CT 引导下三叉神经颅外非半月节射频热凝术治疗原发性三叉神经痛的疗效观察

蒋佩龙 周艳杰 雒仁玺 黄兵 刘岩 庆晓东 郁耀平 何建国

三叉神经痛是神经外科常见的疼痛疾病，给患者精神带来极大痛苦。三叉神经痛初起时多选择药物保守治疗，随着病情进展，多需手术干预治疗，包括三叉神经微血管减压术、经皮穿刺微球囊压迫术及三叉神经射频热凝术。微血管减压术针对病因治疗，治愈率较高，复发率较低，但该术式对患者基础条件要求高，且手术过程复杂，并发症可能较为严重。因此，部分患者可选择相对微创的经皮穿刺微球囊压迫术或三叉神经射频热凝术治疗。既往三叉神经射频热凝术多采用经卵圆孔行三叉神经颅内半月节射频热凝术，而较少采用三叉神经颅外非半月节射频热凝术。近年来，采用CT 引导下穿刺眶上孔、圆孔或卵圆孔行三叉神经颅外非半月节射频热凝术治疗原发性三叉神经痛患者取得良好效果。本研究探讨CT 引导下三叉神经颅外非半月节射频热凝术治疗原发性三叉神经痛的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018 年1 月至2020 年5 月在宁波市康复医院疼痛科和宁波市鄞州第二医院神经外科治疗的原发性三叉神经痛患者65 例，其中宁波市康复医院疼痛科22 例患者（观察组）采用CT 引导下三叉神经颅外非半月节射频热凝术治疗，宁波市鄞州第二医院神经外科43 例患者（对照组）采用经皮穿刺微球囊压迫术治疗，两组患者性别、年龄、部位、病程及术前视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：发病部位位于三叉神经分支，表现为阵发性、刀割样、电击样疼痛，经轻微刺激可诱发，药物治疗效果不佳或不能耐受药物不良反应。排除标准：经CT 或MRI 检查确诊的颅内占位、多发性硬化等疾病所致的继发性三叉神经痛；因颜面部外伤或带状疱疹所致的三叉神经痛；严重肝肾功能障碍、心功能异常、恶性肿瘤、血液系统疾病导致不能耐受手术。本研究经宁波市康复医院医学伦理委员会批准。两组患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 CT 引导下三叉神经颅外非半月节射频热凝术 观察组患者仰卧于CT 操作台上，肩下垫枕，头后仰20°，患侧面部放置自制金属定位栅，CT 扫描后设计好穿刺路径，确定穿刺点，穿刺点局部麻醉后用射频套针（河南驼人医疗器械有限公司，型号：AN-N）于CT 引导下穿刺至患者患侧眶上孔、圆孔或卵圆孔，拔出针芯，沿套管插入配套电极。调整针尖位置至测试电极尖端周围组织的电阻在250～550 Ω，再经感觉、运动电剌激测试确认射频尖位置无误后，静脉给予芬太尼及丙泊酚镇痛、麻醉，将射频温度设定为90 ℃，持续热凝120 s。术毕，拔除穿刺套针，穿刺点压迫3～5 min。

1.2.2 经皮穿刺微球囊压迫术 对照组患者仰卧位，全身麻醉后面部消毒铺巾，采用Hartel 三叉神经半月节穿刺前入路法，进针点选择患者口角外2 cm，上0.5 cm。穿刺方向为同侧瞳孔及颞颌关节。在C 型臂X 线机辅助下用穿刺针抵达卵圆孔，通过卵圆孔将一次性球囊导管（深圳市擎源医疗器械有限公司，型号：QK-08S50）导入麦克氏腔，缓慢向球囊内注入对比剂（碘海醇注射液，通用电气药业上海有限公司，批号：16007598）充盈球囊，同时检查球囊位置及形态，如不满意，则调整球囊位置至出现理想的梨形。球囊容量0.4～0.8 ml，压迫时长5～8 min。撤除导管后压迫穿刺点3～5 min。

1.3 观察指标 （1）两组患者术后疗效、住院天数及治疗费用。疗效评估采用巴罗神经病学研究所（Barrow Neurologic Institute，BNI）疼痛分级：Ⅰ级为没有疼痛，不需服药；Ⅱ级为偶尔疼痛，不需服药；Ⅲ级为服药后疼痛可以控制；Ⅳ级为服药后疼痛有一定缓解；Ⅴ级为服药后疼痛无任何缓解[1]。Ⅰ级为治愈，Ⅱ级、Ⅲ级为有效，Ⅳ级、Ⅴ级为无效。总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。（2）观察两组患者术后当天咬肌乏力、面部麻木、口角疱疹、舌体麻木、耳后疼痛等并发症情况，并对两组患者实施1 年随访，记录复发情况。复发定义为重新出现与术前具有相同特点的疼痛，且BNI 疼痛分级较手术后当天上升。

2 结果

2.1 两组患者术后疗效、住院天数及治疗费用比较两组患者术前、术后当天BNI 疼痛分级、术后当天及术后1 年治疗有效率及住院天数比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者术后当天BNI 疼痛分级均较术前降低，差异均有统计学意义（t=30.050、13.255，均P＜0.05）。观察组的治疗费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后疗效、住院天数及治疗费用比较

2.2 两组患者术后当天并发症及随访1 年复发情况比较 两组患者咬肌乏力、面部麻木、口角疱疹、舌体麻木、耳后疼痛及随访1 年复发情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后当天并发症及随访1 年复发情况比较[例（%）]

3 讨论

三叉神经痛的发病机制至今仍不十分明确，目前认为三叉神经脑池段遭受血管压迫是原发性三叉神经痛的主要原因[2]。因而，三叉神经微血管减压术被公认是手术治疗原发性三叉痛的首选方法，但有很多患者因惧怕开颅手术或因年龄、身体条件不适合开颅手术转而寻求其他微创方法。据国内外文献报道，三叉神经射频热凝术和经皮穿刺微球囊压迫术对治疗原发性三叉神经痛均有良好效果[3-6]。

三叉神经射频热凝术和经皮穿刺微球囊压迫术均通过破坏痛觉传导通路的方法使患者疼痛得到减轻甚至治愈，但两者具体原理又各有不同。三叉神经射频热凝术的原理是利用高温使三叉神经中传导痛觉的Aδ 纤维和C 纤维产生变性，而传导触觉的Aα 和Aβ 纤维能耐受较高温度，所以痛觉被破坏但触觉可以得到保留[7]。经皮穿刺微球囊压迫术则是通过压力选择性损伤三叉神经半月节中的有髓神经纤维,保留支配角膜反射的无髓神经纤维，不会造成角膜感觉丧失，避免了术后角膜炎的发生[8]。

既往三叉神经射频热凝术多采用经卵圆孔穿刺，行半月节射频热凝。由于半月节内神经纤维纵横交错，穿刺针尖不易定位具体责任分支，需在电刺激下反复穿刺定位，容易造成各种并发症，影响术后疗效。此外，射频温度也是影响三叉神经痛术后疗效的重要因素之一，一般认为65～75 ℃为常用温度，温度过高，会烫伤传导触觉得神经引起角膜反射减弱，角膜溃疡等严重并发症，而温度过低，虽可减少一定并发症，但复发率又随之增高[9-10]，所以进行半月节射频往往需要达到一个热凝部位和温度的平衡点，但这种平衡点有时候并不容易寻找。

本研究中，三叉神经射频热凝并非采用传统的颅内半月节射频，而是在CT引导下穿刺眶上孔、圆孔及卵圆孔，根据疼痛部位对三叉神经周围某一或多支进行精准射频。穿刺角度、深度均可在图像上测量，从而避免盲目穿刺损伤周边重要神经、血管。因射频针不进入颅内，一般不会有颅内感染、脑脊液漏的风险。据Bharti等[11]报道，短期内三叉神经颅外非半月节射频热凝术的镇痛效果与半月节射频热凝术比较差异无统计学意义。

本研究结果显示，两组患者术后当天BNI 疼痛分级较术前降低，差异有统计学意义。术后当天治疗有效率分别为95.5%和97.7%，差异无统计学意义。这些与文献报道基本一致[12-13]。随访1 年后，观察组有效率低于对照组，但差异无统计学意义。笔者考虑可能原因有两个：一是射频热凝术时针尖端毁损范围不能完全覆盖相应的神经纤维，而球囊压迫则是完整填充麦氏囊，对神经压迫比较充分；二是CT 引导下三叉神经颅外非半月节射频热凝术可能主要作用于外周神经干，而经皮穿刺微球囊压迫术则作用于半月节神经元，随着时间推移，周围神经的修复速度要快于中枢端。针对以上两项不足，有学者采用双针法和弯针法进行了技术改进[14-15]，另有学者发现提高射频温度可以提高长期有效率[16]。两组患者住院时间均较短，约5 d 左右。观察组住院费用低于对照组，主要还是因为射频热凝术所需材料费用低于球囊导管费用。

两组患者术后当天并发症较为相似，均以面部麻木最为常见。其余如胶肌乏力、口角疱疹、舌体麻木、耳后疼痛等，发生率均较低，且症状轻微，均无需特殊处理，随时间推移均可自行缓解或恢复。

综上所述，CT 引导下三叉神经颅外非半月节射频热凝术治疗原发性三叉神经痛疗效确切，能减轻患者疼痛症状，减少并发症。