卢灿省从痈论治溃疡性结肠炎临证经验

刘海燕，项贤森，刘 回，卢灿省

（1.安徽中医药大学，安徽合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230038）

卢灿省，安徽中医药大学主任医师、副教授，安徽省中西医结合肛肠学会主任委员，安徽省中医院肛肠病诊疗中心主任。行医三十余载，临床经验丰富，其崇尚经典，师古而不泥古，运用经方治疗溃疡性结肠炎经验颇具特色。笔者有幸跟师侍诊，聆听教诲，现将其治疗本病经验浅析如下。

1 从痈论治理论依据

溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis,UC）是一种具有易复发性和慢性持续性为特征的炎性肠道疾病，以糜烂和溃疡为其主要病理特点，临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状，伴随有眼、关节、肝胆、皮肤黏膜等肠外表现[1,2]。UC 病因复杂，目前认为多由环境、免疫、遗传、感染、肠粘膜屏障、肠道菌群失调等因素相关联[3]。该病治疗难度大，复发率高，有一定的癌变风险，近年来发病率呈上升趋势[1]。

传统医学中并无溃疡性结肠炎的病名，但根据其腹痛腹泻、黏液脓血便的临床表现，一般将其归属“久痢”、“泄泻”、“便血”、“肠风”、“肠澼”及“脏毒”等范畴[4]。有医家认为这些病名并不能完全概括UC 的特点，古籍中对“肠痈”便下脓血症状的描述与UC 症状十分相似，如《血证论》论述：“痢证将肠胃膏脂血肉蒸化为脓，此腐肠溃胃之危候，与痈疮之腐烂无异”。《诸病源候论》云：“大便脓血，似赤白下利而实非者，是肠痈也”。“肠痈”病名首见于《素问·厥论篇》：“少阳厥逆，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾，发肠痈，不可治，惊者死”。而目前临床研究也发现UC 有肝胆、关节等肠外表现。少阳属胆，对应UC 患者常并见胆囊、胆管的病变；UC 肠外症状多见于关节炎，其中脊柱炎、骶髂关节炎往往独立于肠道疾病而自行发展[5]。所以《内经》所述之“肠痈”相对于专指“阑尾炎”的“肠痈”，UC 更为贴符。此外，张锡纯、汪机等古代医家对“肠痈”的描述与现代UC 在肠镜下的表现非常相似。如《医学衷中参西录》指出：“肠中脂膜腐败，由腐败而至于溃烂，……即所谓肠溃疡也。”《外科理例》曰：“天枢隐隐痛，大肠疽；其上肉微起，大肠痈。”UC 在肠镜下表现为弥漫性、多发性糜烂或溃疡，表面常附着脓血性分泌物；病变区域黏膜充血、水肿、易脆、出血，形成假性息肉[6]；病理示活动期有慢性炎性细胞和中性粒细胞浸润，隐窝炎或脓肿形成，粘膜表层糜烂溃疡等[7]。这与中医外科痈疡的特征相符，其病在腑，因此卢师将本病归属“内痈”范畴，从痈论治。

2 以痈论治UC的病因病机

卢师认为在UC 的病因病机不外乎“虚、毒、瘀”三个方面，以脾虚为本，毒邪为发病之标，瘀血为影响病情转归的主要路径。“虚”指正气虚，脾胃亏虚为本。《脾胃论》云：“内伤脾胃，百病由生。”正虚不足御邪，邪盛扼伤正气，先天禀赋不足、后天脾胃功能不健是其发病的主要原因。UC 病位处于大肠，属阳明经，脾胃虚弱，致水液运化失常，湿浊停滞中焦，此时毒邪侵袭，易化生毒热，下注肠间，挟火并作，壅塞气血，脂膜血络损伤，血败肉腐，化为痈疡。《中藏经》云“夫痈疽疮肿之作者，皆五脏六腑蓄毒不流。”毒邪有湿热毒、寒湿毒、瘀毒等，诸毒之间互为因果，贯穿全程。UC的发展过程湿热占主导作用，湿热毒邪可由外感火热之邪夹湿，尤其夏秋之交，湿毒主令，湿热疫毒所致；也可由饮食不节，如过食肥甘厚腻、辛辣刺激，或误食腐败变质而生湿热秽浊之毒，经口入胃肠；七情内伤，肝气犯脾，脾虚失运，内生湿浊，亦可郁化热毒。寒湿毒邪或由素体阳虚，或因外感寒湿，或病程日久，脾肾两虚，或过用苦寒、戕伐中阳所生。但不论哪种毒邪，均易阻滞气机，气郁化热，湿热结聚，下趋肠道，大肠传导失常，经络阻塞，终致气血瘀滞而成瘀毒。以气滞为主，不通则痛，以腹胀、腹痛、里急后重等为主要表现；以血瘀为主，湿蒸热壅，血气蕴积，聚结成痈，热积难散，血肉败坏，化而为脓，则下利赤白脓血便、黏冻，胶着难愈。且久病必瘀，瘀血不去，新血不生，加之痈疡形成，愈加阻滞气血，瘀毒更甚，愈伤气血，导致病程缠绵难愈[8]。故本病以本虚标实为基本病机，卢师取中医外科治痈之法，以透脓散为基本方论治UC。

3 治法方药

在中医外科疾病发展过程中，痈疡一般分为初起、成脓和溃后三个阶段，立“消、托、补”三个治疗总则[9]。UC 常分为初期、活动期和恢复期，可分别对应消法、托法、补法，但临床发现UC病情往往错综复杂，疾病有时发展迅速，初期、活动期、恢复期难以完全区分，并且痈疡疾病进展的不同阶段也不是仅仅某一个治法就能囊括的[3]。《外科经义》云：“脓未成者使脓早成，脓已溃者使新肉早生，气血虚者托里补之，阴阳不和托里调之。”托法是治疗痈疡的枢纽，不可只是拘泥于活动期，但凡余毒未尽，不论有无脓液、虚损，不论未溃、溃后均可使用。本病本虚标实、虚实夹杂、寒热并见，痈毒难以完全托除，卢师临床常透托、补托相结合，以透脓散为基本方进行化裁，托里透毒、补虚扶正、攻补兼施、寒温并用，尤其对于UC 正虚邪恋的恢复期收效明显。

透脓散加减方，处方：生黄芪20g、党参15g、当归15g、川芎10g、皂角刺10g、白术15g、干姜10g、炒黄连10g。生黄芪益气托毒、敛疮生肌，扶正及托毒之力较炙黄芪强，《珍珠囊》云：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”《本草正义》言：“补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。”生黄芪合党参收托毒补气益脾之效。当归性润，补血和营，合川芎活血祛瘀，使补血而不滞、活血而不伐；皂角刺托毒排脓，化瘀消痈，《本草汇言》曰：“皂荚刺，拔毒祛风。凡痈疽未成者，能引之以消散，将破者，能引之以出头，已溃者能引之以行脓。于疡毒药中为第一要剂。”陈实功在应用托法时重视脾胃的功能和气血的盛衰，在《外科正宗》中强调：“人禀气血，疮赖脾土，须正气冲托”，加之过用寒凉有碍湿之虞、有伤脾之弊，故予白术健脾燥湿，干姜温补脾肾；《神农本草经》云：“黄连主肠癖腹痛下利”，指出其是清热药中唯一功兼止泻之药，此外，卢师强调慎一味温补，即使处于初期和恢复期，虽见虚寒之象，也必兼湿热，故加入炒黄连取其清热燥湿之功，寒热并用。纵观全方，党参、白术、干姜、黄连化裁连理汤理中健脾、和胃清热祛湿；当归黄芪含当归补血汤、当归川芎为减味四物汤，以活血和血补血；黄芪、当归、川芎、皂角刺合透脓散，乃《外科正宗》中治疗痈疽诸毒的代表方剂，扶正生肌、托里透毒。上药合用，温清同施，攻补兼用，补虚而不滋腻、祛邪而不伤正。

卢师临床常以此方为基本方随证加味治疗UC，若阴虚甚者，加入生地、黄芩、苦参即三物黄芩汤；湿热偏重，常配伍苦参、白头翁、浙贝等；脾肾阳虚，寒湿较盛者，加附子；寒热错杂者，加乌梅；气滞明显者，佐以广木香；便中带血见黏冻者，配以地榆、槐花；大便下脓血、血色偏暗小腹隐痛者，予以赤石脂；病程日久，加入仙鹤草补虚扶正、涩肠止泻。此外，临床发现很多UC 的患者往往伴随焦虑抑郁状态，卢师认为精神心理方面是影响其预后转归的重要因素，取“调气则厚重自除，行血则便脓自愈”之义，常在方中加入柴胡、白芍等疏肝柔肝、调气和血之品。在调摄防护上也秉承陈实功在《外科正宗》中治痈的思想：“节饮食，调寒暑，戒喜怒，省劳役，此则不损脾胃也。”“惟忌者，生冷伤脾，硬物难化，肥腻滑肠，故禁之。”在治疗过程中，卢师十分重视对患者进行心理上的疏导以调畅情志，饮食上时常嘱咐患者清淡饮食以顾护胃气[10]。

4 医案举隅

赵某，男，37 岁。2021 年7 月16 日初诊。主诉：腹泻伴里急后重4 月余。患者4 个月前无明显诱因下出现腹痛、腹泻，受凉、进食肥甘厚腻后加重，遂至当地医院查肠镜提示结肠多发性溃疡。刻症：腹痛即泻，伴里急后重，日行3-4次，大便带红色黏液，小腹痞胀感，口黏口苦，神疲乏力，形态倦怠，平素性急，纳寐差。舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。西医诊断：溃疡性结肠炎（活动期）。中医诊断：肠澼脾虚湿热中阻。治则：托里透毒，健脾益气，抑肝扶土。处方：生黄芪20g、党参15g、当归15g、川芎10g、皂角刺10g、白术15g、干姜10g、炒黄连10g、茯苓15g、广木香15g、砂仁（后下）6g、生薏苡仁30g、炒吴茱萸10g、赤石脂20g、炙甘草10g。14 剂，水煎服，每日1 剂，两次分服。二诊（2021年8 月3 日）：药中病机，诸症皆轻，大便带白色黏冻，舌淡，苔薄白，脉滑。前方加肉豆蔻10g、乌梅炭30g，14剂，水煎服，每日1剂，两次分服。三诊（2021年8月20 日）：诸证皆消，原方加以巩固，14 剂，水煎服，每日1剂，两次分服。

按：本案患者腹痛即泻，里急后重，大便带红色黏液，系因久泄伤气，中气虚弱，通调失宜，湿浊停滞中焦，外邪袭体，阻滞气机，气郁化热，湿热毒邪蕴结，下迫大肠，气血凝滞，壅而化脓所致。患者现处于溃疡性结肠炎发作后期，以正虚邪恋、本虚标实寒热错杂为基本病机特点，卢师以透脓散加减方合左金丸为基础方治疗。方中生黄芪益气托毒生肌；当归、川芎活血养血，破宿血生新血，使瘀去然后新生；皂角刺助黄芪增穿透之力以软坚透脓、化瘀消痈。肝火循经上炎而口苦；口黏、舌淡红、苔薄黄、脉弦滑乃一片肝郁湿热之征象，故予炒黄连清热燥湿、泻火解毒，合炒吴茱萸为左金丸以清泻肝火、和胃止痛，加之干姜温中化湿，使辛开苦降、寒热并用，以达泻火而不凉遏，温通而不助热之效。《医学心悟》言：“湿热者，导湿之中，必兼理脾，盖土旺则能胜湿……”，党参、白术、茯苓、炙甘草合为四君子汤，配伍生黄芪、生薏苡仁、砂仁、广木香共奏健脾益气之功以补脾虚，脾气足则气血生，正气足则可托邪外出。其中生薏苡仁乃治肠痈之要药，既可健脾渗湿止泻，又可清热消肿排脓；砂仁、广木香调和胃肠之气、祛除胃肠湿热。在此基础上以赤石脂涩肠止泻，甘草调和诸药。全方以托为要，托毒透脓、泻肝之实、补脾之虚，扶正与驱邪共施，治标与治本兼顾，药中肯綮而诸症皆缓。二诊时，大便带白色黏冻，由舌苔脉象变化可见病证由湿热偏甚转为寒湿偏重，困阻中阳，大肠失于温煦，运化失常，清浊不分，故泻下白色黏冻。卢师以原方加肉豆蔻以温中补虚行气、涩肠止泻，取乌梅炭酸涩之性增止泻之效，三诊药中病机，效不更方。UC 临床病情复杂多变，遣方用药时需详审虚实，细辨寒热，方能通观达变而收稃鼓之效。