李慧主任中西结合治疗便秘型肠易激综合征经验*

杨 族，李 慧

（1.南京中医药大学第三临床医学院，江苏南京 210046；2.南京中医药大学附属中西医结合医院消化科，江苏南京 210028）

便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with predominant constipation,IBS-C）是一种临床上常见的功能紊乱性肠病，临床表现为与腹痛相关的便秘，排便后腹痛可缓解[1]。尽管IBS-C 被认为是一种良性疾病，但它亦可能导致严重的并发症，如大便嵌塞、尿失禁、痔疮、肛裂，甚至出血和肠穿孔等[2]。研究表明，目前IBS 就诊率有逐渐增高的趋势，我国IBS 总体患病率为1.4%～11.5%，其中IBS-C 约占所有病例的22%[3-4]。IBS-C 通常被认为是一种多因素疾病，与胃肠道动力异常、内脏超敏、肠-脑相互作用障碍、胆汁酸代谢、甲烷产量、炎症、饮食应激及遗传易感性等密切相关。临床治疗以缓解症状、提高患者生活质量为主，具体包括饮食及生活方式的调整、药物治疗（促分泌剂、促动力药物、渗透性泻剂、氯通道激活剂、鸟苷酸环化酶C受体激活剂等）、认知行为学干预等。单独西药药物治疗作用靶点相对单一，疗效欠佳且停药后易反复，相比西药治疗，中医辨证施治、治病求本的诊疗方式在改善患者症状方面有着独特的优势。李慧主任师承江苏省名中医田耀洲教授，为第二批江苏省老中医药专家学术经验继承人，擅长运用中西医结合理论治疗胃肠动力性疾病，尤其对便秘型肠易激综合征的治疗有着丰富的临床经验。本文通过探讨李慧主任中西结合治疗IBS-C经验，以供同道参考。

1 病因病机

祖国医学文献中并没有关于IBS-C 病名的记载，据其临床表现可归属于中医便秘、腹痛、肠郁等范畴。多数医家认为本病病位虽在肠，但与肝脾肺肾等脏的功能失调密不可分。《素问·灵兰秘典论篇》云：“大肠者，传导之官，变化出焉”。大肠作为六腑之一，传化物而不藏，实而不能满，以通为用，以降为顺。食糜通过脾之运化、胃之降浊到达肠腑，在大肠燥化作用下形成粪便，而大肠的燥化作用离不开肾阳的气化，且肾为封藏之本，可固摄二便使其藏泻有度。即《景岳全书》所云：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以便之开闭，皆肾脏之所主”。《兰室秘藏》所云：“肾主五液，津液顺则大便如常……津液亏少故大便秘结”。六腑通降功能正常的前提是气机调畅，这亦离不开脾、胃、肺、肝等诸脏的配合。正如《医经精义》所云：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导”。《医经精义》又云：“大肠传导，全赖肝疏泄之力，以理论则为金木交合，以形论则为血能润肠之故，所以肝病宜疏泄大肠，以行其郁结也”。治疗方面亦是如此，只有从整体观出发，辨证施治方能效显。

李慧主任继承田耀洲教授的学术思想，认为本病病位在肠，与肝、脾、肺脏密切相关，多与饮食不慎、情志不遂、素体虚弱等相关，基本病机为肝脾失调，阴液亏虚。本病总属本虚标实之证，治疗当首辨虚实。饮食不慎，易损脾胃，致脾运失司，肠腑传导无力，治当运脾；忧思恼怒易伤肝脾，影响气机运行，若肝脏疏泄不及，则脾脏、肠腑传化失常，糟粕内停而致便秘，治当柔肝。同时从气机调畅方面，脾主升清、胃主降浊，二者同居中焦，为气机升降之枢纽，同时肝主升发，肺主肃降，气机调畅则肠腑传导相宜。即《症因脉治·大便秘结论》所言“诸气怫郁,则气壅大肠,而大便乃结。若元气不足,肺气不能下达,则大肠不得传道之令,而大便亦结矣”。从津液代谢方面，脾为后天之本，气血生化之源，脾运失健则不能为胃行其津液，肺为水之上源，可调节全身的水液输布，同时肺与大肠相互络属，津液不足，无以濡养肠腑，无水则舟停。

2 治疗特点

2.1 运脾柔肝，调畅气机 李慧主任认为本病多与饮食不慎、情志失调有关，因此治疗该病时强调饮食及生活方式调整的重要性。饮食有时有节，避免辛辣刺激败胃之品，同时消除患者紧张情绪。正如《临证指南医案·郁》中所言：“郁证全在病者能移情易性”。现代研究也表明[5]，心理社会压力会加剧大脑与肠道的联系，导致胃肠运动异常和内脏超敏反应。该病基本病机为肝脾失调，治疗当以运脾柔肝，调畅气机为大法，常用运脾柔肝方加减[6]治疗本病。药用生白术，党参，黄芪，当归，白芍，莱菔子，厚朴，生甘草等[6]。其中生白术为君，生品尤善润肠通便，《长沙药解》云：“此最益脾精，大养胃气，降浊阴而进饮食”。党参、黄芪二药归脾、肺经，合用可补益肺脾、养血生津，当归、白芍合用养血以柔肝体，此四药为臣，莱菔子，《雷公炮制药性解》曰：“其子下气犹捷，有推墙倒壁之功”。厚朴，辛则能发，温则能行，脾胃之所喜也，故入之以理诸证。二者均为佐药，以行气通便。甘草调和诸药为使。全方标本兼顾，补而不滞。若腹痛重者，常加防风、延胡索等行气止痛。腹胀重者，常加佛手、玫瑰花等疏肝理气。便秘重者，常加肉苁蓉、柏子仁、蜜瓜蒌子等润肠通便。

2.2 滋阴增液，增水行舟 对于老年IBS-C 患者，李慧主任认为多由阴液不足，无以濡养肠腑所致。一方面年老体虚之人脏腑功能减弱，肺通调水道、脾运化水液、肾主水等水液代谢功能失调；另一方面情志不遂，郁久化火，可耗伤阴血，无水则舟停，治当以滋阴增液为大法。正如《素灵微蕴》中所言：“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易”。《石室秘录·大便秘结》云：“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠”。临床中常用玄参，麦冬，北沙参，石斛，百合等。其中麦冬、百合归心经，即可滋阴增液，又能清心安神。

2.3 衷中参西，内外同治 对于难治性IBS-C 患者，李慧主任衷中参西以中药联合经皮穴位电刺激（Transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS）治疗疗效颇佳。TEAS 是一种将皮肤电极置于特定穴位并导入特定的电流进行刺激的疗法。目前TEAS 治疗广泛应用于多种疾病，如胃轻瘫、术后肠梗阻、功能性便秘、术后镇痛等。研究发现[7-8]，TEAS 可通过平衡自主神经功能（即增强迷走神经兴奋性，降低交感神经兴奋性）、影响胃肠激素分泌（如降低血清中VIP 及NO 分泌）等改善胃肠动力、降低内脏敏感性，从而增加自主排便次数，缓解腹痛腹胀等不适。李慧主任治疗IBS-C 患者时多选用天枢、足三里等穴。其中天枢是大肠经的募穴，属足阳明胃经，根据“腧穴所在，主治所在”，且腑病多用募穴，故天枢可调理肠腑功能。足三里为胃经合穴及下合穴，据“合治内腑”，故临床亦多用于治疗肠腑疾病。二穴合用可疏调肠腑、理气行滞等。

3 验案举隅

张某，女，67 岁，2022 年03 月10 日初诊。主诉：排便费力间作6 年，加重1 月。患者诉近6 年来出现排便费力，3-4 天1 次，量少，质偏干，间断口服通便药疗效不佳，伴有肛门坠胀感，腹胀，便后稍缓解，嗳气，无反酸，无恶心呕吐，乏力，纳寐一般，舌红，苔少，脉细弦。西医诊断：便秘型肠易激综合征。中医诊断：便秘，属肝脾失调，阴液亏虚证。治法：运脾柔肝，理气滋阴。处方：生白术30g，党参15g，黄芪10g，当归10g，白芍10g，玄参15g，麦冬10g，蜜瓜蒌子15g，火麻仁10g，莱菔子15g，厚朴10g，升麻10g，生甘草6g。14 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。服药期间予患者经皮穴位电刺激双侧天枢、足三里等穴，每周3 次，每次45 分钟。二诊，患者诉肛门坠胀感较前减轻，大便1-2天1次，无腹痛腹胀，纳食可，夜寐一般。原方加茯神15g，合欢皮10g。14 剂。服药期间继予患者经皮穴位电刺激治疗。三诊，患者诉无特殊不适，纳寐可。守方14剂。

按：患者老年女性，舌红，苔少，脉细当属阴液亏虚之证。老年患者脏腑功能减退，脾胃虚弱，气血生化不足无以荣养肝体，易致肝气郁滞，故患者出现腹胀、嗳气等不适。反之，肝木乘侮脾土，脾失运化之职，糟粕内停而致便秘。该患者肛门坠胀感、乏力、纳差等不适皆由脾气亏虚，升举无力所致。故治疗以运脾柔肝，理气滋阴为大法，方中用大量生白术健脾益气，生品尤善润肠通便，党参、黄芪、当归、白芍四药补益气血、柔肝缓急止痛，玄参、麦冬以滋阴增液，蜜瓜蒌子、火麻仁润肠通便，莱菔子、厚朴行气通便，升麻善升脾胃清阳之气，生甘草调和诸药。病程中予经皮穴位电刺激双侧天枢、足三里等穴，亦可疏调肠腑、理气行滞。二诊时患者便秘、肛门坠胀感较前减轻，仍夜寐差等不适，加用茯神、合欢皮等宁心安神。三诊时患者诸证缓解，无特殊不适，继续守方治疗。

4 小结

IBS-C 是临床常见的功能紊乱性疾病，严重影响患者的生活质量。李慧主任认为本病病位在肠，与肝、脾、肺脏等密切相关，基本病机为肝脾失调，阴液亏虚，治疗以运脾柔肝，理气滋阴为主，并以“内外同治”为原则应用运脾柔肝方加减联合TEAS 治疗该病，临床获效良多，以供同道参考。