改良的肩胛骨控制训练对锁骨骨折术后肩胛骨功能的影响∗1

丁正美 黄 宾 朱小建 刘二涛 秦晓东 郭张建 曹建华(通讯作者)陶永清 冒维海 蒋云杰 黄 辉

( 江苏省南通市第四人民医院, 江苏 南通 226005 )

肩关节周围骨折的患者,包括锁骨中段骨折,虽然未直接累及邻近关节等,但术后也可能会出现肩关节活动障碍[1]。 骨折术后的制动可能会造成肩胛胸壁关节粘连僵硬,从而导致肩关节整体的功能障碍。 临床上针对肩关节功能障碍的患者大多数采取中后期的康复治疗,如肩胛骨松动、肩周肌群按摩[2]、电磁冲击波治疗、中药熏洗、肩关节的主被动功能锻炼等,这些措施对肩胛骨功能的恢复有一定改善作用[3]。 故在肩关节周围骨折术后,重视肩胛骨的早期康复训练,积极预防肩胛胸壁间的疏松结缔组织变性,可能对肩胛骨功能有重要影响。 我们针对单侧锁骨中段骨折内固定术后的患者进行2 种不同的康复训练,观察肩胛骨功能的变化,探讨改良的早期肩胛骨控制训练是否能更好地改善肩胛骨功能。 现报告如下。

临床资料

1 一般资料:前瞻性病例对照研究。 纳入我院骨科2019 年1 月-2021 年6 月收治的单侧锁骨中段骨折患者30 例,其中男23 例,女7 例;左侧15 例,右侧15 例;年龄27 -61 岁。 按照数字随机分组分为观察组和对照组。 对照组15 例,男11 例、女4 例;年龄29 -57(43.3 ±8.5)岁;左侧7 例,右侧8 例。观察组15 例,男12 例、女3 例;年龄27 -61(45.6 ±9.5)岁;左侧8 例,右侧7 例。 (1)纳入标准:新鲜的单侧锁骨中段骨折的成年患者;伤前能正常体力劳作、四肢健全者;患者均签署相关知情同意书,且主动要求手术治疗者。 (2)排除标准:锁骨骨折合并邻近的关节损伤者,如累及肩锁关节、盂肱关节、肩胸关节、胸锁关节等;合并臂丛损伤及肩袖损伤者;既往存在脊柱畸形、颈椎病、肩关节疾病、各种关节炎病史者,以及肩关节存在陈旧损伤者;失访者以及不能配合康复训练的患者。 本研究经医院医学伦理委员会批准(2020K004)。

2 方法:手术方法及术后处理。 患者均在全麻下行骨折开放复位内固定手术。 手术入路为锁骨上横切口,在骨折的张力侧放置双层锁定钢板螺钉内固定,骨折断端两侧各3 枚螺钉固定。 所有手术均由同一组医师完成。 2 组患者术后6 周内常规悬吊患侧上肢,术后定期复查X 线了解骨折愈合情况。术后康复训练要点。 对照组:术后第1 周行肘关节以远的肌肉主动收缩训练。 第2 周增加肘关节以远关节的主被动活动、颈腕带悬吊下盂肱关节做钟摆运动。 第3 周增加盂肱关节的钟摆运动及主动旋转训练。 第5 周时增加前方侧方辅助上举训练。 第6周去除颈腕吊带,逐步抗重力训练,并增加主动运动幅度,直至恢复日常生活及劳作。 观察组:在对照组的基础上,术后第2 天增加针对肩胛骨的改良控制训练,包含耸肩、沉肩、含胸、扩胸4 个主动动作。 本研究中,改良的运动控制训练动作是根据肩胛骨和肩关节生理结构的特性来设计的。 端坐位或站立位,头颈部中立,在颈腕吊带保护下双肩主动作耸肩、沉肩、含胸、扩胸训练4 个动作。 动作要领:(1)耸肩动作。 慢慢耸起肩部,想象肩部去触碰耳朵,感觉肩胛骨在后背缓缓向上移动,通过上斜方肌、肩胛提肌等的协调作用提升肩胛骨向上、外旋位移。 (2)沉肩动作。 慢慢下沉双肩,感觉肩胛骨向下向中间缓缓滑动,通过下斜方肌、前锯肌等的协调作用将肩胛骨向下、内旋位移。 (3)含胸动作。 两肩朝前方轻微摆动,类似拥抱动作,协调胸大肌、前锯肌等使肩胛骨前倾、外旋位移。 (4)扩胸动作。 两肩朝后方轻微摆动,胸部向前顶出,协调斜方肌、菱形肌等使肩胛骨向后倾、内旋位移。 初始练习强度:每次2 组,每组20 个。 练习时间:耸肩、沉肩、含胸、扩胸的每组动作各1 分钟左右。 频率:每天3 次,此后每过1周增加1 次,共训练8 周。注意事项:康复训练时缓慢发力,以感受到疼痛为限,尽量达到最大角度,头颈部一直处于中立位。 每个动作需保持2 秒再做下1 个。 每组动作结束后,休息1 -2 分钟再进行下1组练习。 所有患者由同一康复师指导术后康复训练。

3 功能评定方法:(1) DASH 调查评分。 在术后3、6 个月时分别采用DASH -Chinese 上肢功能评分量表对患者上肢功能恢复情况进行问卷调查。 DASH -Chinese 上肢功能评分A、B 2 部分共30 项内容,A 部分23 项,每项内容根据完成能力分为“无困难、有点困难、明显困难但能做到、很困难、不能”5 个等级,以1 -5 分表示;B 部分7项,每项内容按症状严重程度分为“无、轻微、中度、重度、极度”5 个等级,以1 -5 分表示。 DASH值= [(A + B 两部分分值总和) - 30]/1. 20。DASH 值0 分表示上肢功能完全正常,100 分表示上肢功能极度受限。 (2)ROM 评定。 采用关节活动度评定(ROM)评定肩关节功能。 术后3、6 个月时专业测量健、患侧肩关节在前屈、外展、后伸3 个方向的最大主动活动范围[4],测量3 次,取平均值。 所有测量、记录均由同一康复师完成,测量仪器为BWP - JDC 型角度尺(南京碧旺科技公司)。 测量与评定方法:①前屈体位:立位,双臂位于躯体同侧,肘伸直,掌心相对。 轴心:肩峰。固定臂:与腋中线平行。 移动臂:与肱骨纵轴平行。 ②外展体位:立位,双臂位于躯体同侧,肘伸直,掌心相对。 轴心:肩峰。 固定臂:与身体中线(脊柱)平行。 移动臂:与肱骨纵轴平行。 ③后伸体位:立位,双臂位于躯体同侧,肘伸直,掌心相对。 轴心:肩峰。 固定臂:与腋中线平行。 移动臂:与肱骨纵轴平行。

4 统计学分析:应用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析,服从正态分布的计量资料用(±s)表示,性别及骨折侧别采用Fisher 精确概率法检验,年龄采用独立样本t检验,DASH 评分、关节活动度的组内纵向比较采用配对秩和检验、组间横向比较采用独立样本t检验,以P<0.05 为差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组患者基线资料比较:2 组患者的年龄(P> 0.05)、性别及侧别(Fisher 精确概率法,P=1.000)比较差异无统计学意义。 所有患者的手术切口均1 期愈合,骨折在术后3 个月时均达到临床愈合。 见表1。

表1 2 组患者基线资料比较(±s)

表1 2 组患者基线资料比较(±s)

组别 例数 性别(例)男女年龄(岁) 骨折侧别左侧 右侧对照组 15 11 4 43.3 ±8.5 7 8观察组 15 12 3 45.6 ±9.5 8 7 t----0.711 - -P -1.000 0.483 1.000

5.2 2 组患者术后3 个月、6 个月不同康复方法上肢功能情况比较:2 组患者的上肢功能组内纵向比较,差异均有统计学意义(P值均<0.05)。 2 组患者同时点的上肢功能组间横向比较,差异均有统计学意义(ta=5.371,tb=4.409,Pa、Pb值均=0.000)。通过不同康复治疗后,2 组患者的上肢功能均改善,观察组的上肢功能在2 个时间点均好于对照组。 见表2。

表2 2 组患者术后3 个月、6 个月不同康复方法上肢功能比较(±s,分,n=15)

表2 2 组患者术后3 个月、6 个月不同康复方法上肢功能比较(±s,分,n=15)

时间 对照组 观察组DASH 评分 DASH 值 DASH 评分 DASH 值3 个月 17 -31 18.78 ±3.25a 11 -21 13.11 ±2.47a 6 个月 3 -14 6.17 ±2.33b 2 -7 3.17 ±1.23b Z--3.412 - -3.422 P -0.001 - 0.001

5.3 2 组患者术后3 个月、6 个月健、患侧肩关节ROM 比较:2 组患者在相同体位(前屈、外展、后伸)时的患侧ROM 组内纵向比较,差异均有统计学意义(P值均<0. 05)。 相同体位、相同时点,2 组患者的患侧ROM 组间横向比较,差异均有统计学意义(前屈位ad、外展位be、后伸位cf的P值均<0. 05)。 通过不同康复治疗后,2 组患者的患侧肩关节功能均改善;针对肩胛骨控制训练的观察组患者,其患侧肩关节功能的恢复明显好于同时段的对照组。 见表3。

表3 2 组患者术后3 个月、6 个月健、患侧肩关节ROM 比较(±s,°,n=15)

表3 2 组患者术后3 个月、6 个月健、患侧肩关节ROM 比较(±s,°,n=15)

组别 时间 前屈 外展 后伸患侧 健侧 患侧 健侧 患侧 健侧对照组 3 个月 127.0 ±4.15a 167.3 ±4.04 126.2 ±5.24b 164.0 ±5.83 29.8 ±1.51c 42.6 ±2.00 6 个月 148.6 ±6.94d 167.9 ±4.96 146.0 ±7.74e 164.2 ±5.96 36.9 ±1.83f 43.2 ±2.24 Z -3.408 -1.165 -3.409 -0.683 -3.411 -2.444 P 0.001 0.244 0.001 0.495 0.001 0.015观察组 3 个月 140.1 ±2.91a 167.1 ±3.74 136.8 ±8.21b 166.3 ±1.90 33.5 ±2.39c 41.6 ±2.00 6 个月 162.7 ±4.32d 166.9 ±4.23 157.5 ±10.93e 166.8 ±3.56 39.2 ±2.48f 42.1 ±2.05 Z -3.408 -0.712 -3.408 -0.455 -3.409 -2.473 P 0.001 0.476 0.001 0.649 0.001 0.013

讨 论

对于肩关节创伤处置,无论是保守治疗还是手术治疗,均应在早期进行系统的功能康复训练[5]。万里[6]曾针对肩关节功能障碍的病因统计发现,接近10%的病例为锁骨骨折术后患者。 黄晋[7]认为,早期正确的康复训练能帮助骨折愈合、避免软组织挛缩、防止肌肉萎缩,从而促进患肢的功能恢复。 康复医学对肩关节的术后康复计划有大体的时间窗口及训练顺序要求[8],有学者认为术后4 -6 周内肩关节的前屈、外展不要超过90°,否则可能影响骨折断端的稳定[9]。

在肩关节活动中,盂肱关节和肩胸关节占据主要作用,但肩胛骨的功能障碍会导致肩关节失去正常活动的1/3[10]。 有病理学研究[11]认为,肩胛胸壁关节间的疏松结缔组织在制动1 -2 周后可能会转变为致密结缔组织,形成粘连,从而影响肩胛骨的正常滑动。 近些年,有学者[12]开始强调对肩胛骨的主动运动控制训练,研究认为此举能有效改善肩胸关节僵硬粘连情况,从而提升肩关节功能。 控制肩胛骨运动的肌肉强大,主要分布在肩背部,这些随意肌的拮抗作用可能会影响锁骨骨折断端稳定。 采用双层皮质锁定钢板螺钉内固定的方式能对骨折断端形成稳定的桥接作用,符合生物力学固定,更有利于骨折愈合[13]。 高化[14]等认为,锁定钢板更符合生物力学原则,并可早期进行功能锻炼。 从研究结果来看,所有患者的骨折均临床愈合,内固定无折断、松动,早期针对肩胛骨控制训练对锁骨骨折断端的术后稳定性并无明显的不良影响。从DASH 上肢功能评估结果来看,2 组患者纵向比较存在差异,说明2 种康复治疗均能改善上肢功能。 但2 组间横向比较,观察组的上肢功能明显好于同时段的对照组,这说明针对肩胛骨控制训练后,其上肢功能改善更好。 我们选择锁骨中段骨折患者作为研究模型,主要是尽量保持患侧盂肱关节的功能前后一致。肩关节的运动幅度主要由盂肱关节和肩胸关节体现,那么在盂肱关节功能基本稳定的情况下,康复治疗后的肩关节功能变化则主要和肩胛骨相关。 ROM 评定是最常用的评估肩关节功能的指标。 2 组患者同体位的ROM 组内纵向比较,康复前后的差异均有统计学意义,说明不同的康复治疗均能帮助患者改善患侧肩胛骨功能。 2 组患者的患侧ROM 组内横向比较,观察组的患侧数据在3 个不同体位的ROM 数值均好于同时点的对照组。 这也说明,针对肩胛骨康复训练的观察组,其患侧的肩胛骨功能恢复的更好。 本研究通过改良的4 个主动早期康复训练动作-耸肩、沉肩、扩胸、含胸,从预防肩胸关节的疏松结缔组织变性入手,尽早帮助患者对肩胛骨进行主动运动控制,取得了满意的效果。 这4 个训练动作基本覆盖了肩胛骨的运动轨迹:耸肩时,肩胛骨和锁骨远端整体上移,肩胛骨轻度旋转;沉肩时,肩胛骨轻度下移旋转,锁骨微动;含胸时,锁骨远端前移、肩胛骨前倾外展;扩胸时锁骨远端后移、肩胛骨后倾内收。 从研究结果来看,观察组仅额外增加了针对肩胛骨的早期控制训练,但2 个时间节点的肩胛骨功能情况均好于对照组。 所以,早期肩胛骨控制训练对锁骨骨折术后的肩关节功能恢复有良性影响,能更好恢复肩胛骨功能。 当然,康复训练需要考虑到一个“度”的问题。 皮尚伯[15]认为,在肩部肌肉的康复时,要选择恰当的训练方法来激活并调节肌肉平衡。 相比被动的康复训练,让患者通过自己感受到的疼痛程度来决定主动活动幅度也许是不错的选择,同时这也能对内固定起到一定的保护作用。 我国康复医学发展缓慢,基层医院的骨科虽然能够手术治疗锁骨骨折,但欠缺术后康复指导,从而影响整体治疗效果。

综上所述,对于锁骨中段骨折的患者来说,在传统康复的基础上尽早增加针对肩胛骨的主动运动控制训练,能够帮助患者更好的恢复肩关节功能,值得推广。