新式阴道前后壁修补联合改良坐骨棘筋膜固定治疗盆腔脏器脱垂临床研究

许红玲 王根生 李青 王书华 许冬娣 陈早琴 汪丹 高柳琴

自2008年FDA发出阴式手术放置网片出现并发症的警示后,放置网片的阴式手术范围相对缩减,而腹腔镜阴道骶骨固定术(laparoscopic sacral colpopexy,LSC),因很低的网片并发症发生率,且术后性生活质量较高,目前得到了较广泛的应用[1],现已成为中盆腔缺陷的金标准术式。随着术式的不断更新及盆底功能解剖研究的深化,“微创”和“去网片化”目前已成为当前盆腔手术的主流[2],经阴道手术路径也成为一种趋势[3],其中经阴道坐骨棘筋膜固定术临床效果肯定,通过改变坐骨棘筋膜固定手术入路和打结方式,将改良坐骨棘筋膜固定术应用到临床,效果良好[4]。在阴式盆腔器官脱垂手术临床研究中运用新式阴道前后壁修补,通过紧固阴道,形成阻隔以达到良好支撑作用,对轻度张力性尿失禁也有一定作用,较长时间随访效果满意[5]。近几年,本院将新式阴道前后壁修补联合改良坐骨棘筋膜固定术并用治疗盆腔器官脱垂,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2020年12月至2021年12月在安庆市立医院妇科住院,入院诊断为盆腔器官脱垂Ⅲ度,且要求手术的患者102例,通过双盲法随机分为2组:采用新式阴道前后壁修补联合改良坐骨棘筋膜固定术为新式阴式组51例,腹腔镜阴道骶骨固定术为LSC 组51例,术前患者均完善妇科检查,其中包括子宫脱垂的分度[依据美国 Bump的盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分度法][6],尿动力学测定以及盆底三维超声的检查,子宫脱垂Ⅲ度为手术适应症,所有患者有手术需求,同时签署手术知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①年龄>35岁;②症状性子宫脱垂Ⅲ度,合并有不同程度的阴道前后壁膨出;③除外其他妇科疾病者;④有性生活史;⑤内科合并症均已纠正。(2)排除标准:①具有内外科合并症存在手术麻醉禁忌者;②阴道狭窄者(宽度小于两横指);③具有泌尿系、消化道等系统疾病需专科治疗者;④髋关节有问题无法保持截石位。

1.3 方法 所有患者先行全子宫切除术,新式阴式组行阴式全子宫切除术,腹腔镜组行腹腔镜下全子宫切除术和或双侧附件切除术,再分别行新式阴道前后壁修补联合改良坐骨棘筋膜固定和腹腔镜阴道骶骨固定术,为便于操作,51 例行新式阴式组患者均采用右侧坐骨棘筋膜固定,用7-0丝线缝合2 针,针距约0.5 cm。LSC组采用聚丙烯补片,自裁成“Y”型。术前患者均行尿动力检查,术前测定残余尿量为 0～230 ml,平均残余尿为(39.34±23.01)ml。麻醉方式均为全身麻醉,手术均由同一名主治医师完成。

1.3.1 新式阴道前后壁修补联合改良坐骨棘筋膜固定术的操作方法:①取膀胱截石位,头低臀高位,经阴道操作。通过打水垫间隙分离,极大减少手术中出血,先常规行阴式子宫切除术后,然后再从阴道膀胱间隙进入,手指触摸到右侧坐骨棘位置,通过右侧坐骨棘筋膜,使用7-0丝线缝合2针,预留分开保护好缝线。②再修补阴道前后壁,沿中线纵向切开阴道前壁,尿道下沟及阴道前穹窿分别为上下界,两侧至耻骨降支水平,充分将膀胱从阴道壁完全分离。阴道后壁切除范围为阴道口至阴道下1/3为一个正三角形,正三角形顶点向上至阴道后穹窿为一个距形,缝合后形成一个全阴道中线的纵向瘢痕,为直肠复位提供有力支撑,模拟“反桥式”缝合法,缝合阴道前后壁切口,形成全阴道的坚实支撑,也更能有效对合和止血,关闭阴道前后壁过程中并将预留缝线的两侧线头从阴道顶端右侧角阴道壁内筋膜穿出,打结上提阴道顶端。

1.3.2 腹腔镜阴道骶骨固定术的操作方法:①取膀胱截石位,头低脚高位,脐上2 cm作一1 cm口径切口,置入腹腔镜器械。左右下腹部分别2个、1个5 mm小切口,置入器械作为腹腔镜下操作通道。②先切除子宫和或双附件,缝合阴道残端。③助手持压肠板从阴道上平举阴道顶端直至坐骨棘水平上方,分离阴道前后两间隙(膀胱及直肠阴道间隙),宽度及深度依据是否膀胱膨出或直肠膨出而定。④术中将聚丙烯网片裁剪成 Y 型,其裁剪长度和宽度根据阴道前后壁脱垂的程度而定,分别将网片的前后页放在阴道的前后壁。1-0可吸收缝线间断3行×3列缝合9针将网片分别 缝合于阴道前、后黏膜下,注意保证网片完全无张力包埋于阴道粘膜下方。⑤术中辨清右侧输尿管和骶正中动脉的位置和走向,暴露出右侧骶岬无血管区,将乙状结肠直肠侧腹膜打开直至阴道残端,将网片裁剪至合适长度,用1-0可吸收缝线缝合固定在骶岬的前纵韧带上(已分离出的骶岬右前方的无血管区)。将网片包埋于腹膜后,并固定于右侧骶韧带残端。

1.4 观察指标及术后随访内容 (1)观察2组患者平均年龄、体重指数、孕产次、残余尿量等;(2)观察2组患者的手术时间,术中出血量,住院天数,依据POP-Q分度法记录术后6个月各指标点测量情况;(3)以代表阴道残端最低点的 C 点为评价指标;(4)随访术后盆腔器官脱垂的系列症状及性生活质量等。

2 结果

2.1 一般资料比较 腹腔镜阴道骶骨固定术与新式阴式手术组患者的平均年龄、体重指数、孕次、产次及残余尿量比较,差异无统计学意义(P>0.05);LSC组有17.01%的患者同时合并压力性尿失禁,新式阴式组有18.89%,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 组患者一般资料比较

2.2 2组住院情况比较 102例患者中,合并子宫肌瘤31例,合并卵巢囊肿10例(术中患侧附件切除),合并输卵管积液24例(术中切除患侧输卵管)。2组患者在术前均已排除张力性或隐匿性尿失禁。LSC组手术时间长于新式阴式手术组(P<0.05),2组术中出血量及住院天数无差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组住院情况比较

2.3 2组患者手术前后POP-Q各项指标测量结果比较 2组患者手术后6个月 POP-Q分度各项指标均较术前明显好转,组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后POP-Q各项指标测量结果比较

2.4 术后恢复及复发情况 术后2组患者恢复良好,术后 24～48 h拔尿管,残余尿超过100 ml 4例,余患者均无明显残余尿,排尿及排便无异常;平均住院时间为(5.0±1.0)d;平均随访时间 6个月,无复发病例。

2.5 2组随访情况比较 术后1个月,腹腔镜组2例患者出现轻微腰部疼痛,经过保守治疗后,术后1个月症状消失;新式阴式手术组有2例出现会阴部疼痛,经保守处理2周内缓解,2例患者阴道内黄色分泌物较多,经剪除阴道内可见的线结后,患者症状均明显好转。术后半年随访,腹腔镜组有1例网片暴露,范围约0.2 cm×0.5 cm,患者偶有阴道内异物感,经修剪网片后并局部涂抹雌激素膏后,患者未再自觉阴道内异物感;2组术后共65例患者恢复性生活,且均未主诉性交痛;腹腔镜组新发张力性尿失禁2例,新式阴式组未发现新发张力性尿失禁。

3 讨论

腹腔镜阴道骶骨固定术已被证实是一种有效的纠正盆腔脏器脱垂的手术方式,其通过网片将脱垂的阴道顶端与骶骨前纵韧带进行连接固定,通过悬吊的作用可以维持阴道正常轴向和长度,纠正了中区可能的病理缺陷,目前该术式已逐步成为中盆腔缺陷患者的标准术式之一[1]。临床研究显示:该方法的主、客观治愈率高,阴道顶端脱垂的复发率极低,术后对患者生活质量影响少,网片相关并发症在可接受范围[7]。LSC是利用网片,将脱垂的阴道残端与骶骨正中韧带进行缝合固定,恢复盆底脏器解剖效果较好[7]。术中同时注意无张力展平阴道端的网片,使其完全腹膜化,则网片相关的侵蚀、暴露及疼痛,肠梗阻等相关并发症也会随之减少[8]。本院近2年来开展并成功实施该术式 51 例,术前术后测量患者阴道长度无明显改变,术后半年随访2组患者 POP-Q 各标示点均较术前明显提高,2组间比较无差异;2组患者均获得了满意的性生活质量,手术效果肯定,但随访过程中同时发现1例网片暴露,发生率为1.96%,相比文献报道的5.3%网片暴露率[9]要低很多,分析原因可能与阴道残端感染、缝线穿透阴道黏膜层或阴道残端的网片部分腹膜化等有关。腰痛为骶骨固定术后的不良反应之一,发生率约为 2.3%[9],本研究组出现2例腰痛患者,发生率为3.9%,分析原因可能为术中网片固定后的张力较大,网片未充分展平等有关。

引起盆腔脏器脱垂的原因主要是由于支撑子宫、膀胱、直肠等组织存在缺陷所引起,如子宫主骶韧带,耻骨、宫颈韧带缺损引起子宫脱垂;耻骨宫颈筋膜及盆筋膜腱弓损伤引起的膀胱脱垂;肛提肌、会阴体受损等形成的直肠阴道隔缺损,继发的直肠脱垂等[10],其治疗目标即是将脱下来的盆底器官、“吊上去”和或“托上去”,且不断实现术式的“微创”及“去网片化”[2]。与以往各种固定、悬吊的术式有所不同,新术式是将“吊上去”与“托上去”并用,以达到盆腔脏器解剖及功能复位的效果[11]。研究发现阴式全子宫切除同时联合自身组织作为支撑结构进行盆底重建术,也能够实现阴道顶端悬吊的效果[12],因此通过自体组织的顶端悬吊不但可避免网片所带来的暴露、侵蚀等并发症,同时能保证良好的顶端悬吊效果,目前已成为治疗盆腔脏器脱垂的主流。坐骨棘筋膜固定缝合术用于第一水平支持的重建手术是由北京协和医院首次提出[13]。从解剖上看,坐骨棘最突出点至其外侧1 cm的筋膜组织即为坐骨棘筋膜,是肛提肌腱弓、骶棘韧带、盆筋膜腱弓和闭孔内筋膜的汇合处,组织致密,内无神经血管,可安全作为阴道顶端固定点[14]。坐骨棘筋膜固定术后,可引起阴道轴向后移动,使得阴道前壁更容易受到腹内压的影响,从而易出现阴道前壁脱垂,其次由于坐骨棘筋膜位置较浅,使得阴道残端固定点相对靠前以及向下,因此对于顶端脱垂以及阴道后壁脱垂的患者,术中同时行新式阴道前后壁修补术,则可以减少阴道前后壁的膨出,同时也可以保证患者阴道的正常轴向及长宽度,充分满足患者的性生活需求。本研究通过以上2种术式并用,以期能恢复患者盆底解剖结构及脏器功能。

本研究中2组患者术后半年随访,结果示2种术式具有相当的顶端悬吊效果,C点均在-4 cm以上,且术后恢复性生活者,均未主诉性交痛。本研究均未出现复发病例,不排除与样本量少且较短的随访时间有关。本研究中2组患者的术中出血量虽无明显差异,但LSC组的手术时间明显长于新式阴式组(P<0.05),分析原因为阴道骶骨固定术的手术复杂,步骤较多,且腹腔镜下缝合更加困难,以及缝合前需仔细辨认骶前血管区及神经等重要区域,手术难度较大,对手术医师要求较高。2组患者术前均无张力性及隐匿性尿失禁,文献记载LSC术后新发压力性尿失禁的发生率可达 46%,多于术后3年出现[15]。本研究腹腔镜组新发尿失禁比率比文献报道要低,而新式阴式组无新发压力性尿失禁,分析原因可能与样本量较少、随访周期短等有关。

综上所述,新式阴道前后壁修补术联合改良坐骨棘筋膜固定术在不降低疗效的同时,降低了手术操作难度,明显缩短了手术时间,具有无网片暴露、经济等优势,揭示该术式相对更安全,更微创,值得向基层推广应用。但其远期临床效果、并发症发生率仍需要扩大样本量和延长随访时间进行验证。