经皮与微创小切口普通椎弓根螺钉固定术对胸腰椎骨折患者疗效和炎性因子的影响

郭杰 于利锋 孙巍 王敏娜 庞哓蒙

胸腰椎骨折临床常见脊柱损伤,其主要是在外力作用下导致胸腰椎骨质连续性破坏,车祸、高处坠落、骨质疏松后滑倒等,均可能造成胸腰椎骨折。目前针对该病的治疗,可以分为保守治疗与手术治疗,但对于损伤损伤程度较重患者,保守治疗效果并不理想。Mohamadi等[1]研究中指出,针对胸腰椎损伤分类及损伤程度的评分(TLICS)达到4分的患者,手术治疗相较保守治疗有明显优势。但目前临床治疗胸腰椎骨折的手术方案较多,有传统的开放椎弓根内固定术、经皮椎弓根螺钉固定术(PPS)与微创小切口普通椎弓根螺钉固定术[2]。其中开放椎弓根内固定术虽能够对骨折有效复位,但由于需要对脊椎旁肌进行广泛的剥离和牵拉,对患者造成的创伤较大,术后恢复慢。研究发现,PPS术与微创小切口手术具有创伤小、疗效好、恢复快等优势[3,4]。有研究认为,PPS术对透视的过度依赖给患者及操作医生带来一定的辐射,且存在较高的置钉错误[5]。为进一步探讨PPS术与微创小切口普通椎弓根螺钉固定术治疗胸腰椎骨折的效果,本研究选取了收治的118例患者进行对比,旨在为临床治疗该病提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院骨科2020年1月至2021年6月收治的118例胸腰椎骨折患者,按照随机数字表法分为对照组和研究组,每组59例。对照组中,男35例,女24例;年龄24～68岁,平均(48.67±11.08)岁;骨折类型分布:A3型12例,B型20例,C型27例;骨折原因分布:车祸伤22例,高处坠落伤19例,摔伤18例。研究组中,男37例,女22例;年龄23～69岁,平均(49.16±11.23)岁;骨折类型分布:A3型14例,B型21例,C型24例;骨折原因分布:车祸伤21例,高处坠落伤22例,摔伤16例。2组患者一般资料对比,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者或其家属对2种治疗方法知情并同意,且自愿签署知情同意书;在经医院伦理委员会审核并批准后,开展本研究。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准[6]:①确诊为胸腰椎骨折,即有明确外伤史,临床表现为胸腰部疼痛伴肿胀、功能障碍,X线片显示椎弓根间距离增宽、椎体侧方移位、椎间隙变窄或消失等;②C型骨折或A3型及B型中成角>30°、椎体压缩>50%、椎管侵占>30%;③TLICS≥4分;④骨折至入院治疗时间<7 d。(2)排除标准:①病理性骨折;②严重骨质疏松;③伴有明显脊椎损伤需接受椎管减压治疗;④存在多节段椎体爆裂性骨折;⑤合并代谢性骨病、心肝肾等脏器功能障碍;⑥中途退出不能配合随访。

1.3 方法

1.3.1 对照组给予PPS术治疗:气管插管全麻,后取俯卧位,悬空腹部,采用C型臂机透视定位确定伤椎位置,标记伤椎位置并确定进针点和进针的角度,在椎弓根投影外缘做一个1.5 cm左右的纵向切口,共6处,随后将穿刺针与皮肤向内倾斜15°进针,在穿刺针进入椎体骨质2 cm后,适当调整透析角度,使穿刺针与终板平行后,继续进针,使之进入椎体后缘1 cm处。而后拔除针芯,置入导丝,拔出穿刺针后经导丝置入空心螺钉,以同样的方法置入4～6枚椎弓根螺钉后,经皮置入合适的连接棒,拧紧螺帽后,在C型臂机透视下观察钉棒位置是否满意,确认位置满意后,对切口进行冲洗、放置引流管,最后关闭切口。

1.3.2 研究组给予微创小切口普通椎弓根固定术、气管插管全麻,俯卧位,于患者背部放置脊柱定位网格。而后采用C型臂机透视,根据体表投影标记置钉椎体左右两侧关节突关节中心点,在其中一个标记点偏外1 cm处,做一1.5 cm左右的纵形切口,逐层分离皮下组织,暴露Wiltse肌间隙后,血管钳进行钝性分离,使关节突关节暴露。随后以自制弧形拉钩将切口组织撑开,采用电刀对局部进行电凝止血,并标记处横突根部,以横突中线与关节突外侧缘交点为进针点,采用开路锥穿刺进针点皮质后,以刻度锥钻入。纯头探针对钉道四壁与底壁进行探查后,置入定位针;采用同样的方法将其与椎弓根定位针置入。在C型臂机透视下观察定位针位置满意后,循道逐一将长尾普通腰椎椎弓根螺钉拧入,根据实际情况选择适应长度的钛棒,并结合伤椎复位情况预弯钛棒(针对复位欠佳的患者,可适当加大钛棒弧度),将钛棒于肌间隙导入后,将上下椎弓根螺钉尾槽顶丝拧紧。最后在C型臂机透视下观察螺钉位置与椎体高度恢复满意后,关闭切口。2组患者均给予常规抗生素预防感染。

1.4 观察指标 (1)手术相关指标,包括切口长度、术中出血量、透视次数与时间、住院时间。(2)术前、术后1个月行CT检查,测量与评估患者伤椎前缘高度、伤椎Cobb角与功能障碍等变化情况,以评估治疗效果。(3)功能障碍情况[7],采用腰椎Oswetry功能障碍指数(ODI评分),共包含疼痛、日常活动自理能力等10个条目,每个条目按照0～5分进行评估,“0”分表示功能障碍,“5”分表示明显功能障碍。(4)在术前、术后2 h,采集患者肘静脉血5 ml,以3 000 r/min离心分离15 min后,采用酶联免疫吸附试验法检测患者白细胞介素-6(IL-6)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-α)等炎性因子水平,试剂盒均采用上海恒远生物科技有限公司生产的试剂盒。(5)统计患者置钉错误与术后并发症发生率。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较 2组患者切口长度、术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05);研究组透视次数少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),透视时间、住院时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术相关指标比较

2.2 2组患者疗效指标比较 术前测量与评估,2组患者伤椎前缘高度、伤椎Cobb角与ODI评分对比,差异无统计学意义(P>0.05);术后1个月检查,2组患者伤椎前缘高度高于术前、伤椎Cobb角小于术前,ODI评分低于术前(P<0.05);2组间对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者疗效指标比较

2.3 2组炎性因子水平比较 术前2组患者IL-6、hs-CRP、TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05),术后2 h,2组患者上述指标水平均较术前升高(P<0.05),研究组稍低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组炎性因子水平比较

2.4 2组置钉错误与术后并发症发生率 2组均分别置钉354枚,研究组置钉错误率低于对照组(P<0.05);2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组置钉错误与术后并发症发生率 n=59,例(%)

3 讨论

在胸腰椎骨折手术治疗中,传统的开放式手术虽然技术成熟、治疗效果显著,但手术在广泛剥离椎旁肌时,对患者造成的创伤较大。相较于开放式手术,PPS术或微创小切口手术均能够在达到理想效果的同时,弥补开放手术创伤大、恢复慢等弊端[8]。本研究就“PPS与微创小切口普通椎弓根螺钉固定”2种微创手术进行探讨,旨在寻找疗效好、创伤小、安全性高的手术方案。

本研究结果显示,采用微创小切口普通椎弓根螺钉固定治疗与PPS治疗,患者术后伤椎前缘高度、伤椎Cobb角改善情况相似,反映腰椎功能的ODI评分相当,但均较术前明显改善。在王祥锋等[9]研究显示小切口组患者伤椎前缘高度、伤椎Cobb角与其他2种方案无明显差异,ODI评分与经皮组无明显差异。上述结果提示,微创小切口普通椎弓根螺钉固定术与PPS术在胸腰椎骨折治疗中的效果相当,均能够较好地恢复患者脊柱高度与曲线。本研究中PPS术患者IL-6、hs-CRP、TNF-α水平升高程度较微创小切口普通椎弓根螺钉固定治疗患者更为明显。IL-6、hs-CRP、TNF-α均是促炎细胞因子,在组织创伤下可明显升高。PPS术采用的是三级扩张通道对软组织进行扩张,并钝性分离椎旁肌组织,容易对椎旁肌组织造成损伤[10]。而微创小切口手术,采用的是经最长肌与多裂肌间隙入路进行操作,多裂肌处于上位椎体棘突,向下斜可到达下位椎体横突,具有稳定脊柱的作用[11],选择经肌间隙入路能够有效减少对多裂肌神经的损伤。同时,经肌间隙分离避免对伤椎旁肌的剥离,减少手术对患者造成的创伤。

本次研究中,在透视次数、透视时间与住院时间比较,微创小切口普通椎弓根螺钉固定术表现出明显优势。这与邹鹏等[12]研究一致。说明在微创手术治疗胸腰椎骨折患者中,采用微创小切口普通椎弓根螺钉治疗,在保证效果与微创的同时,能够减少对患者透视和置钉错误情况。这主要是因为PPS术置钉前不能很好地对钉道四壁及底壁进行探查,并且经皮以弧形轨迹置入的连接棒在插入螺钉后,其长短与弧度不能实现个性化调整,这就对螺钉深度、角度和位置有很高的要求,通常需要C型臂机多次透视才能完成,容易出现置钉错误[13]。而微创小切口沿肌间隙深层直至关节突及横突能够精准地定位椎弓根螺钉置入点,利用尖锥穿透进针点后,采用刻度椎明确置钉角度、深度,并利用探诊检查钉道四壁与底壁是否完整[14,15]。整个过程在直视下开展,通常仅需要1～2次透视可完成置钉,从而减少了透视次数与时间[16]。除此之外,微创小切口很大程度避免了椎旁肌牵拉造成的肌肉组织坏死变性,对保持椎体结构完整性、脊柱稳定性有积极作用[17]。从安全性上来看,本次研究中,2种术式患者术后并发症发生率相当,提示微创小切口普通椎弓根螺钉固定术与经皮手术均具有较高的安全性。

综上所述,经皮与微创小切口普通椎弓根螺钉固定术在胸腰椎骨折中皆能够发挥良好的治疗效果,但相对而言,微创小切口普通椎弓根螺钉固定术能够减少术中透视次数与时间、减少置钉错误,且对患者机体造成的创伤更小、术后恢复更快,有较高的应用价值。