彭氏“分筋推拿”结合针刺治疗颈心综合征经验

林嘉俊，黎俊晖，彭旭明

（广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510405）

随着现代生活节奏的加快及电子产品的普及应用，低头玩手机、探颈用电脑等颈项动作是大众人们维持最多的不良脊柱姿态，其会让颈椎慢性劳损的发生越发频繁，以颈背僵硬疼痛为主要症状的颈椎病发病亦因此日趋年轻化。而临床将由于颈椎疾病引起的心悸、胸闷、胸痛等心脏症状及自主神经症状等一组症候群统称为“颈-心综合征（cervici-cardiac syndrome）”[1]。该病在引起头晕、头痛的同时，部分伴有心悸、胸痛等症状，个别甚至伴有期前收缩等心电图改变，临床特别容易被误诊为“心绞痛或心律失常”[2]。目前本病西医治疗手段较为局限，主要是通过非甾体抗炎药、肌肉松弛剂、β-受体阻滞剂、谷维素等药物治疗来减轻症状；传统中药治疗亦可缓解症状，但都较易反复，而经积极治疗颈椎胸痛等症状却明显缓解。已有研究表明，临床胸痛病例中颈源性胸痛占比更高[3]。彭旭明教授是全国第四批名老中医学术继承人，师承岭南针推名家张家维教授，擅长针、推、药结合治疗脊柱相关疾病，并独创彭氏“分筋推拿”手法，对本病主张筋骨并重、前后调衡，配合针刺，气血同调，效如桴鼓。现将从颈心综合征发病机制的理论入手，对其诊治思路及临证经验进行总结介绍，并附医案2则以验证。

1 颈心综合征的中西医理论溯源

1.1 从经筋、经脉理论看颈心综合征 经筋和经脉实际上去了“经”字就是“筋”和“脉”的关系。《说文解字》称“肉之力也”为“筋”，即产生力量的肌肉、肌腱和韧带等；“脉”，原写作“衇”，《说文解字》解作“血理分斜行体者”。经脉“内属于脏腑，外络于肢节”，可将人体内外联系成一个有机的整体。笔者认为，在肌肉缝隙里运行的经脉，就类似于我们大地与河流的关系。大地里面承载着河流，河流着床于大地而濡养两岸，两者是一种相随依存、相互影响的关系。即“经筋”一旦发生了病理性改变，就如河堤崩坏，势必会影响到“经脉”；而“经脉”受累发生的病理性改变，有如牵发动身，必然会影响到“经筋”，进一步作用于隶属的脏腑而引起相应症候。颈椎病的临床症状多以颈背部肌肉僵硬、疼痛为主，从经络循行分析其与督脉、膀胱经关系最为密切，两者相邻而行在颈背部有许多经气相通之处，故督脉经气可通过足太阳膀胱经背部腧穴如厥阴俞、心俞等去影响输注的经筋，进而调控心脏功能活动[4]。《灵枢·经筋》有云：“手少阴之筋……挟乳里，结于胸中；其病当所过者支转筋，筋痛……”；“手心主之筋……结腋下，下散前后挟胁；其支者，入腋，散胸中，结于贲。其病当所过者支转筋，前及胸痛息贲”。

1.2 从气街、四海理论看颈心综合征《灵枢·卫气》记载：“胸气有街，腹气有街，头气有街，胫气有街。故气在头者，止之于脑；气在胸者，止之于膺与背俞。”《灵枢·海论》则指出：“膻中者为气之海，其腧上在于柱骨之上下，前在于人迎。”由此可知，膻中为气海，与胸气街相通，作为经脉理论的补充，是体表与内脏关联的一种重要形式[5]。手三阴经循行至胸，分别与肺、心、心包相联系，通过胸气街可将经气弥漫散布于胸部和背部，通过气海则将经气输注在项部哑门与大椎穴之间、向前则汇聚于人迎穴周。即膺背部与颈项部经脉气血通过胸气街、气海通路实现了横向汇通、上下连贯、前后联络的规律，其诠释了心肺经气聚集胸背而又与颈项联系的特性，对临床选取胸气街、气海通路上的软组织治疗心脏相关症状有重要指导意义。

1.3 从“骨错缝、筋出槽”理论看颈心综合征《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出：“若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形。”中医骨伤学认为，脊柱退行性疾病的核心病机是慢性积累性筋骨损伤后出现的“骨错缝、筋出槽”改变[6]。骨错缝，指骨关节解剖结构发生微细改变并伴有功能障碍；筋出槽，指肌肉、筋膜、韧带等软组织的形态结构、空间位置或功能发生异常改变[7]。《灵枢·刺节真邪》有云：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通……”。此处“横络”是指急慢性软组织损伤造成的软组织粘连、条索及结节；“盛加”则指其对穿行关节间的神经、血管的刺激与压迫。颈椎的稳定主要由“筋”维持，当出槽“横络”导致颈椎小关节紊乱，并卡压、刺激颈神经根、交感神经相关的神经血管组织[8]，阻滞经脉，心无所养，筋无所充，则见心悸、胸闷、胸痛等临床症状。

1.4 从现代医学角度看颈心综合征目前颈心综合征有5 种发病学说，包括交感神经紊乱学说、颈神经根刺激学说、椎动脉-延髓-交感神经学说、神经免疫内分泌学说、脊髓或脊髓血管神经受压学说[9]。其中认可度最高的是交感神经紊乱学说：心交感神经的节前纤维从脊髓第1～5胸段开始，途经颈血管鞘后方的颈神经节或星状神经节换元，发出心上、心中与心下神经，下行和胸心神经共同构成心丛，进而控制心脏各级自律性如窦房结、房室结等，电信号经结间束、希氏束等顺序传导至心房、心室肌的各部分。当颈椎退行性变如颈椎失稳、关节骨质增生、椎间盘突出等引起机械压迫或炎症刺激交感神经，产生冲动传至心脏交感神经感觉分支引起内脏反射，可导致心悸、胸闷、胸痛等症状发生；从颈部两侧下行深入胸腔的心脏副交感神经，在左心房和房室沟脂肪垫发出节后纤维进入心肌组织，其释放的化学递质对心脏能起到抑制作用[10]。颈心关系如此密切，对临床从颈椎着手治疗心脏相关症状有重要指导意义。

2 治疗思路及方法

颈心综合征病位在颈椎，病机为颈椎慢性退行性变激惹交感神经相关组织而引起颈部疼痛及心脏相关症状。根据“缓则治其本”、“治病必求于本”的治疗原则，应先分筋调骨以纠正错位、后调气理血以止心悸胸痹。分筋推拿选用颈心相关的督脉、膀胱经循行部位为主，胸气街、气海通路上的软组织为辅，松解复位后行腧穴针刺以调经引气、流通气血，由此改善患者临床症状。

2.1 分筋推拿以治其本病，纠其错位分筋推拿采用扶持一指禅拨法，以拇指着力拨动，其余四指作为支撑。力道可分为“平”“浅”“深”“陷”4层，拨动逐层深入，分别作用于“皮肤”“皮下筋膜”“肌肉”“骨缝”[11]，与传统拨法相比其拨动渗透力更深，更能松解深层组织粘结，释放肌肉弹性[12]，恢复脊柱的力学平衡，为后续正骨复位奠定良基。施治部位主要是依据经筋经脉理论、气街四海理论松解相应部位上的软组织，将颈心通路理顺，配以正骨手法纠正颈椎错位，筋骨并重，前后调衡，两者协同达到颈心同治的目的。具体推拿操作如下[13]：①患者取俯卧位，医者使用跌打万花油均匀涂抹患者两侧颈项部、背部及肩部，随后用掌揉法放松其浅层肌肉及筋膜，共约2min。②继上势，以枕下两侧风池穴（斜方肌上束外缘）为起点，用叠指推法由内向外行单方向推至巨骨穴处，操作约2min；再用拳推法沿足太阳膀胱经两侧，从大杼穴由上至下单方向推至脾俞穴处，以肩背局部产生红晕为度，操作约2min。③继上势，用㨰法重点放松患侧斜方肌上束及肩胛提肌；再用扶持一指禅拨法，于患者头夹肌、颈夹肌的缝隙，逐层拨动皮肤、皮下筋膜、肌肉及骨缝（关节突关节），使患者产生强烈酸胀感，操作共约3min。④继上势，以肘点法点按患者厥阴俞、心俞、膏肓、肝俞以及附近张力较高的阳性反应点，随患者呼吸逐渐渗透，点按过程中可于阳性反应点顺着肌肉纹理行肘推法，以患者自觉酸胀为度，操作约3min。⑤患者改仰卧位，头转向健侧，医者左手托住患者后枕部，右手拇指于颈后三角区域寻找痉挛的前、中斜角肌，顺着肌肉走行纵向松解至2 条肌肉缝隙底部，操作约1min。⑥维持上述体位，医者右手拇指和食指桡侧面相对用力钳捏松解患侧胸锁乳突肌，操作约2 min。⑦继上势，患者患侧手臂上举，充分暴露胸大肌，医者用扶持一指禅拨法松解胸大肌于胸骨的起点，直达骨面，操作约1min。⑧保持上述体位，医者右手食指、中指、无名指沿患者胸大肌外侧缘往内上方寻找痉挛的胸小肌，中等力度予以松解，操作约1 min。⑨有关节突关节紊乱者，针对病变节段行颈椎旋转定位扳法：患者改坐位，低头并转向患侧，医者用左拇指抵住病变节段颈椎关节突侧面，右肘关节托患者下巴，向上拔伸状态下嘱患者头部右转，转至最大幅度时给予短促有效的爆发力，对侧操作同上。

2.2 腧穴针刺以治其标病，调其气血 针刺作为中医常见外治法之一，具有疏经通络、行气活血的作用。根据“经络所过主治所及”理论，主穴局部可选用风池、天柱、颈百劳、颈夹脊（病变节段）以使督脉、太阳经经气调和，远部则选用心包经的络穴内关宁心定悸、气会穴膻中理气宽胸。颈心综合征作为一个慢性发生发展过程，病久多损伤气血，故可选用胃经的合穴足三里及脾经、肾经、肝经的交会穴三阴交以益气养血，使筋骨得荣，心血生化有源[14]。辨证配穴：寒凝者配命门、腰阳关；气滞者配太冲、期门；痰阻者配中脘、丰隆；体虚者配气海、关元、太溪等。据选穴调整合适体位，常规消毒后以毫针刺入穴位，行针得气后行导气同精之法[15]，每隔5min 行针1 次，共留针20min。

3 治疗思路的讨论

3.1 治疗的禁忌症对于颈心综合征患者，要首先排除是否有心源性胸痛的可能，故若合并有冠心病的中老年患者，为使临床诊断更加准确，可完善动态心电图检查[16]。对于颈部肿瘤、结核、骨折、脱位及重度骨质疏松症患者严禁正骨推拿治疗。

3.2 治疗的步骤分析①对于颈心综合征患者，应先行分筋推拿治疗。颈椎退行性变是其疾病之源，心脏症状等标病产生于本病，本病得治，标病自然得解。通过手法推拿治疗背部膀胱经和督脉，可提高“心主血脉”的作用以缓解患者心前区的症状[17]。且分筋推拿注重手法治疗的层次，取督脉、膀胱经循行部位为主，胸气街、气海通路上的软组织为辅，通过不同的作用力道，逐层深入，分筋散结，使筋柔骨正、经脉疏通，并可预防后续针刺治疗引起的晕针等意外情况发生。②松解复位后的腧穴针刺治疗当以徐入徐出之导气针法行针，其可引导逆乱的经气复常、有效改善患者临床症状。《灵枢·五乱》指出：“故气乱于心，则烦心密嘿，俯首静伏……徐入徐出，谓之导气；补泻无形，谓之同精。是非有余不足也，乱气之相逆也。”如此针刺与分筋推拿结合，标本兼顾同治，才能获得长远的治疗效果。

4 验案举隅

4.1 案例一 江某，男，28 岁，以“颈肩部疼痛不适3月，左侧胁肋部疼痛1周”为主诉于2020年3月就诊。近3 月因工作需要晚上经常熬夜，精神紧张，颈肩部僵硬不适；1周前凌晨工作期间突然出现左侧胁肋部疼痛，伴心慌胸闷感，无放射痛，无呼吸困难，休息后可缓解，但症状易反复，胃纳睡眠一般，大小便正常。舌暗红，苔薄白，脉弦细。近期在外院单位体检查心酶3项、心电图、心脏彩超均未见异常。查体：颈椎生理曲度消失，呈圆肩头前引态，颈部软组织及胸大肌张力升高，C5-6、T5-6棘突旁压痛（+）。中医诊断：胸痹，证属气滞心胸；西医诊断：颈心综合征。给予彭氏“分筋推拿”结合针刺治疗，选穴处方：风池、天柱、颈百劳、C5 及C6 颈夹脊、内关、膻中、期门、足三里、三阴交、太冲。治疗4 天/次，治疗3 次后患者症状明显缓解，再行2次治疗痊愈。

按：夜里1～3 点是肝经气血流注的时间，经常熬夜易引起肝经经气逆乱，肝失疏泄则气机壅滞，气滞瘀血搏结经脉，以致督脉、膀胱经循行的颈肩部僵硬疼痛；病程日久耗伤心血，劳伤筋骨，则见胁肋部疼痛、心悸胸闷不适。因此采用分筋推拿重点处理颈肩部及胸气街、气海通路上的软组织，如胸大肌、斜方肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌等；理筋正骨后辅以针刺治疗，主穴基础上辨证配以肝之募穴期门、肝经输穴太冲，有平肝理气活血之效，如此标本兼顾同治以收获良效。

4.2 案例二 郑某，男，55 岁，以“反复胸痛1 年余，加重2 天”为主诉于2020 年7 月就诊。平素有烟酒嗜好，生活作息日夜颠倒；既往颈椎病病史，曾于外院行颈椎MRI提示：颈椎退行性变，C3/4、C4/5 椎间盘向后中央型突出，C5/6、C6/7 椎间盘膨出，椎管狭窄。近1 年余前出现胸闷胸痛，休息后缓解，症状间断反复发作。半年前曾因此于外院住院治疗：查cTnI、心肌酶谱、BNP 均未见异常；心脏冠状动脉增强CT 示：前降支近段硬化，伴近、中段轻微狭窄；心脏彩超未见明显异常；常规心电图Ⅲ导联见ST压低，I、AVL导联似见轻微ST 抬高。动态心电图示：1.窦性心律不齐，平均心率60次/分，最慢心率36次/分，发生于03：21，最快心率96次/分，发生于20：03，大于2秒R-R间期2 次，最长2.09 秒，发生于06：52，考虑窦性心动过缓并不齐；2.房性早搏8 个，其中有6 个单发房早，1次成对房早；3.室性早搏1 个，其中有1 个单发室早；4.监测导联未见明显缺血性ST-T 改变。冠脉造影检查提示：冠状动脉成均衡型。LM（左主干）未见狭窄，LAD（前降支）近中段可见60-70%局限性狭窄，TIMI血流3 级，LCX（回旋支）未见明显狭窄，RCA（右冠脉）远端可见局限性斑块。住院期间胸闷痛症状时有发作，动态复查心电图、心梗心酶等指标均未见明显改变，初步诊断为不稳定型心绞痛，予抗血小板聚集、调脂稳斑、抑制心室重构、扩血管、抗焦虑、改善微循环等治疗，症状未见明显好转。2天前胸闷痛症状再次发作，舌下含服硝酸甘油未见明显缓解，遂前来就诊。刻诊症见：颈部僵硬疼痛，伴有胸闷胸痛，持续1-2 分钟，无放射痛，无呼吸困难，休息后可缓解，胃纳可，夜眠差，二便调。舌暗红苔黄微腻，脉弦。查体：颈椎生理曲度反弓，呈圆肩驼背头前引态，颈部软组织及胸大肌张力升高，C5-6棘突旁压痛（+），椎旁可触及条索状结节，胸骨旁压痛（+），颈椎活动度明显下降，臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（+）。中医诊断：胸痹，证属肝郁气滞、痰浊闭阻；西医诊断：颈心综合征。给予彭氏“分筋推拿”结合针刺治疗，选穴处方：风池、天柱、颈百劳、C5 及C6颈夹脊、内关、膻中、期门、中脘、足三里、丰隆、三阴交、太冲。治疗4 天/次，治疗4 次后患者自觉胸闷发作次数明显减少，继续治疗6 次后诸症皆除，随访2个月未再复发。

按：冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”。此患者冠脉造影提示有局限性狭窄，但血流分级尚可，故手术医师并未予支架置入术，建议维持药物治疗；然而患者经常规抗心绞痛治疗胸闷胸痛症状仍时有复发，经积极治疗颈椎病上症却明显缓解。故临床上对于经客观检查明确冠心病和颈椎病同时存在，且应用冠心病常规药物症状缓解不理想时，要想到颈心综合征的可能。患者由于喜食烟酒、经常熬夜，致脾失健运、肝失疏泄，气机郁滞、痰浊闭阻，心脉不和、胸阳不振，故见胸闷胸痛。分筋推拿后的针刺治疗在主穴基础上辨证配以胃经合穴足三里、胃经络穴丰隆、肝之募穴期门、肝经输穴太冲，有健脾祛痰、平肝理气之效，如此标本兼顾辨证施治以获得长远疗效。

5 结语

颈心综合征是体表与内脏关联的一种病理表现：其发病以颈椎退行性变为本，通过筋骨、经脉及气街四海通路深入影响脏腑，导致心血管疾病表现等标病产生。彭旭明教授拥有多年的针灸推拿临床实践经验，治疗本病遵循筋骨并重、前后调衡的原则，通过针刺、分筋推拿的联合应用，使筋柔骨正、经气疏畅，如此标本兼顾颈心同治的方法，能够迅速释放肌肉弹性、改善身体机能。已有研究表明，彭氏“分筋推拿”结合针刺治疗颈心综合征呈现出疗效好、复发率低的优势[13]，值得临床医生借鉴和推广。

目前，颈心综合征的诊断及发病机制在学科界还没有取得共识，且因其症状表现的复杂性临床易被误诊或漏诊，如心脏存在预激通路的颈椎病患者难以判断导致心脏相关症状的根本病因，而诊断心绞痛的中老年患者又容易忽略颈源性胸痛的可能，这些都是今后亟需关注与完善的临床诊治思路。除此以外，对于其他颈源性内科疾病或经筋病，彭氏“分筋推拿”结合针刺治疗也有很好的疗效，具体则有待进一步临床验证总结。