细说盆腔脏器脱垂

郑轩

盆腔脏器脱垂（POP）是临床常见妇科疾病，往往影响广大女性的生活、工作和社交。

POP的定义

POP指盆腔器官从阴道内脱出，包括子宫脱垂，阴道前壁、阴道后壁及穹窿脱垂。对有症状的盆底脏器脱垂患者，其分布随着年龄增长，发生率急剧增加。其中，年龄在20～29岁的女性占到6%，50～59岁的女性占31%，80岁及以上的女性占50%。

POP的病因

所有的病因均与盆底结缔组织松弛和胶原蛋白流失有关。有些是易感、不可改变的因素，如遗传。但更多的是可以预防的因素，如体重管理。

肥胖/体重指数

肥胖直接影响盆腔脏器脱垂的症状。超重（身体质量指数BMI为25～30 kg/m2）和肥胖女性（BMI>30 kg/m2）更有可能患有POP。BMI大于26 kg/m2的女性因POP接受手术的可能性比BMI较低的女性高3倍。

遗传

遗传因素独立于其他危险因素，影响和加重POP的症状。在有脱垂家族史的女性中，与普通人群相比，POP的发生率增加了2.5倍。发生POP的年轻女性中，其一级亲属（姐妹、母亲）中有较高的发病比例。

种族

与非洲国家和亚洲的女性相比，白人和西班牙裔女性子宫脱垂的发病率更高。美国白人女性经历手术治疗脱垂的比率比黑人女性高3倍。

生育史

多产是POP高危因素。生育过一胎和二胎的女性，发生POP且需住院治疗的比例与未生育女性相比，大约增高4～8.4倍。

分娩方式和产时创伤

阴道分娩在盆底损伤中扮演重要的角色，一般发生在第一产程（阵痛至宫口开全）和第二产程（胎儿娩出）。而器械助产（产钳、胎吸）会进一步增加POP的风险。

年龄

相较于50～59岁的女性，60～70岁的女性出现顶端、前壁和后壁脱垂的概率明显增高。研究显示，妇科门诊就诊的1000多名18～83岁的女性，脱垂发生率每10年增加40%。

绝经

绝经是另一独立的危险因素。绝经期激素的变化，会导致全身处于低雌激素状态。而盆腔器官的低雌激素水平，会引起胶原蛋白的组成成分变化，导致弹性和支撑功能减弱。

全子宫切除术

子宫切除术后的女性，发生穹隆脱垂的概率增加。可能与术中对子宫旁和阴道上方结缔组织筋膜、肌肉、韧带、神经损伤，以及对阴道残端的加固不够重视有关。

慢性疾病

慢性咳嗽和便秘会增加腹腔压力，是POP的危险因素之一。糖尿病、高血压导致的血管病变，同样增加了POP的风险。

职业

长期从事重体力劳动的女性是POP的高危人群。

POP的临床表现

轻度的子宫脱垂患者一般无明显症状。随着病情加重，可出现下腹坠胀，伴或不伴有腰酸；分泌物增多，或伴有异味。患者常主诉洗澡时，下蹲或用力时触及阴道口一“肉球”。晨起、休息良好时会变小；傍晚、劳累后会增大。初始，肿物能自行回纳；随着肿物日渐增大，就难以回纳，甚至伴有解尿、排便困难，行走时感觉有异物感，严重影响患者的生活和工作。

POP的评估和分型

患者在用力屏气时，通过妇科检查可以判断POP的严重程度。当然，也可以通过站立式检查进行判断。

盆底肌群的训练和物理治疗

避免危险因素

不要提携重物，控制体重，进行适当运动。积极治疗慢性疾病，如便秘、慢性咳嗽；高血压、糖尿病患者要将血压、血糖控制在理想范围内。

凯格尔运动

运动前准备

（1）进行专业的检查和评估：在做凯格尔运动前，应到医院进行常规妇科检查，让医生对盆底功能及脱垂有正确的评估。（2）寻找盆底肌群：先要找到盆底肌群，最常用的方法是阻止流动中的尿液（在小便时憋住尿液），紧缩尿道，之后再放松肌肉恢复尿流 ，这样会更好地意识到相应的肌肉在哪里。如果依然不能很好地寻找到盆底肌，可将干净的手指放在阴道里并按压周围的肌肉，能感到肌肉紧缩和盆底向上移动，之后放松，会感觉到盆底肌肉重新移回原位。（3）运动前准备：在进行凯格尔运动前，确保膀胱排空。

凯格尔运动步骤

（1）第一阶段站姿：站立，双手交叉置于肩上，脚尖呈90°，脚跟内侧与腋窝同宽，用力夹紧。保持5 s，然后放松。重复此动作20次以上。如果5 s感觉太久，可以先只收缩2～3 s。重复练习前，应让盆底肌肉休息10 s，可数到10再开始下一次练习。重复练习10次为一组凯格尔练习。保证1次1组，1 d3～4组即可。（2）第二阶段平卧：平躺，展平背部，双臂放在身体两侧，双膝微曲并拢，头部放平；收缩臀部肌肉，做向上提肛；保持盆底肌肉收缩5 s，然后慢慢放松。休息5～10 s，重复收缩运动，同时用手触摸腹部。如果腹部有紧缩现象，则错误地使用了腹部肌肉。如果在完成了一组凯格尔训练后，背部或腹部出现疼痛，那么说明练习姿势不正确。

POP的治疗

期待法疗

许多女性对脱垂并不感到困扰，不愿意接受治疗。那么，这类女性需要定期的妇科门诊随访，以便观察疾病的进展。

盆底物理治疗（PFPT）

PFPT主要针对肌肉、神经、韧带、结缔组织、淋巴系统以及骨盆内部和周围的关节，重点解决运动性和功能性问题。

（1）康复师的手法治疗：例如肌筋膜疗法，松弛痉挛的肌肉和紧张的组织，使疼痛得到缓解。在进行PFPT前，患者需要先进行妇科肛肠科评估和检查。（2）生物反馈和电刺激治疗：生物反馈使用一个阴道或直肠压力传感器，提供声音和/或视觉上的信息来增强盆底肌肉的收縮。电刺激提供了一个微小的电流，以刺激收缩盆底肌肉。（3）创建家庭训练计划：阴道哑铃和凯格尔运动。

子宫托

子宫托是最常见的治疗POP非手术方法。一般适用于年龄大、无手术意愿，或者有严重身体疾患无法进行手术的患者。子宫托是一种安全、低风险、非侵入性、性价比高的治疗手段，在门诊就能放置。

手术治疗

按功能性为目标分类：封闭手术、重建手术、代偿性手术。按空间分类：前盆腔、中盆腔、后盆腔。按手术方式分类：开腹、腹腔镜、阴式；按悬吊技术分类：自体组织、植入物。