锁骨骨折内固定术中2 种麻醉方法的效果对比分析

张 玉

( 葫芦岛市中心医院, 辽宁 葫芦岛 125000 )

锁骨骨折是外伤常见的损伤类型,约占骨折总数10%左右,发生率较高。 内固定术是治疗锁骨骨折的主要术式,可有效恢复局部解剖结构,治疗效果较好,但是其麻醉方式存在一定差异,有必要探讨更为安全可靠的麻醉方法。 臂丛神经阻滞为临床常用的锁骨骨折内固定术麻醉方法,但是其存在阻滞不全、麻醉效果欠佳等问题,因而临床领域多采用颈丛臂丛联合阻滞方式,但是其麻醉效果有待进一步明确。 有学者分析证实:针对于发生锁骨骨折的患者来讲,在为其开展手术过程中实施臂丛联合颈丛麻醉阻滞的方案加以处理能够取得满意效果。 患者在接受此项阻滞干预之后,其发生并发症的概率较低。患者在术中心率值和血压值比较稳定,没有出现重度循环功能障碍的不良情况[1]。 实施臂丛联合颈丛麻醉阻滞方案加以处理优点诸多。 这种方案的实施能够有效弥补单一对病患开展臂丛神经阻滞以及颈丛神经阻滞和局麻于分离骨折断端、内固定、牵引过程中患者所表现出的疼痛感、酸胀感、肌紧张感。 在对患者实施手术过程中所使用的麻醉药物阻滞时间比较长。 就此确保了患者手术的顺利性。 为此,本次研究选取我院2020 年3 月-2021 年1 月行内固定术治疗的85 例锁骨骨折患者,对比分析了臂丛神经阻滞和颈丛臂丛联合阻滞的具体效果及安全性,现总结报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2020 年3 月-2021 年1月行内固定术治疗的85 例锁骨骨折患者,随机分为对照组(43 例)和观察组(42 例)。 对照组:男24 例,女19 例;年龄22 -65 岁,平均为(43.51 ±21.43)岁;外伤至手术时间2 -36 小时,平均为(27.51 ±8.46)小时。 观察组:男24 例,女18 例;年龄23 -65 岁,平均为(43.97 ±20.96)岁,外伤至手术时间2-36 小时,平均为(27.51 ±8.46) 小时。 2 组在一般资料方面,差异不显著(P>0.05),具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准通过。 (1)纳入标准:经CT 等影像学检查确诊为锁骨骨折,未合并其他位置骨折[2];患者生命体征稳定,意识清晰;临床资料完整;患者和家属均自愿参与本次研究,并签署知情同意书。 (2)排除标准:存在麻醉禁忌证;心肺功能异常者;近期服用镇痛、镇静药物者;凝血功能异常者;合并重度精神疾病者等。

2 方法:对照组行臂丛神经阻滞。 协助患者保持仰卧位,头偏向健侧,采用彩色多普勒超声(飞利浦IU -22 型彩色)进行超声引导,采用高频线型超声探头(6 -13MHz)在患侧上肢环状软骨(颈部中央)位置进行横向扫描,从外侧向内侧移动,观察甲状腺、颈部动脉与静脉、前斜角肌等位置,显示臂丛影像,通过超声探头确认穿刺点,穿刺后,经中斜角肌推进,使针头位于臂丛的深部,回抽无血后注射盐酸罗哌卡因注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20103636,规格10 ml:75mg,0.75%)15ml,观察麻醉药扩散情况及阻滞效果。 观察组在对照组基础上联合颈丛臂丛阻滞。 先行臂丛神经阻滞(同对照组),随后行颈浅丛神经阻滞,超声引导下确认胸锁乳突肌、颈神经通路等位置,胸锁乳突肌外缘定位穿刺点,平面内技术进针至颈神经通路,注入0.375%的盐酸罗哌卡因3 -5 ml,观察麻醉药扩散情况及阻滞效果。

3 观察指标:(1)麻醉效果评估。 术后评估患者麻醉效果:优,患者安静配合,阻滞范围足够,全程无痛,肌松效果良好,操作医师满意,无躁动与呻吟;良,患者安静配合,阻滞范围和肌松效果欠佳,但不影响手术操作,患者无疼痛、躁动与呻吟;可,阻滞范围和肌松效果欠佳,对手术操作存在一定影响,尚可完成治疗,但患者存在轻微疼痛、躁动或呻吟等表现;差,阻滞范围和肌松效果较差,影响手术操作,患者存在明显疼痛、躁动或呻吟等表现。 优良率=(优+良)例数/总例数×100.00%。 (2)术后疼痛监测。采用视觉模拟疼痛评估量表(VAS)评估2 组患者术后2 小时、4 小时和12 小时疼痛情况,量表总分0 -10 分,疼痛与评分呈正相关性,对比2 组术后评分[3]。 (3)2 组并发症监测。 术中及术后密切观察患者生命体征、神经阻滞等情况,统计2 组患者并发症情况。

4 统计学方法:采用SPSS20.0 统计学软件分析所有数据,以均数±标准差(±s) 表示计量资料,采用t检验;以(n,%)表示计数资料,采用x2检验。P<0.05 认为差异显著,有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组麻醉效果比较:观察组优31 例、良11例、可0 例、差0 例;对照组优23 例、良11 例、可6例、差3 例。 观察组麻醉效果优良率为100.00%(42/42),显著高于对照组的79.07%(34/43),差异有统计学意义(P<0.05)。

5.2 2 组术后疼痛程度(VAS 评分)比较:观察组术后VAS 疼痛评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 2 组术后疼痛程度(VAS 评分)比较(±s,分)

表1 2 组术后疼痛程度(VAS 评分)比较(±s,分)

组别 例数 术后2 小时 术后4 小时 术后12 小时观察组 42 2.43 ±0.85 5.13 ±1.68 5.43 ±1.57对照组 43 3.53 ±1.15 6.75 ±1.72 7.01 ±1.88 t - 5.023 6.157 5.816 P - 0.015 0.09 0.012

5.3 2 组并发症情况比较:观察组出现喉返神经阻滞2 例,膈神经阻滞3 例,霍纳氏综合征1 例;对照组出现喉返神经阻滞3 例,膈神经阻滞2 例,霍纳氏综合征1 例。 观察组并发症发生率为14.29%(6/42),与对照组的13.95%(6/43)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

锁骨骨折为常见的骨折类型,多发生于锁骨中段,需及时复位、固定,避免影响患肢功能。 临床中,将锁骨骨折疾病定义为:人体的锁骨在肩峰和胸骨柄之间。 其为连接人体的躯干以及上肢骨性支架。人体的锁骨位置比较表浅,当受到外力作用时容易出现骨折。 青壮年和小儿是出现锁骨骨折疾病的重要群体。 此类疾病的发生概率占据全身骨折的5.00% -10.00%[4]。 锁骨骨折起病的主要临床表现为:当患者发生锁骨骨折之后,会表现出局部位置压痛、皮下淤血以及畸形的情况。 在发生畸形的位置可以触及到已经移位的骨折断端,倘若患者骨折移位同时存在重叠的情况,那么其胸骨柄和肩峰的间距就会明显缩短。 患者发生锁骨骨折之后受伤侧的肢体功能降低,病患的肩部处于下垂状态,患者上臂贴胸不能轻易活动,需要用健侧手扶好发生骨折位置。 通过这种方式有效缓解由于胸锁乳突肌牵拉所造成的严重疼痛感。 医生在对锁骨骨折患者进行触诊过程中,可以发现其骨折位置压痛明显,同时会触及到锁骨不正常性活动以及骨擦音。 小儿青枝骨折畸形一般并不明显,加上小儿患者语言表达能力不强,无法准确诉说当前疼痛位置,疾病诊断比成年人骨折相对困难。 医生可以通过观察小儿头部是否偏向于患侧颌部、转向健侧如果存在可以初步判断小儿发生了锁骨骨折。 如果患者因暴力因素引发骨折,有可能刺破其胸腔引起气胸。 另外也有可能对患者的锁骨下血管以及神经造成损害,就此表现出与之相应的体征以及临床症状。 内固定术治疗锁骨骨折的疗效可靠,具有复位效果好、固定稳定等优点,但是需良好的麻醉效果支持,以减少患者的痛苦,保证术中操作顺利进行。

臂丛神经阻滞为锁骨骨折内固定术的常用麻醉方式,但是锁骨及周围区域受颈丛神经和臂丛神经双重支配,单独臂丛神经阻滞的效果不佳,存在阻滞范围过小、镇痛效果不佳、肌松不足、麻醉效果欠佳等问题,同时单纯颈丛神经阻滞的麻醉效果也不佳,因而临床领域积极探索了颈丛臂丛联合阻滞方式,以保证神经阻滞彻底,提升麻醉效果[5]。 锁骨骨折内固定术麻醉相关临床研究显示,颈丛臂丛联合阻滞可有效提升镇痛、肌松效果,麻醉效果较为理想,优良率可达到85% -98%,而单独颈丛或臂丛阻滞,麻醉效果优良率仅为70% -90%,联合阻滞效果可靠[6]。 从现阶段临床针对于锁骨骨折内固定术麻醉方法研究情况来看,主要为:有文献分析了2 类麻醉阻滞方案用于锁骨骨折内固定术的麻醉效果[7]。 该学者共计选择68 例锁骨骨折患者为研究对象。 这些病患都接受了内固定术治疗疾病,将其分为1 组以及2 组。 1 组患者接受颈丛臂丛两点法联合阻滞;2 组患者则接受肌间沟臂丛定点法实现阻滞。 结果表明:2 组患者的麻醉效果都比较好,不存在特殊不良反应。 人体的锁骨四周神经支配主要经由臂丛神经以及颈丛神经一并完成。 这些病患的最终麻醉成效一般取决于上述神经阻滞是否完全。 人体的臂丛神经从椎间孔完全穿出之后,会穿行于中斜角肌以及前斜角肌间隙。 在该处的颈部解剖标志比较清晰。 所以说,选择该间隙视为定位基础比较合适。所谓臂丛、颈丛两点联合阻滞法,主要指的是于不同水平完成针对人体臂丛以及颈丛完成神经阻滞。 当前有诸多报道表明[8]:这种阻滞方案所取得的效果良好,医务人员在对病患开展此项操作过程之中,倘若发现颈丛阻滞平面比较高,则代表病患的胸骨锁骨端阻滞效果不良。 基于此,医务人员在开展实际操作过程之中要尽量保持伤口的斜面朝向尾部,同时也要麻醉药液朝向低平面实现弥散。 经过此法加以处理和臂丛神经阻滞效果衔接,同时发挥出协同效应。 值得注意的是,这种阻滞方法的缺点有以下几项,具体为:(1)当患者发生锁骨骨折之后,该位置的解剖关系发生改变,主要原因在于:四周组织创伤肿胀。 对患者实施锁骨上臂丛阻滞操作位置和伤口非常接近。 在这种情况下导致穿刺点定位变得困难异常,如果医务人员反复寻找穿刺点会徒增锁骨骨折病患的机体苦楚。 (2)每次操作时间间隔时间为5 分钟。 这种情况会导致神经阻滞完善时间在原有基础上加长。 (3)由于这种方法需要进行2 次穿刺,因而加大了患者发生相关并发症的概率。 比如说穿刺针误入血管以及出血等。 肌间沟臂丛阻滞法的原理在于人体臂丛鞘内膈膜并不是完整的,绝大部分臂丛处于相通状态。 在该位置打入麻醉药能够在内部实现有效扩散。 人体的肌间沟顶点和C4-C5水平相当,这一点为臂丛以及颈丛有效连接点。 所以说,臂丛肌间沟顶点阻滞与麻醉制剂药量适当的基础之上可以完成针对高水平臂丛以及低水平颈丛有效阻滞。 这种阻滞方法效果比较好,能够完全满足接受内固定手术的锁骨骨折患者术中操作需求。 值得注意的是,医务人员于患者C5水平肌间沟顶点操作过程中,穿刺针口的斜面建议朝向头侧。 在注射麻醉药物时速率不能太快,仅仅对患者使用30 -50ml 的麻醉制剂就能够取得比较满意的阻滞效果。 倘若麻醉药物容量不充分,极有可能造成患者锁骨近胸骨端区域阻滞效果不良。 相较于两点法而言,一点法阻滞有下述优点,具体为:(1)和二点法相比,一点法穿刺比较简单,通过对患者开展此项操作,能够有效降低病患发生相关并发症的概率。 (2)该法所选择的穿刺点位置进行穿刺,距离患者真实受伤位置比较远,定位非常简单。 这种穿刺成功率显著增高。(3)针对患者实施单次操作,注射足够剂量局麻药物能够有效缩短神经阻滞完善时间。 从臂丛颈丛联合神经阻滞应用于锁骨骨折内固定术效果来看,有文献研究表明[9],不管是客观性血流动力学监测亦或者是医生针对麻醉阻滞效果的评估,还是针对病患开展线性视觉模拟评分。 对于接受内固定术治疗疾病的锁骨骨折患者来讲,实施臂丛颈丛联合神经阻滞所取得的效果比传统阻滞方法要好。 针对于需要接受锁骨骨折内固定术治疗疾病的患者来讲,医生在对其开展骨折复位剥离骨膜以及切皮等等高刺激外科操作过程之中,患者有可能出现相当明显的机体应激反应。 从血流动力学角度来看,这些病患此时会表现出HR 增快以及血压值上升的情况。 应用传统方法完成阻滞操作,患者血压波动明显,HR 持续上升。 这一点特别体现在患者机体遇到强烈刺激时尚未完全阻滞锁骨骨折切开复位内固定术神经传导,而针对患者实施联合阻滞方案能够在根本上确保患者血流动力学稳定性。 针对需要接受切开复位内固定术治疗疾病的锁骨骨折患者来讲,为其实施局部麻醉,患者手术中无法有效耐受强烈疼痛产生的刺激,如果情况严重甚至有可能影响手术的顺利性。 人体的颈神经丛主要经由C1- C4及神经所构成。 针对病患实施单纯颈丛神经阻滞从理论上来看可以覆盖整个手术区域,继而满足患者的手术需求。但值得注意的是,医生在对患者开展肩锁关节位置操作过程中。 特别是在实施剥离骨膜和骨折复位等强刺激操作时,患者往往会告诉医生自己感到不适。人体的臂丛神经主要经由T1-2以及C4-8脊神经所构成,仅对患者实施肌间沟臂丛神经阻滞之后,医生在对病患开展胸锁关节位置操作过程中,比如说需要放入钢针实现内固定时,患者会感受到前所未有的胀痛。 为了防止上述情况出现,针对于接受内固定术治疗疾病的锁骨骨折患者来讲,使用臂丛颈丛联合神经阻滞能够令相关组织区域有效重合,尤其是患者的C3-C6脊神经控制锁骨切开复位内固定术的区域。 通过该法能够提升手术的顺利性,患者舒适性比较高,有效抑制患者机体应激反应。 有学者[10]分析了颈丛阻滞和颈丛臂丛联合阻滞应用于锁骨远端骨折手术中的价值,该学者指出:针对于发生锁骨远端骨折患者来讲,在以往临床通常为其应用颈丛阻滞,但不容忽视的是,在术中这些患者并不能达到完全无痛的效果,因此医生往往需要对病患额外使用镇静药、镇痛药。 此类情况会徒增患者机体苦楚,同时也增加了患者的麻醉风险。 人体的肩部区域神经根分布特征为支配神经C3-6神经根;开展颈丛阻滞区域则为C1-4。 所以说,这种组织方法针对病患肩部的组织范围远远不够。 臂丛神经主要经由T1-2以及C4-8脊神经前支所构成,单纯对患者开展此项阻滞范围也是不充分的。 病患颈前部诸多区域主要经由颈浅丛C1-4完成支配,于患者胸锁乳突肌后缘开展区域性阻滞能够被视为臂丛神经阻滞辅助用做切口偏向前方的肩部手术。 所以说,针对于锁骨远端骨折患者来讲,为其实施颈丛臂丛联合阻滞所取得的效果明显比单纯实施颈丛阻滞要好。 本次研究也发现,观察组麻醉效果优良率为100.00%,显著高于对照组的79.07%,可知联合阻滞有效提升了麻醉效果,有助于手术操作顺利实施,同时也减轻了患者术中痛苦。 此外,本次研究还发现,观察组术后VAS疼痛评分2 小时为(2.43 ±0.85)分、4 小时为(5.13±1.68)分和12 小时为(5.43 ±1.57)分,显著低于对照组的(3.53 ±1.15)分、(6.75 ±1.72)分、(7.01±1.88)分,可知联合阻滞可更好的减轻术后疼痛,对于患者术后康复较为有利。 在麻醉安全性方面,本研究追踪调查发现,观察组并发症发生率为14.29%,与对照组的13.95%比较,差异不显著(P>0.05),可知联合阻滞并未明显增加不良反应风险,其应用于术中安全可靠。 另有学者[11]分析了针对锁骨骨折内固定术患者实施两类麻醉方式的效果对比情况。 该学者共计选择47 例接受内固定术治疗疾病的锁骨骨折患者为研究对象。 对照组患者接受单一臂丛神经阻滞,观察组患者则接受臂丛联合颈丛神经阻滞。 结果表明,观察组患者麻醉总有效率达到了96.0%,对照组患者麻醉总有效率达到了72.7%。 之所以出现这种情况,主要原因在于:针对患者开展联合神经阻滞能够有效扩充阻滞范围,因而取得了更为满意的麻醉阻滞效果。 针对于发生锁骨骨折的患者来讲,为其开展内固定手术过程之中,实施臂丛颈丛联合阻滞法能够有效规避高位硬膜外阻滞以及全脊麻的出现。 相较于全麻方案来讲,这种麻醉方案的实施能够有效规避针对患者机体生理干扰程度,可以帮助患者省下更多的费用。 可见,此类麻醉方案性价比高,患者接受起来更容易。 这与本文结果相一致。

综上所述,颈丛臂丛联合阻滞可有效提升麻醉效果,且有助于减轻术后疼痛,应用于锁骨骨折内固定术中安全可靠。