,认为痢久液枯,舌焦而躁乃涩塞之过,湿热内蕴,投以大黄、黄连、芍药,大剂通之,一下而愈;又如身孕七月,发热谵语案,夫人身孕七月,发热谵语,医治不退,买棺待毙。王氏视之,认为一下而安,面对众人质疑,王氏援引《素问·六元正纪大论》中“黄帝问曰:妇人重身,毒之何如?歧伯曰:有故无殒,亦无殒也”,即是说,即便是妇人怀孕后患病,只要是针对病因进行治疗,使用峻猛的药物也不致坠胎。王氏此举,若非经验丰富,学问贯通,断然不敢如此行事。

2.3倡情志,特色鲜明古往今来,诸多医家都十分强调调理情志对于疾病治疗的重要性。中医认为,情志为五脏气化所生,当情志过极,便会导致脏腑功能的异常。情志相胜法也是中医学独特的心理疗法。王氏临证凡遇此类疾病,擅长运用情志疗法,养性怡情,事堪效法,而非惟药至上,心理疏导配合药物治疗同时治疗尤为可贵。诚如《千金翼方》中所云:“医者意也,善于用意,即为良医。”

如气厥案中,吴监生司衡其妻生第三女大哭而不省人事,三日不语。前医诊为产后中风,治而无功。王氏根据其脉细而伏,判定为气厥。忧思而加悲怒才是其真实的病根子,惟喜可解,可谓精神因素起着主导作用。医者明乎此,所以王氏诊毕,即采取“喜胜悲”之以情治情法,告知患者“我与之药,明年使生男子。其妇即能言”,所谓“心病还需心药医”。本案是一则典型的心病致形病的案例,王氏在医治时,取得患者的信任,也是见效快的关键所在。故记录于此,以资参考。

王氏不但重视成人情志调理,即便是小儿,也同样成功运用情志疗法使其不药而愈。如无妄之疾案中,侄孙兴祥之子,年二周,因逆其所欲,导致出现哭声不转,手足瘛瘲,目反等症状。前医刺激其应堂、承浆、手足指等穴位,病反加剧。王氏详审病情,指出此儿性急,忤其意则触其怒。而肝主怒,瘛瘲、目反都是肝病的表现。前医掐之更加激其怒情。故根据“无妄之疾,勿药有喜”,令旁人退去,禁止喧哗,关闭门窗,令其母抱卧,安静调养一两个时辰,其病自止。类似现在“认知疗法”当中的“顺志从欲法”。如今,大量实验研究和临床报道均证明社会、心理因素对身心疾病的发生发展有重要的影响,保持良好的心态和愉悦的心情对防治此类疾病具有重要的作用,对此必须要引起重视。

2.4治重症,屡起沉苛治贵人之难,古人早有言论。王氏医术精湛,艺高胆大,其中不少急危重症的治疗高度体现了其宫廷医学的水平,故闻名京师。其中一些危重病案,王氏的治疗其实是有风险的,前医望而却步,而王氏根据自己的临证经验详辨是非,胆大心细,往往顾全大局,治病求于本,以治病救人为职志,这点颇值得称道。

如出血案,一婢女病情危笃,出血量大,“三阴交无故血出如射,满地”。情况紧急,王氏当机立断,首先“令其夫以指按其窍,缚以布条”进行有效止血,同时送服独参汤,量大、力专、药简,既周谋又果断,标本兼顾的同时救厄除险,转危为安。又如吐血案,病家七十岁,吐血,医生以劳瘵进行治疗反而加剧。王氏在错综复杂的病情中,重视脉证合参,诊断其六脉洪盛,两寸上溢,为纠正误药之偏,急拯重危之命,投以芩连柏、大黄、牡丹皮等大量清热泻火之品,一下而止,并指出“岂可谓年老而怯峻利乎?”即脉症相对,虽重可生,即使年高也无妨。正如张从正所言:“先攻其邪,邪去而元气自复。”王氏此举,不独见其辨证之准确,更实为常人所不敢为而为之,如非胆识俱高,绝难办到。

3 验案举隅

案1 喷血案

宗姪艮,年三十,喷血。医以四物汤加黄芩治之,胸隔痞胀,喷血,不进饮食,七日矣,医皆弃去。诊视之,六脉洪大,不大便十日,予以大黄三钱、桃仁三钱、朴硝三钱,令煎。众皆骇曰:乃父七十惟此子耳,予叹曰:有所恐惧,非道也,一下遂止,众皆喜服。

按：临证遣方用药不仅要有识,而且还要有胆。没有足够丰富的临证经验,也就无所谓胆。本案患者乃阳明腑实证而致吐血,前医以四物汤加黄芩医治,致七日“胸隔痞胀,喷血,不进饮食”,“六脉洪大,不大便十日”。在医皆弃去的情况下,王氏仍然坚持医治,脉症相参,根据其胸隔痞胀,肠有燥粪,不大便十日,六脉洪大,辨为阳明腑实证而致的吐血,故上病下取,以“通因通用”为大法。众人认为患者年高,担心药物过于峻猛,王氏力排众议,投以硝黄桃仁,大黄苦寒降泄,通便泻热,荡涤肠胃,芒硝咸寒润降,助大黄泻热通便,桃仁活血化瘀,诸药配伍,通胃结、救胃气、降胃气。一下遂止,立显神效,众皆喜服,终于解患者之厄。本案一方面体现出王氏医术高明,有胆有识,另一方面也体现其医者仁心,对病人不离不弃。

案2郁热发狂案

吴仕昂之妻,年五十,发狂。言语顛倒,骂詈善饮,人以为邪祟,乃治以巫。予视之,乃上焦有热也。夫热气熏心,神乱妄言,热气蒸肺,渴而善饮。巫乃鞭以桃条,反激其怒,而散其魂,震以法尺,反惊其心、而乱其神;喷其法水,反凝其腠理,而郁其热。愈治愈乱,愈乱愈治,其势必死而后已。予以病脉之故,证其非邪,谕其家人撤去法坛,并去桃条。妇人尚能知感,告我以鞭鞑之苦,予以善言安之。以白虎汤撤去上焦之热,加人参、麦门冬安魂定神,一服渴止,二服乃安。若以风痰发狂吐之,则徒损上焦之气,若以阳明发狂,实热下之,则诛伐无过之地也,不可不审。

按：本案是王氏情志疗法与遣方用药相结合的一则典型医案。患者女性,年五十,发狂,言语颠倒,骂詈善饮。起初巫医按邪崇治之,用桃条鞭笞、法尺震慑、法水喷洒,反而惊其心、乱其神、郁其热,愈治愈乱,几乎致死。意庵诊之,认为以情志为病,药物难奏全功,本病乃上焦热盛,热气熏心,神乱而妄言;热气蒸肺,渴而善饮。其指出此乃病态而非邪崇,坚决制止一切巫医治疗,一语道破病人的心病,病人尚能知感,并诉鞭笞之苦,产生求治之心。王氏在医治时心身俱治,以治心病为其先导,通过沟通交流,善言安慰,同时以白虎汤清热生津,人参、麦冬安魂定神,终收“一服渴止,二服乃安”之功。心结既开,再以治形之方药跟进,自然大见成效。并于案后谆谆告诫,情志之病向来不可全凭药力。本案患者不可按风痰发狂而用吐法,否则徒损上焦之气,更不可按阳明实热发狂用下法,否则诛伐无过之地。凡此经验之谈可资临床借鉴[12]。

4 小结

据考证,祁门县在历朝太医院供职的御医有21人。作为新安医家御医的典型代表,王琠医儒兼通,以当地郎中而入宫廷,不慕荣华,告老还乡后,在家乡建“天人合一”祠堂。安徽祁门县历溪村现保存有王氏宗祠,又名“五凤楼”[13],实可谓我国古代儒医之典范。近年来中医古籍的保护传承与整理利用工作随着“中华古籍保护计划”的实施已经取得了巨大进展,新安医学医案类古籍文献研究得到了进一步补充和完善。本文以期补充《意庵医案》现有研究之不足,还原一代御医的概貌。