继发性草酸盐肾病并急性肾损伤3例报道

曲芹芹 孙治华

1 武汉科技大学医学院，湖北省武汉市 430065； 2 天门市第一人民医院肾内科

草酸盐肾病是草酸盐结晶大量沉积在肾脏内，导致肾脏结构和功能受损的一类疾病,高草酸尿症是导致草酸盐肾病发生的主要原因，分为原发性和继发性两类[1]。现将本院收治的3例继发性草酸盐肾病并急性肾损伤患者诊治情况进行报道，以期指导公众合理饮食及提高医生对本病的警觉意识,现报道如下。

1 病例资料

1.1 病例1 患者男性，68岁，因“间断腹痛20d”来我院。患者20d前无明显诱因出现腹痛、尿痛，小便量较前减少,来我院就诊查血肌酐626μmol/L。既往无肾脏病史。查体:右下腹有压痛,无反跳痛。辅助检查:肌酐578μmol/L、尿素26.79mmol/L、尿酸496μmol/L,尿常规未见异常;胃肠镜检查:浅表性胃炎、慢性直肠炎。肝胆脾胰、泌尿系彩超无明显异常;腹部CT:右肾低密度灶,左肾稍高密度影。余相关检查均正常。初步主要诊断为急性肾损伤。入院后予补液、护肾排毒、维持电解质平衡等治疗,血肌酐较前下降,尿量较前恢复。为明确病因于10月19日行肾穿刺活检,肾脏病理结果提示：19个肾小球,其中9个肾小球球性硬化。肾小管上皮细胞颗粒变性，部分肾小管管腔内可见圆盘状结晶(约10处)，偏振光阳性,部分肾小管管腔扩张,刷毛缘消失,少数肾小管可见上皮细胞脱落,裸基底膜形成,小灶状萎缩(萎缩面积约5%),肾间质局灶轻度水肿,小灶状炎症细胞浸润。免疫荧光：IgG、IgA、C1q均阴性；IgM(+-)；C3(+-);未见明显免疫复合物沉积。病理诊断为急性肾小管损伤伴较多草酸盐沉积。结合病史，确诊为急性肾小管坏死、草酸盐肾病。嘱患者大量饮水，减少维生素C及草酸含量丰富的食物摄入,予以补液等对症治疗；患者病情好转,尿量恢复正常。2021年10月23日复查肾功能：肌酐148μmol/L。出院后随访肾功能逐渐恢复正常，患者无不适。

1.2 病例2 患者男性，61岁，因“恶心、呕吐3d”来我院。患者3d前进食后出现反复恶心、呕吐，伴下腹部轻度胀痛,收入消化科;既往行直肠、乙状结肠息肉内镜治疗,病检提示直肠、乙状结肠腺瘤性息肉伴低级别上皮内瘤变；否认肾脏疾病史。查体:未见明显阳性体征。辅助检查：CRP:76.36mg/L,白细胞计数9.97×109/L;肾功:尿酸:446μmol/L,肌酐:567.8μmol/L,尿素:13.09mmol/L,钾3.33mmol/L;脑钠肽 2 605.00pg/ml;尿常规：尿蛋白2+，尿白细胞+-；全腹部CT:胃窦部壁增厚;右肾低密度灶;双侧精囊增大;左肾小结石,前列腺增大;余相关检查均正常。入院后予以抑酸护胃、止吐、解痉止痛、补液、维持水电解质平衡等治疗。肾功能进行性下降，由于肾衰竭原因不明，2020年8月23日转肾内科进一步治疗。复查肾功:尿酸471μmol/L,肌酐:944.3μmol/L,尿素:17.53mmol/L;尿常规:尿白细胞+-,PRO(尿蛋白)2+;免疫全套补体C3:0.745g/L，余正常;24h尿蛋白定量:24h尿总蛋白0.52g/24h,尿总蛋白614.6mg/L;肾功能仍继续下降，2020年8月29日行肾穿刺活检,病理结果提示:可见24个肾小球,其中3个肾小球球性硬化。肾小管上皮细胞颗粒变性,可见少量蛋白管及颗粒管型，部分肾小管管腔内可见圆盘状结晶,偏正光阳性,部分肾小管管腔扩张,刷毛缘消失，灶状萎缩(萎缩面积约10%),肾间质水肿，灶状炎症细胞浸润。免疫荧光：IgG、IgA、C1q均阴性；IgM(+)、C3(+-)；未见免疫复合物沉积。病理诊断:符合急性肾小管—间质损伤，部分肾小管管腔内可见圆盘状结晶，偏正光阳性，考虑为草酸盐肾病。转科后予护肾排毒、补液、维生素B6、抗感染、维持水电解质平衡等治疗,肾功能逐渐好转。2020年9月17日复查肾功能:肌酐169.3μmol/L,CRP正常,尿常规正常;出院后随访2个月,肾功能恢复正常，患者无不适。

1.3 病例3 患者女性,64岁,因“恶心、呕吐1周，发现肾功能异常3d”来我院。患者于1周前因自感发热、恶心，予以口服感冒胶囊、阿莫西林治疗，后患者因肩部疼痛自行服用止痛药。2020年9月1日患者在我院就诊查肾功能:肌酐246.0μmol/L,既往有腰椎间盘突出症10余年，曾间断口服止痛药物(具体不详)；否认肾脏病史。查体：双肾区叩击痛阳性。辅助检查：胱抑素C:2.13mg/L,β2微球蛋白4.45mg/L;尿微量白蛋白/肌酐比:52.07mg/g,尿肌酐2 122μmol/L,尿微量白蛋白12mg/L; 尿常规未见异常；肾功能:尿酸478μmo1/L,肌酐:220.0μmol/L,尿素:10.38mmol/L;泌尿系CT示右肾错构瘤可能。余相关检查均未见异常。初步主要诊断为急性肾损伤。2020年9月4日行肾穿刺活检，病理结果示:可见20个肾小球,其中4个肾小球球性硬化,肾小管上皮细胞颗粒变性,部分肾小管管腔扩张,上皮细胞脱落,刷毛缘消失,部分肾小管管腔内可见圆盘状结晶,偏振光阳性，个别肾小管上皮细胞可见钙化,小灶状萎缩(萎缩面积约5%),肾间质水肿,较多淋巴、单核细胞及少数嗜酸性粒细胞浸润。免疫荧光:IgG、IgA、C1q、C3均阴性;IgM(+);未见免疫复合物沉积。病理诊断:符合急性肾小管—间质损伤,部分肾小管管腔内可见圆盘状结晶，偏振光阳性，考虑为草酸盐肾病。入院后予以护肾排毒、补液、维持电解质平衡等治疗。2020年9月18日复查肾功:肌酐89.0μmol/L，余正常;出院后随访肾功能恢复正常,患者无不适。

2 讨论

继发性高草酸尿症有四个产生机制：(1)肠道高草酸，在脂肪吸收不良的情况下，钙被管腔脂肪隔离，导致肠道中游离草酸盐增加，从而增加重吸收[2]。常见于胃肠道的炎症或手术、胰腺疾病、胆道疾病和使用奥利司他的患者[3]。(2)营养缺乏，硫胺素和吡哆醇是乙醛酸途径中必不可少的辅助因子，缺乏会导致草酸盐形成增加[4]。(3)发生在液体摄入量显著减少的情况下,导致尿量减少，尿中草酸盐的浓度增加促进草酸盐结石的形成[5]。(4)草酸盐排泄减少,在慢性肾病中，较低的 GFR 与血草酸盐水平升高有关[5]。

病例1患者根据肾活检结果，随后详细追问病史，发现患者在患病前摄入了大量绿叶蔬菜，这可能是其患草酸盐肾病的主要原因。病例2患者既往有直肠、乙状结肠腺瘤性息肉伴低级别上皮内瘤变病史，进食后出现消化道症状及肾功能损伤，结合肾活检结果，考虑可能为肠道病变引起的草酸盐肾病。病例3患者初期由于长期服用止痛药疑为药物相关急性肾损伤可能性大，而肾活检病理结果提示急性肾小管—间质损伤，草酸盐肾病。本文中3例患者都以消化道症状就诊，肾功能损伤而泌尿系检查结果是双肾大小无异常,无家族史,既往有高草酸摄入史、有肠道疾病病史、有服止痛药史,肾活检提示急性肾小管损伤，草酸盐肾病，排除原发性高草酸尿症,诊断为继发性草酸盐肾病。这3例患者虽有草酸盐肾病，但病例1和3均未发现有泌尿系结石，这是临床医生易误诊、漏诊的原因之一。病例3患者应用药物后出现急性肾损伤，肾活检结果提示草酸盐肾病，与初步考虑的药物相关性肾损害不符。

综上所述，应对公众做好宣教，使其了解本病的危害，注意均衡饮食。临床医生应对本病保持警觉意识，对于急性肾损伤的患者应考虑到草酸盐肾病的可能，并询问患者是否有高草酸食物摄入史和胃肠道手术或炎症病史。对于原因不明的肾功能不全患者应尽早行肾穿刺活检明确病理类型，减少误诊、漏诊。