基于PACS系统的PBL及CBL联合导师制教学在医学影像科住院医师规范化培训中的应用

杨维柘，董苏荣

（南京医科大学附属泰州人民医院，江苏 泰州 225300）

《住院医师规范化培训制度》(简称《住院医师培训》)是我国医学教育改革的重要内容，是快速培养临床合格医师的必备途径。根据我国医学影像科（放射专业基地）住培政策和要求，开展为期三年、分三个阶段的规培医师培训。医学影像科的高速发展对住培提出了更高的要求，如何不断提高放射专业住培医生的临床工作能力，帮助他们全面掌握临床病因、技术操作及影像诊断知识是当前住培中的重点和难点。目前，住培医学影像科的特点是知识面广，难度大，更新快，在为期三年的培训中，住培医师不仅要在带教老师的指导之下学习各系统的常见疾病及其影像基本征象，快速掌握相关基础知识，还需要适应当前发展的趋势，时刻关注设备及技术的前沿发展，不断充实和丰富所学知识。这对放射专业住培医生来说，具有很高的要求，迫切需要其更加主动、积极的去获取所需知识，培养自身的临床思维，掌握自主学习的能力[1]。因此，在住培教学过程中，教师应尽可能利用现有资源，将理论知识与临床实践相结合，促进住培医生学习的积极性和主观能动性，使其成长为一名优秀的影像科医生。以往的教学方法强调老师为中心，以老师授课学生听课为主，俗称“填鸭式”教学，教学形式单一、效果不佳，使学生学习的热情和积极性受到了影响，个人能力的锻炼和提升受到了严重制约。因此，培养出更优秀的影像科医生，急需新的教学方法来支持。以提供丰富的典型病例图像的PACS 系统为基础、以CBL 教学法为铺垫、以PBL 教学法为改进、再辅以全程导师制的教学方法，取得了相对较好的效果，受到了广大住培医师的好评。该方法能增强理论基础和联系实际的能力，使其在探究图像表现的同时，能够融会贯通多学科。因此，在放射专业基地住培中，以PACS 系统为基础的PBL 和CBL 联合导师制教学具有全新的应用价值。

1 PBL教学法

PBL （Problem-basecl Learning）教学法是一种问题导向型的授课方式。PBL 从有价值的问题入手，强调启发式、导向式教学，以学生为中心，教师从旁辅助，以增强教学效果和学生能力为教学目标。采取自主学习、课堂讨论、教师启发等方式，引导住培学员主动查阅文献资料、整理分析、开拓思路，力求通过团队协作的方式，在复杂而有意义的问题情境中，通过团队合作，寻求解决问题的答案和方法，培养学生综合能力的教学方法。通过团队合作，在实践中解决实际问题，培养和提高学生全程自主学习和解决问题的能力，充分调动学生学习的主动性和积极性[2]。

2 CBL教学法

CBL （case-based learning）教学法是一种以典型临床病例为基础的教学方法，即基于案例的学习方式。教师带领学生通过病例资料中的临床表现和影像特征，通过对所学理论知识的判断，分析典型案例，带学生进入特定情境，引导学生发现问题，解决问题，提高独立分析和解决问题的能力[3]。但医学影像学的特殊性决定了医学实践中不能单纯从影像上看疾病，要求住培医生在面对具体病例时，必须具备对临床和病理等诸多方面问题进行综合分析和处理的能力。

3 住院医师规范化培训PACS 系统的优势

PACS （Picture Archiving And Communication System）系统是医学影像归档与传输系统的简称，是一种对医学影像大规模数字信息进行采集、 存储、管理、传输、诊断分析和三维重建的系统。最新的PACS 系统可以调阅患者的临床病史，手术记录及病理结果等资料，实现了影像科室与临床科室之间的信息互通，方便了典型病例库的建立。PACS 系统直接改变了影像科的教学模式，使医学专业知识从过去单一的“板书式”教学模式转变为基于“PBL 和CBL”的教学模式[4]。具体来说，通过PACS 可以（1）设立典型病例库：由专人负责整理和归类系统中最典型的病例入库，病例要有病理或临床确诊支持；入库的病例一定要有完整的临床病史、辅助检查及诊疗记录；便于大家查阅、分析、讨论和再次学习；（2）提高影像住培生的综合读片和后处理技术的能力：通过PACS 可以调阅患者的病因及其他相关辅助检查等便于自己的判断，也可以对比术后病理结果，印证影像诊断结果；同时可以快速浏览患者不同时期的影像图像，便于治疗前后的对比，以便评价治疗效果；低年资住培医生可以查阅报告中审核老师的修改痕迹，改进自己书写及诊断中的错误。其中，带教老师可以通过缩放、调节窗宽窗位、2D 及3D 后处理等功能，对影像图像进行直观形象的施教，提供给学生更加全面丰富的内容，还可以与学生进行互动，让学生从不同角度和维度去思考和验证自己的诊断，不断提高影像住培医师独立思考、综合判断的能力，极大地提高和发挥了影像住培医师的诊断及主观能动性。PACS 的网络化打破了教学地点的局域性，可以通过远程授课发挥巨大的作用。

因此，PACS 系统为影像住培教学提供了更为先进的技术和方法，同时也是影像住培教学的重要工具和手段，是承载 PBL 和 CBL 教学的平台，极大地促进了影像住培教学的变革，使医学影像住培教学水平提高到了一个新的水平[5]。

4 导师责任制

“全程导师制”以前主要用于研究生的教学工作，但现在越来越广泛地应用于住培工作中[6]。全程导师完全不同于传统意义上的带教老师，导师与住培医师是一对一的带教模式，增加了老师与学生之间的相互交流，便于导师全方位了解学员，可以针对不同住培医师给予相应的教学方法，能完全调动住培医师自主学习的兴趣，提高他们的学习积极性：导师制度一方面有利于住培医师尽快适应陌生的工作环境，从而克服工作、学习、生活中由于新环境所带来的种种困难；另一方面，对科室教师提出了更高的带教要求，有利于增强教师带教工作的责任心和指导能力。导师丰富的临床经验、严谨的治学态度可以促使住培学员在理论知识，临床实践以及科研能力上进一步提高自己[7]。

在我院住培教学实行导师负责制的过程中，所有影像科的住培医师都配备了一对一的全程导师，在培养住培医师的影像诊断能力和实践技能操作的同时，也帮助其树立正确的人生观和价值观，使住培医生具备独立工作的能力，并能在今后的工作岗位上不断学习、钻研。例如：每个月全程导师都要与每位学生进行工作、学习的互动交流，并对不同阶段住培生分别实施临床实践技能考核，根据考核结果进行针对性指导，使学生能进一步提高和完善自己的知识储备，以达到分层分级教学的目的。

5 CBL、PBL联合导师制教学法实践

影像诊断就是阅片和分析思考的过程，是影像图片与临床病史、体格检查以及其他辅助检查汇总而形成，而缜密思维和准确诊断需要经过不断实践和学习。因此，在教学活动中，带教老师授课前都会在 PACS 系统病例库中根据授课内容或某一主题选取典型案例，并事先将案例资料发送给学员，让全体住培医师利用书籍及网络查阅相关文献资料，通过提问、寻求答案的方式主动参与学习讨论，从而对一种疾病的发病机理、病理过程、影像学表现及鉴别诊断等方面有全方面的了解。在授课时，首先让住培医师根据自己先前查阅的资料以及主动思考来对提出的问题进行回答，大家各抒己见，畅所欲言，不要求每个人的答案都正确无误；然后带教老师对每一位住培学员答题情况进行综合测评和归纳分析；最后，针对本次课的重难点进行回顾性总结，带教老师总结完之后，再从 PACS 典型病例库中重新挑选出与这节课内容相关的病例（事先不让学生知晓结果），现场让住培医师读片分析案例，通过所分析的影像学特征得出诊断结果，判断学生有没有真正掌握本节课的案例，从而培养学生的临床思维能力以及影像学诊断分析思路。我院结合 PBL/CBL 两种教学模式，在教学实践中实施了巧妙应用。利用每周二及周四上午早读片时间，提前做好 PACS 系统相关疾病典型病例的准备工作，组织全体住培医师及全科医生参与，确保由一名年资较高的主治医师职称老师主持，由一名副主任医师职称老师作总结的 PBL、CBL 教学模式实践学习。

以脑胶质瘤的教学为例。首先，根据医学影像科住培教学要求，带教老师查找典型病例，按照大纲提出问题，例如：脑胶质瘤患者的临床病史，主要表现为哪些症状，病理生理的基础是什么，WHO 如何分级，确诊需要做哪些重点有效的辅助检查，做该疾病检查最适合用哪种影像学检查，各种影像学检查方法在本病中的优劣，病理学改变与影像学特征之间有哪些对应关系，哪些疾病需要与之鉴别，临床治疗方法的选择和预后的判断，让学生带着老师提出的问题去进行脑胶质瘤病例的阅片，带着问题读片，不断寻找答案，搜索文献及翻阅教科书，以问题作为突破口全面深入学习脑胶质瘤的发病机制，临床症状，病理生理，适合的辅助检查，各级别脑胶质瘤的影像学特征和鉴别诊断；组织学生之间相互讨论，针对老师准备的病例，探讨其影像特征及病理生理学变化，并对这些特征进行归纳、总结及分析。然后按照事先的安排分组，从PACS典型病例库里抽取新的典型病例进行分组讨论，何种影像学检查方法最优，哪些影像特点支持恶性肿瘤，哪些影像特点支持良性肿瘤，大家各抒己见，相互补充，完善自身对脑胶质瘤这种疾病的学习。

最后，由本次教学活动负责的副主任医师职称老师总结，通过这样一节PBL/CBL 课程的学习可以达到闻一知十的效果。通过一种疾病的学习以及讨论获得广泛而卓效的分析思路，在其他疾病的学习过程中，可以触类旁通，不断获得有益的积累。因此，在医学影像科住培教学中CBL 联合PBL 教学法能进一步强化住培医师自主读片的能力，CBL 教学法可以对 PBL 教学法中某些不足的部分进行必要的补充，打破了各专科的界限，使学生可以面对身临其境的“病人”，而辅导老师也可以通过教学和讨论过程的表现，有效地考察所带学生的学习态度、专业知识掌握和运用情况，有利于师生之间的教学交流，对住培学员的全面发展起到促进作用。

6 小结

在实施以 PACS 系统为基础的 PBL 和 CBL 联合导师制教学法过程中，应注意以下事项：（1）带教导师应全面了解住院医师规范化培训的有关政策和要求，主动学习放射专业基地培训细则，熟悉培训内容，做到心中有数，言之有物。接受最新关于 PBL 和 CBL 教学方法的培训，强化自身教育理念，不断提高业务能力和教学素质，面对不同阶段、不同层次的影像住培学员，预先建立PACS 系统中的典型病例库，有针对性地选择典型案例，有针对性地设计问题，使住培学员的学习积极性和主观能动性得到充分发挥。（2）在教学实践中要加强住培医师的参与力度与动手能力，教学中每位住培医生都能够参与回答问题及讨论，工作中都能够单独完成技术操作、图像后处理及影像报告书写，真正做到教学理论与工作实践紧密结合[8]。（3）带教导师平时临床工作比较繁重，教学工作没有规范的奖励政策，导致部分带教导师对教学活动不重视、缺乏耐心，部分教学活动达不到预期效果。因此，应建立合理的奖惩机制，鼓励科室带教导师和住培医师积极参与到教学活动中，加强教师与学生之间的交流，在教学活动中，教师与学生之间进一步建立导师与学员分类互评制度，加强师生交流沟通，推动将导师带教工作质量纳入职称晋升的必备条件，确保医学影像科住院医师规范化培训工作高质量开展。

因此，基于 PACS 系统的 PBL 和 CBL 联合导师制教学法是一种科学的教学方式，是为了充分调动学生自主学习的兴趣和主动性， 促进医学影像学住培医师综合能力的培养，也是一种新的方式、新的教学理念[9]。在接下来教学活动中，我院将对入库病例、案例设计、导师双选及考核制度等多方面进一步优化，以期达到更好的教学效果。