前后配穴论治颈型颈椎病

何继柔，卢 杰△，陆兆辉

（1.泰州市第四人民医院，江苏泰州 225300；2.泰州市人民医院，江苏泰州 225399）

颈型颈椎病是各型颈椎病的早期阶段，以颈肩部疼痛、头颈部活动受限及颈肌紧张为主要表现，其发生被认为是与椎间盘退行性变、颈部肌肉的失衡、韧带松弛、小关节损伤等多种因素相关[1]，其中颈部肌肉的失衡被认为是始动因素。大量的研究证实[2-4]，颈椎病的发生发展与颈椎周围肌肉系统病变密切相关。针刺是治疗颈型颈椎病的一种有效方法[5-7]，对颈部周围肌肉动力系统的深入研究不仅改变了目前对颈椎病的一些传统认识，也为针灸治疗本病提供了新的取穴思路。

1 前后配穴及前取扶突、中府穴的中医理论依据

颈部位于头下肩上，是经脉从四肢躯干走向头面，或从头面走向四肢躯干的必经之路。在《灵枢·经脉》记载中，十二经脉除手厥阴心包经不直接循行到颈项部外，其他经脉皆直接经过颈项部。颈椎病中医称为项痹，其发病与颈部经络气血运行不畅密切相关，凡是能引起颈项部经络气血运行失常的致病因素均可导致项痹，但以往总是把治疗重点放在不适症状明显的颈项部，以颈后部穴位治疗为主，忽视了对颈前经络的诊查。颈前大肠手阳明之脉，上出于柱骨之会上，下入缺盆，其支者，从缺盆上颈，在循行上与颈部前后有直接联系。位于颈前胸锁乳突肌区的扶突穴虽未被直接记载用于项痹的治疗，但人体经络系统存在左右贯通、前后相应相互联系的规律，加上手阳明大肠经在循行上与颈部的密切联系，对颈椎病患者扶突穴的探查多存在反应点，通过颈前部扶突穴可以调节颈部经络气血，缓解颈部疼痛。

中府穴位于手太阴肺经，早在《灵枢·经脉》中就能找到肺经虚实与肩背痛关系的论述：“肺手太阴之脉……气盛有余，则肩背痛，风寒汗出中风，小便数而欠。气虚则肩背痛，寒，少气不足以息，溺色变。”《针灸大成·卷六·手太阴肺经》中则明确记载中府穴能治疗胸痛、肩背痛。然而在临床运用中，中府穴治疗的病症多以呼吸系统疾病为主，极少被用于肩背痛的治疗。笔者前取中府穴调节肺经经气的虚实，从而缓解肩背部的疼痛。

调和阴阳是针灸治疗要达到的根本目的，颈型颈椎病中颈部肌肉的失衡即是阴阳气血的不平衡，前后配穴的针刺配穴方法能协调人体一身之阴阳气血平衡改善颈型颈椎病患者的颈部疼痛、僵硬症状。

2 取扶突、中府、肩井、肩外俞四穴相配的解剖学依据

笔者在临床中观察到不少颈型颈椎病患者表现为头前伸、圆肩、驼背姿势，学者弗拉迪米尔·扬达将这种特定的姿势称为上交叉综合征[8]，具体来说就是位于背侧紧张的上斜方肌和肩胛提肌与位于腹侧紧张的胸大肌和胸小肌前后交叉、薄弱的颈前侧深层屈肌和薄弱的中下斜方肌前后交叉，这种由于颈部肌肉失衡导致的上交叉综合征与颈部功能的紊乱、颈椎病密切相关。颈部的正常运动与功能依赖于主动肌和拮抗肌保持在力量与肌肉长度上的相对平衡，长期不良坐姿、低头伏案工作引发的颈肌紧张、肌肉失衡使颈部功能紊乱并伴发局部疼痛、活动受限。其实近年很多研究者已经关注到颈椎周围的病变肌肉，广泛通过改善肌肉状态治疗颈椎病[9-11]，但治疗的目标肌肉多集中在颈肩背部，其中以上斜方肌、肩胛提肌、小菱形肌、上后锯肌、头上斜肌出现频率最高[12]，颈胸前的肌肉被严重忽视。但根据上交叉理论，位于背侧紧张的上斜方肌和肩胛提肌与位于腹侧紧张的胸大肌和胸小肌前后交叉，处理颈后的肌肉可以放松紧张的上斜方肌和肩胛提肌，使得颈项部疼痛不适感得以缓解，而前方紧张的胸大肌、胸小肌未得到相应处理，使对抗肌群无法达到长度和力量上的平衡，肌肉的失衡很快就会引发再次紧张，颈部不适症状再现[13]。笔者从中医治病的总则“调和阴阳”出发，结合上交叉综合征学说，以中府、扶突、肩井、肩外俞四穴为主穴，前后共治，在颈型颈椎病患者的治疗中获得不错疗效。中府穴在胸部，穴下解剖正当胸大肌、胸小肌所在处，将针平刺于皮下浅筋膜上，以放松紧张的胸大肌、胸小肌，与颈后穴相配，恢复颈部肌肉的前后平衡。王翀敏等[14]的研究表明，对于颈部肌肉紧张明显的患者针刺过肌肉层，反而会加重疼痛，而深筋膜深入到肌肉之间，刺激浅筋膜或肌肉表面的深筋膜即可通过筋膜结构上的神经传导，使针刺作用传入至深层的肌肉之间。因此，无论是出于安全考虑还是疗效的考量，采用平刺进针均是极为合理的。

扶突穴在胸锁乳突肌区，胸锁乳突肌是颈前重要的肌肉，也是颈部功能紊乱中常见的紧张肌[8]，不少颈型颈椎病患者胸锁乳突肌较突显，呈紧张状态。胸锁乳突肌在颈部同侧侧屈、对侧旋转、头颈部屈曲活动中发挥重要作用，其独特位置还能同时使下颈部屈曲、上颈部过伸（头前倾姿势）[15]。取胸锁乳突肌上的扶突穴进行操作，放松胸锁乳突肌对恢复头颈部的活动度及颈部肌肉的平衡至关重要。

肩井、肩外俞分别位于上交叉综合征中背侧紧张的上斜方肌和肩胛提肌上，与位于腹侧紧张的胸锁乳突肌和胸大肌、胸小肌上的扶突、中府穴前后相配，四穴合用可缓解颈部肌肉的紧张，恢复力学平衡。

3 典型病案

3.1 病案一 患者男，35岁。初诊日期：2021年3月18日。主诉：右侧颈肩部疼痛间作3年余，加重3天。现病史：3 年前高强度加班、伏案工作后出现双侧颈肩背酸痛，以右侧为重，当时至当地中医院行针灸治疗后症状有所缓解，但易反复，3 年间患者因右侧颈肩部疼痛反复发作，频繁就诊于各个医院，间断行针灸、推拿、冲击波、口服止痛药等治疗。近3 天患者工作劳累后颈肩痛再作，右侧颈肩背僵硬疼痛明显，休息后症状无缓解，经人介绍，现至我科求治。刻下症：右侧颈肩背僵硬疼痛明显，颈部活动尚可；舌淡，苔白，脉弦细。查体：臂丛牵拉试验（-），压颈试验（-）。坐位时，右侧胸小肌、上斜方肌、肩胛提肌紧张、僵硬、可触及肌肉条索，肩井、肩外俞、扶突、中府穴有明显压痛。颈椎正侧位X 线片示：颈椎生理弧度轻度反弓。中医诊断：项痹（气虚血瘀）；西医诊断：颈型颈椎病。治疗：因患者之前的治疗皆以颈后肌肉为重点且未达到理想效果，故首诊以处理颈胸前肌肉为主，针颈前扶突、胸前中府穴。取一次性毫针（直径0.30mm，长40mm），嘱患者仰卧位，将针分别平刺在穴区皮下浅筋膜上，四穴分两组，同侧扶突、中府为一组接电针，疏密波，频率2Hz，强度以患者耐受为度，治疗25min。治疗后患者诉颈肩部疼痛缓解，颈项部松快感。次日二诊，触诊右侧胸小肌、斜方肌、肩胛提肌仍有紧张，嘱患者俯卧位，取颈后肩井、肩外俞两穴处与皮肤成45°角斜刺进针，达肌肉层中间留针，同侧为一组接电针，疏密波，频率2Hz，强度以患者耐受为度，治疗25min。治疗后患者诉颈肩部僵痛明显好转，可正常工作。第3 日三诊，患者诉右颈肩部为酸胀感，考虑到针刺时间较长，而患者工作繁忙，本次采用一次性浮针进行操作：患者先取仰卧位，暴露颈胸部皮肤，依次选取扶突、中府（双侧取穴，先刺右侧）为进针点，刺向胸锁乳突肌及胸小肌，用进针器辅助快速刺入皮下后沿浅筋膜推进，进针后行扇形扫散，配合再灌注活动，松解紧张的胸锁乳突肌及胸小肌。后患者改变体位为坐位，取颈后肩外俞、肩井穴（双侧取穴，先刺右侧）为进针点，分别刺向肩胛提肌与上斜方肌，扫散配合再灌注活动。治疗后患者诉酸胀不适感消失，但考虑到患者病程较长且工作需长时间保持头部前倾姿势，肌肉平衡状态很容易被再次打破，故嘱患者坚持每日做主动下颌后缩运动、颅颈屈运动。半年后微信随访，患者仍在坚持行颈部运动，偶有颈部僵硬感，但症状轻浅，不影响工作与生活。

3.2 病案二 患者女，28 岁。初诊日期：2021 年10 月16日。主诉：颈项疼痛半年，加重4天。现病史：半年前久坐伏案后出现颈项部酸痛，起身活动后稍缓解，未予重视与治疗，4 天前劳累后颈项疼痛再作且症状较前有所加重，僵硬疼痛感连及两侧肩背，逐渐出现头部后仰、左右旋转受限。刻下症：颈项肩疼痛僵硬感，颈部活动受限；舌质暗红，苔薄白，脉弦细。查体：臂丛牵拉试验（-），压颈试验（-）；颈部活动度：屈35°、伸20°、左右侧屈25°；坐立位时双侧胸小肌、上斜方肌、肩胛提肌、枕下肌群紧张、僵硬、压痛明显。颈椎正侧位X 线片示：颈椎生理弧度变直。中医诊断：项痹（气滞血瘀）；西医诊断：颈型颈椎病。治疗：（1）取穴。扶突、中府、肩井、肩外俞四穴。（2）操作。①取一次性浮针针具（南京派福医学科技有限公司，型号M），嘱患者仰卧位，暴露颈胸部皮肤，先取一侧扶突穴为进针点，针尖朝向胸锁乳突肌胸骨头，用进针器辅助浮针进针后扇形扫散，同时嘱患者行对侧转头抗阻的再灌注活动；②取中府穴为进针点，刺向胸小肌，医者行扫散手法，患者配合做肩关节外展120°向前下抗阻的再灌注活动；③患者调整体位为坐位，取肩外俞为进针点，针尖刺向肩胛提肌，进针扫散，患者行低头对侧转头抗阻活动；④取肩井穴为进针点，浮针进针，刺向上斜方肌，扫散，患者行同侧侧头抗阻再灌注活动。四穴均为双侧操作，先处理颈胸前，再处理颈后，症状有偏侧者则先处理症状明显的一侧，再处理对侧。扶突、中府两穴操作完毕后患者立即感到颈痛缓解明显、颈后松快感；颈后两穴操作结束时，患者诉颈部不适感完全消失，活动度明显改善。嘱患者回家做主动下颌后缩运动、颅颈屈运动来对抗不良的头前倾姿势（颈椎生理弧度变直）、锻炼薄弱的颈深屈肌。3个月后微信随访，未复发。

4 病案分析

病案一的男性患者，颈部疼痛不适反复发作已达3年之久，且3年间行多种治疗手段，虽于治疗后可暂时缓解不适症状，但疗效维系时间不持久，对患者的生活、工作及心理造成一定的不良影响。细询病史得知患者之前的治疗部位皆集中在颈后部，鉴于常规的治疗思路，未能达到理想的治疗效果，加之体态评估发现此患者的体态为典型的上交叉（头前倾、圆肩、驼背明显），故判断其除颈后肌群外，存在胸小肌及胸锁乳突肌的紧张，若一直处理颈后部而忽视颈、胸前的肌肉，颈部肌肉失衡的状态就不能得到根本的改善，症状易反复。以此为思路，首诊以处理颈胸前肌肉为主，针颈前扶突、胸前中府穴，使紧张的胸小肌及胸锁乳突肌得以放松。首诊虽未对颈项后的部位进行处理，但患者反馈针后颈肩部疼痛有所缓解、项部松快感，取得佳效。为进一步恢复颈部肌肉的平衡，需同时对颈后紧张肌进行处理，二诊取颈后肩井、肩外俞两穴，正当上斜方肌、肩胛提肌上，是上交叉综合征中的颈后紧张肌，也是胸锁乳突肌、胸小肌的拮抗肌，对于症状的进一步改善至关重要。这种一前一后、前后共调的取穴方法，在此病例的治疗中被证实是具有明显疗效的。患者颈部疼痛病史较长，颈部肌肉失衡状态已久，故结束疗程性针灸治疗后，嘱患者定要坚持行自我管理练习，进行颈部运动，锻炼薄弱的颈深屈肌，对抗不良姿态，这对慢性颈痛的复发影响重大。随访半年，在患者的坚持颈部运动下，期间颈部疼痛未有复发。

按照病例一的思路，对于颈型颈椎病的患者，首诊即运用前后配穴法进行处理。病例二中的女性患者为办公室人员，一方面因伏案工作极易导致颈部肌肉的紧张与失衡，发生颈椎病；另一方面，这类上班族工作时间紧张，很难坚持完成疗程性针灸治疗。故对此患者，首诊直接采用浮针对肩井、肩外俞、扶突、中府四穴进行扫散，配合再灌注活动，不仅极大缩短了治疗时间，也取得了不错的治疗效果。

一个和谐、平衡的姿势标志着骨骼肌肉系统的健康，两例患者均存在体态异常，这种异常实际上是肌肉失衡的标志及结果，应在治疗中被关注与重视。

5 总结与体会

笔者在临床中观察到颈型颈椎病患者经针灸治疗虽可取得不错疗效，但部分患者症状常有反复。带着对如何维持针灸治疗疗效、减少症状复发的思考，笔者查阅相关文献及书籍，受扬达疗法中肌肉失衡理论的启发，最终认为颈部肌肉前后失衡的状态未得到根本解决或许是部分颈型颈椎病患者针刺疗效不理想、症状易反复的重要原因。颈部经络前后相应、左右贯通、相互联系，颈部肌肉力量与长度的失衡即是经络气血与阴阳的不平衡。故从调和阴阳出发，结合上交叉综合征学说，取颈部四穴前后搭配进行组穴；又因颈型颈椎病发病人员日益年轻化，多为办公室工作人群及青少年，经过逐步探索，最终选择用操作时长相对较短的浮针，扫散扶突、中府、肩外俞、肩井四穴配合再灌注活动治疗颈型颈椎病患者并取得理想疗效。现代人长期使用电子设备、错误的姿势伏案工作必然引发颈部肌肉失衡，出现颈部疼痛。对于颈痛反复发作的颈型颈椎病患者，除了要处理紧张的胸锁乳突肌、胸小肌、肩胛提肌及上斜方肌，还要指导患者主动、长期进行下颌后缩运动[16]，使下段颈椎伸展和上段颈椎较大的屈曲，达到逆转头部前倾的姿势；颅颈屈运动[17]增强颈深屈肌的耐力（颈深屈肌的薄弱被认为是颈痛患者的共同特征）。同时处理颈部前后的紧张肌配合头颈部运动对抗错误的姿势、锻炼薄弱的颈深屈肌，使颈部前后肌肉回归平衡是稳固治疗疗效、减少症状复发的关键。