硫代硫酸钠联合益肾通络方对维持性血液透析患者血管钙化的影响∗1

刘晓东 刘锦秀 韩 红 何传梅 李 慧 伏广浩(通讯作者)

( 南京医科大学康达学院附属连云港第二人民医院, 江苏 连云港 222000 )

维持性血液透析治疗( maintenance hemodialysis,MHD) 是目前治疗终末期肾病(End stage renal disease,ESRD)的主要方式,作为一个全球负担沉重的公共健康问题,在世界范围内已越来越普遍,该类患者面临着更高的再住院率、致残率和死亡率。 MHD 患者早期死亡的主要病因不是肾功能衰竭本身,而是继发的心血管疾病、癌症和感染等。 心血管不良事件是导致MHD 患者死亡的首要死因,大约占死亡率的50% 左右;而血管钙化(vascular calcification,VC) 又是导致MHD 患者心血管不良事件的主要病理基础,在MHD 患者中常合并慢性肾脏病- 矿物质骨代谢紊乱(chronic kidney disease - mineral and bone disorder,CKD - MBD),CKD - MBD 参与并促进血管钙化的病程,提高心血管疾病发生的风险,与MHD 患者的长期预后及生存质量密切相关[1,2],具有高发病率和高治疗费用,如不及时进行有效的治疗,机体可能发生异位钙化及钙化防御,具有较高的致残率,严重威胁生存质量。随着对终末期肾病理解程度的加深,认为其并非单纯的肾脏损害,而是属于一个系统性病变,单纯的西医治疗容易导致病情反复,整体效果欠理想。 因此基于" 痰淤毒" 论治的观点,借用传统中医药在治疗血管钙化方面具有整体调理的优势,拟方益肾通络,复胜肾中精气,固本益髓,使之淤去络通,取得一定的临床疗效[3]。 因此,本研究探讨硫代硫酸钠联合益肾通络方中西医结合治疗MHD 患者血管钙化,为延缓血管钙化的作用机制提供一定的理论依据,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:前瞻性选取我院2016 年1 月-2019 年2 月维持性血液透析患者102 例,其中男性患者55 例,女性患者47 例;年龄为48 -65 岁,平均年龄为(58.32 ± 6.82) 岁。 按照随机分组法分为3组:对照组(n=30)、硫代硫酸钠组(n=34)、联合组(n=38),3 组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。 见表1。 本研究经我医院医学伦理委员会批准。 (1)纳入标准:①西医诊断标准符合改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease:Improving Global Outcomes, KDIGO)指南中终末期肾病(End stage renal disease,ESRD)的诊断标准[4]:血肌酐和尿素显著升高,并出现各种代谢紊乱和临床症状,肾小球滤过率低于15ml/min,常有慢性肾脏病史,超声检查双肾体积明显缩小、肾皮质变薄;②中医诊断标准参考中华中医药学会肾病分会制订的《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定( 试行方案) 》[5],脾肾气虚证,症见面色晦暗,舌淡紫,夜尿清长,倦怠乏力,气短懒言,腰膝酸软,腰痛及食少纳呆等;③所有研究对象年龄>18 岁,稳定MHD 时间>6 个月以上;④所有研究对象对本研究知情同意,并签署知情同意书;⑤无硫代硫酸钠使用禁忌证。(2)排除标准:①对受试药物过敏;②不耐受本研究治疗者;③精神异常或依从性差不能完成随访者;④3 个月内使用过糖皮质激素及抗肿瘤药物;⑤3 个月内有心脏外科瓣膜手术者;⑥资料缺失,患者配合度不佳,拒绝参与此次研究者。

表1 3 组患者一般临床资料比较(n,±s)

表1 3 组患者一般临床资料比较(n,±s)

组别 例数 年龄(岁) 性别(男/女) 病程(y) BMI(kg/m2)对照组 30 57.15 ±6.23 17/13 9.34 ±2.47 24.12 ±3.86硫代硫酸钠组 34 58.72 ±6.84 18/16 8.19 ±2.68 23.53 ±2.72联合组 38 58.67 ±6.02 20/18 8.56 ±2.41 24.59 ±2.55

2 治疗方法:对照组以骨化三醇(正大制药(青岛)有限公司,国药准字H20030491,规格:0.25 μg /粒) 常规治疗。 具体方案参照中华医学会肾脏病学分会2019 年发布的《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要》 进行,目标血钙范围(2.1 -2.5mmol/L),血磷范围(1.13 -1.76mmol/L),钙磷乘积< 55mg/dl,PTH 目标为正常上限的2 -9 倍(约130 -600 pg/ml)。 硫代硫酸钠组在骨化三醇常规治疗的基础上,将5g 硫代硫酸钠(天津金耀药业有限公司,国药准字H030993,规格:20ml:1g)溶于100ml生理盐水,每次透析下机前半小时内静注。 4 周为1个疗程,共连续治疗3 个疗程[6]。 联合组辅以硫代硫酸钠和益肾通络方。 其中益肾通络方参考邓跃毅教授研制的《健脾补肾通络方》,具体组方为:黄芪30g、黄精20g、杜仲15 g、川芎12g、当归12g、丹参25g、葛根15g、夏枯草12g、白蒺藜12g、白芥子15g、大黄8g。 每天1 剂,水煎200 ml,1 天2 次,饭后服用,每4 周为1 个疗程,连续治疗3 个疗程[3]。

3 观察指标:(1)血清指标。 3 组研究对象在空腹状态下分别抽取治疗前、治疗后静脉血,予全段甲状腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)及Klotho蛋白的测定。 血钙、血磷测定在我院检验科采用日立HITACHl7600 -020 全自动生化分析仪进行。 酶联免疫法测定血清中骨硬化蛋白的水平:采用Human Sclerostin (SOST) ELISA Kit 人骨硬化蛋白试剂:武汉华美生物工程有限公司CUSABIO。 (2)临床疗效。 参照《中药新药临床研究指导原则》[7],分为显效:中医症状、体征明显改善,中医症状积分减少≥70 %;有效:中医症状、体征有好转,中医症状积分减少≥30 %;无效:中医症状、体征均无明显改善,甚至加重,中医症状积分减少不足30 %。 有效率(%) = (显效例数+有效例数)/总例数×100% 。(3)影像学检查。 由我院超声科专人采用同一台超声仪,沿锁骨上窝逐段连续探查颈总动脉及颈内、外动脉,计算颈动脉内膜中层厚度(IMT)[8]。 并行心脏彩超检查评估3 组研究对象的心脏瓣膜钙化情况。 冠状动脉钙化积分(coronary artery calcium,CAC)检测:所有入选的人群均进行冠状动脉双源CT 的检查。 该项检查均使用我院的德国西门子SOMATOM Drive 双源CT 进行扫描。 同时由固定医师按照Agatston 积分法,对冠状动脉的钙化的程度进行量化,计算出冠状动脉钙化积分。 血管钙化的评分标准:CAC 0 分为无钙化,CAC1 ﹣10 分为少量钙化,CAC 11 ﹣100 分为轻度钙化,CAC101 ﹣400 分为中度钙化,CAC >400 分为重度钙化。 (4)不良反应。 记录3 组研究对象在研究过程中的不良应发生情况,如心血管系统的低血压,中枢神经系统的头痛、定向力障碍。 血液系统:延长出血时间。 全身反应:口中有碱味、全身有温热感。 胃肠系统症状的恶心、呕吐等。

4 统计学方法:采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理。 计数资料采用率(%)表示,组间组内比较采用Fisher 确切概率法;计量资料采用均数±标准差(±s)表示, 多组比较采用单因素的方差分析,两两比较采用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 3 组患者临床疗效比较:硫代硫酸钠组显效率和临床总有效率高于对照组,联合组患者显效率和临床总有效率高于对照组和硫代硫酸钠组(P<0.05)。 见表2。

表2 3 组患者临床疗效比较(n,%)

5.2 3 组患者治疗前后血清钙磷指标比较:与对照组和硫代硫酸钠组相比,联合组可有效降低血钙、血磷、血清全段甲状腺激素以及血管钙化的总发生率,同时提高血清Klotho 水平(P<0.05)。 硫代硫酸钠组和联合组治疗后患者血磷明显低于对照组(P<0.05);联合组患者血钙水平明显低于对照组和硫代硫酸钠组(P<0.05)。 见表3、表4。

表3 3 组患者治疗前后血清钙磷指标比较(±s,mmol/L)

表3 3 组患者治疗前后血清钙磷指标比较(±s,mmol/L)

注:①与对照组比较,P<0.05;②与硫代硫酸钠组比较,P<0.05;③与治疗前比较P<0.05

组别 例数 血钙 血磷治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 2.41 ±0.69 images/BZ_34_1019_2580_1019_2582.png2. 79 ±0.42③ 1.93 ±0.72 2.21 ±0.84硫代硫酸钠组 34 2.42 ±0.24 2.25 ±0.37①③ 1.88 ±0.57 1.84. ±0.42①联合组 38 2.39 ±0.25 2.18 ±0.19①②③ 1.95 ±0.65 1.72 ±0.38①②③

表4 3 组患者PTH、Klotho 疗效比较(±s)

表4 3 组患者PTH、Klotho 疗效比较(±s)

注:①与对照组比较,P<0.05;②与硫代硫酸钠组比较,P<0.05;③与治疗前比较P<0.05

组别 例数 PTH(pg/ml) Klotho(ng/ml)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 252.0 ±19.0 185.0 ±15.0③ 650.0 ±108.0 638.0 ±144.0硫代硫酸钠组 34 247.0 ±24.0 169.0 ±20.0①③ 682.0 ±127.0 702.0 ±201.0联合组 38 254.0 ±17.0 155.0 ±13.0①②③ 677.0 ±115.0 842.0 ±226.0①②③

5.3 3 组患者治疗后血管钙化发生率比较:治疗后联合组共计有13 例患者发生血管钙化,发生率为34.2%,明显低于对照组的76.5 %,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表5。

表5 3 组患者治疗后血管钙化发生率比较(n,%)

5.4 3 组患者治疗后冠状动脉钙化积分与血清中骨硬化蛋白水平比较:与对照组相比,硫代硫酸钠组和联合组治疗后均可有效降低冠状动脉钙化积分(CAC)以及血清中骨硬化蛋白水平,差异有统计学意义(P<0.05)。 与硫代硫酸钠组相比,联合组治疗后患者冠状动脉钙化积分(CAC)以及血清中骨硬化蛋白水平降低,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表6。

表6 3 组患者治疗后冠状动脉钙化积分与血清中骨硬化蛋白水平比较(±s)

表6 3 组患者治疗后冠状动脉钙化积分与血清中骨硬化蛋白水平比较(±s)

注:①与对照组比较,P<0.05;②与硫代硫酸钠组比较,P<0.05;③与治疗前比较P<0.05

组别 例数 CAC 血清中骨硬化蛋白( pmol /L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 219.8 ±13.5 223.2 ±11.6 187.5 ±9.8 185.2 ±7.4硫代硫酸钠组 34 228.4 ±12.7 203.5 ±15.2①③ 192.1 ±5.6 172.4 ±3.9①③联合组 38 215.2 ±16.3 190.3 ±14.9①②③ 186.8 ±7.7 136.2 ±4.5①②③

讨 论

中医学原无尿毒症的病名,祖国传统医学根据其对本病的认识,可归于“癃闭”、“关格”、“溺毒”及“肾风”等范畴,认为脾肾亏虚,浊毒内蕴是其基本病机[9]。 虽然目前已经较为普遍的开展了肾脏替代治疗,但是随着透析龄的延长,相应的并发症越来越成为亟待解决的首要问题。 大量的研究证实,MHD 主要的死亡原因是心脑血管意外[10]。 而血管钙化又是心脑血管意外的主要病理基础。 患者矿物质骨代谢紊乱,常合并高磷、高钙血症,服用“骨化三醇”、“钙受体增敏剂”、“磷吸附剂”等西药价格昂贵,副作用多,患者依从性差,常导致病情反复、药物抵抗。 一旦出现难以控制的继发性甲状旁腺功能亢进症,常需要外科手术干预。 除增加患者手术痛苦及麻醉风险外,术后较高的甲旁亢复发率仍然不容乐观[11]。因此,寻找新药或新式疗法成为了临床迫切需求。

近年来,静脉注射硫代硫酸钠成为了治疗CKD-MBD 的新手段之一,作为金属螯合剂的硫代硫酸钠可以与多种金属离子进行结合,然后螯合成水溶性复合物。 硫代硫酸钠既往的临床应用主要用来解毒急救,但最新的研究表明,它可与体内游离钙形成可溶的硫代硫酸钙,从而可减少钙盐沉积在血管壁,起到改善血管钙化的效果[12]。 有研究发现骨化三醇联合使用硫代硫酸钠治疗肾衰竭并发小动脉钙化取得了较为显著的临床疗效,并且减轻了骨骼的不良反应。 在本研究中我们也观察到硫代硫酸钠联合使用骨化三醇可以降低血钙水平,防治高钙血症,对PTH 指标改善明显,同现有的其他研究结果一致[13]。 但是目前硫代硫酸钠存在购买困难,尚未写入CKD -MBD 治疗指南,远期效果仍需观察肯定。考虑传统中药相对副作用少,患者接受程度高,并且在整体调理方面具有先天的优势。 因此,基于" 痰淤毒" 论治的观点,健脾补肾并举,辩证论治,采取综合治疗CKD-MBD。 依据邓跃毅教授的经验方改良,本研究的“益肾通络方”用黄芪配以黄精、杜仲益气健脾,丹参活血祛瘀,通经止痛,白蒺藜平肝明目,散风行血,夏枯草清肝、护肝,大黄凉血、祛瘀、解毒。诸药合用, 共奏补肾健脾、益气壮骨、通经活络、活血止痛之功效。 在本研究中我们发现,对照组服用的骨化三醇虽然可降低血清PTH 水平,但是血钙水平却增高明显,而高血钙是血管钙化的病理基础之一。联用金属螯合剂硫代硫酸钠虽然可防治高钙血症,但是在对调节Klotho 蛋白水平方面疗效并不明显。近年来的研究发现,Klotho 蛋白是CKD -MBD 的核心调控蛋白之一。 在人体内由Klotho 基因编码,在组织中高表达,是一种单向跨膜蛋白,CKD 患者血清Klotho 蛋白水平与患者的预后具有显著的相关性。随着慢性肾衰竭病情的进展,患者血清Klotho 蛋白水平逐渐下降[14-15]。 如何上调CKD 患者血清Klotho 蛋白水平成了一个临床研究的热点,本研究采用的益肾通络方联合用药组不仅能减少高钙血症,还可以上调Klotho 蛋白水平,弥补了硫代硫酸钠和骨化三醇不足。 达到缓解CKD 患者临床症状和发挥降低血管钙化发生率的疗效。 对于血管钙化的形成过程,目前认为是由于机体内钙磷代谢紊乱导致细胞和组织间钙磷结晶沉积而形成。 其中骨硬化蛋白在过程中发挥了重要作用,有观点认为骨硬化蛋白是钙磷代谢中的一个关键分子,其相对分子质量为24000,是一种由人类SOST 基因编码的分泌型糖蛋白,由1 个甘氨酸残基、1 个信号肽、6 个半胱氨酸残基、及2 个N -糖基化位点构成。 主要调节Wnt受体复合物的形成,进而抑制Wnt/β -catenin 信号通路。 从而影响了CKD -MBD 患者软组织钙化的病理过程。 血清骨硬化蛋白水平与主动脉瓣钙化呈强关联,血管钙化严重的患者其血清骨硬化蛋白水平更高。 本研究入组的患者其骨硬化蛋白水平及冠脉钙化积分均明显增高,提示冠脉钙化在维持性血液透析患者中普遍的存在。 目前现有的研究大多集中在大血管的钙化,如对腹主动脉钙化的评估,同时关注小动脉钙化及血清骨硬化蛋白水平的报道仍相对较少,对于具体的作用机制仍不明了。 经过硫代硫酸钠治疗后我们发现其可以下调血清骨硬化蛋白水平,改善了该类人群的冠脉钙化积分,而硫代硫酸钠联合益肾通络方治疗效果更优,丰富了CKD -MBD 的治疗手段,这为进一步探索血钙钙化机制提供的一个思路。

综上所述,对维持性血液透析患者应用益肾通络方治疗效果确切,并可通过上调血清Klotho 表达,下调血清骨硬化蛋白水平,改善慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常,且能防治高钙血症,从而有助于提高生活质量。 此外,在临床研究过程中未发现毒副作用,治疗更安全,值得临床应用和推广。 本研究的病例数相对较少,观察及随访时间仍有不足,在此后将增加病例数及延长随访时间,进行更深入的研究。