锁骨上淋巴结转移癌合并蜂窝组织炎1例药学监护

梅丹，陈希，倪美鑫

转移是恶性肿瘤典型的生物学特点，其中肺癌转移的途径包括淋巴转移、种植性转移、直接浸润及血行转移等[1]。颈部淋巴回流丰富，淋巴结多，因此成为多种肿瘤的转移部位[2]。然而当转移性淋巴结同时合并该局部蜂窝组织炎，控制感染与针对转移性淋巴结的化疗需求出现矛盾时，如何处理与平衡是临床面临的较棘手的难题。医师与临床药师密切配合，针对1例锁骨上淋巴结转移癌合并蜂窝组织炎患者，共同制定个体化给药方案并实施有效监护，患者感染症状得以控制并顺利完成化疗疗程，现报道如下。

1 病例资料

患者，女，61岁，身高165 cm，体质量54 kg，体表面积1.59 m2，因咳嗽2个月于2019年6月至外院查胸部CT示右上肺癌伴纵膈、右锁骨上淋巴结转移可能大，肝右叶癌伴肝内转移可能；上腹部MR提示肝内多发转移，考虑多发血管瘤。2019年6月27日至南通大学附属肿瘤医院门诊诉右侧肩颈部局部疼痛，查体该局部皮肤呈片状发红，皮温升高，以“右肺癌？及蜂窝组织炎”收治入院。患者既往史无特殊，否认食物药物过敏史。

入院当天行右锁骨上肿物穿刺，查血常规：白细胞(WBC)13.0×109/L，中性粒细胞(N)10.6×109/L，红细胞(RBC)4.33×1012/L，血红蛋白(Hb)119 g/L，血小板(PLT)205×109/L；生化：丙氨酸氨基转移酶16 U/L，天冬氨酸氨基转移酶28 U/L，肌酐86 μmol/L，K+2.93 mmol/L。予莫西沙星0.4 g每天1次抗感染、氯化钾静脉滴注补钾等治疗。6月29日患者右肩颈部皮肤呈片状发红，伴触痛，右侧锁骨可及质硬、肿大淋巴结，有咳嗽咯痰，体温37.5 ℃，加用阿桔片2片口服每天3次。7月2日患者咳嗽好转，右侧肩颈部局部皮肤红肿疼痛较前好转，稍有乏力，右锁骨上淋巴结穿刺活检示转移性癌，WBC 11.2×109/L，N% 78.3%，Hb 102 g/L，K+2.26 mmol/L，凝血酶原时间14.1 s，D-二聚体4.59 mg/L，加用氯化钾片1 g每天2次口服补钾、依诺肝素抗凝治疗。7月5日患者乏力好转，右肩颈部局部皮肤发红颜色转淡，无明显触痛，右锁骨上淋巴结穿刺免疫组化示倾向转移性腺鳞癌，肺来源可能大，拟行紫杉醇联合铂类化疗。7月6—7日患者有发热，体温最高38.5 ℃，右侧皮肤发红、疼痛较前明显，有咳嗽咯痰，偶有少许黄痰，查体示右侧肩颈部片状皮肤发红稍有肿胀、伴疼痛。7月8日WBC 22.8×109/L，N% 89.0%，Hb 100 g/L，K+4.27 mmol/L，停止补钾治疗，换用哌拉西林他唑巴坦2.5 g每天2次抗感染治疗，化疗暂缓。7月11日患者体温37.8 ℃，WBC 19.5×109/L，N% 87%，Hb 104 g/L，右侧肩颈部局部皮肤红肿疼痛考虑为蜂窝组织炎，不排除与局部肿大淋巴结相关，哌拉西林他唑巴坦调整剂量为3.75 g每8小时1次。7月12日患者右侧肩颈部局部皮肤红肿疼痛较前好转，患者及家属要求化疗，予紫杉醇脂质体210 mg第1天+卡铂0.4 g第2天化疗一周期。7月15日患者低热、盗汗，右侧肩颈部红肿疼痛较前加重，范围扩大，有咳嗽咯痰，为白痰，WBC 24.7×109/L，N% 95.0%，Hb 98 g/L，K+3.56 mmol/L，加用万古霉素1.0 g每12小时1次，查红细胞沉降率36 mm/h，C反应蛋白32 mg/L。7月17日监测万古霉素血药谷浓度为16.2 μg/ml，WBC 4.8×109/L，N% 82.7%，Hb 88 g/L。7月18日患者呕吐多次，体温波动，最高38.5 ℃，但右侧肩颈部局部疼痛不适自觉较前好转，WBC 3.5×109/L，N 2.7×109/L，Hb 89 g/L，予止吐、升高白细胞等治疗。7月20日患者无发热，局部皮肤红肿较前好转，有咳嗽咯痰，WBC 6.7×109/L，N 4.6×109/L，Hb 80 g/L；7月22日WBC 27.2×109/L，N 24.6×109/L，Hb 80 g/L，K+2.26 mmol/L，D-二聚体1.59 mg/L，予氯化钾1.5 g静脉滴注每天2次联合氯化钾缓释片1 g口服每天2次补钾。7月23日患者右侧肩颈部局部皮肤色素沉着，无红肿疼痛，局部皮温正常，稍有咳嗽咯痰，K+3.08 mmol/L，患者坚持出院，予带氯化钾缓释片出院。

2 讨 论

2.1 化疗方案选择分析 患者行锁骨上淋巴结穿刺活检，免疫组化提示倾向转移性腺鳞癌，肺来源可能大。文献报道腺鳞癌为肺癌的一种少见亚型，约占肺癌的1.33%[3]，为腺癌和鳞癌两种恶性组织成分同时在肿瘤组织中存在，其中任何一种成分至少占全部肿瘤的10%。由于肺腺鳞癌组织成分较复杂，侵袭性高，预后较肺腺癌或肺鳞癌患者差[4]，目前并未形成统一的标准治疗方案。临床上早期肺腺鳞癌的治疗以手术治疗为主，辅以化疗等综合治疗。目前化疗方案选择参照非小细胞肺癌(NSCLC)，亦有研究者认为靶向治疗可作为肺腺鳞癌的治疗选择[5]。根据NCCN非小细胞肺癌临床实践指南(Version 3，2019)[6]，晚期NSCLC一线化疗首选紫杉类、培美曲塞、依托泊苷、吉西他滨等联合铂类，其中培美曲塞因在肺鳞癌患者中未能改善患者的总生存期、无疾病进展生存期[7]，一般不推荐用于肺鳞癌的治疗，本例患者最终选用紫杉醇脂质体联合卡铂方案进行化疗。

2.2 抗感染方案分析 该淋巴结转移癌患者淋巴结处合并蜂窝组织炎，PS评分3分，需控制感染改善症状后方可进行化疗，防止化疗后免疫力进一步降低加重感染。蜂窝组织炎是最常见的皮肤及软组织感染，是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性化脓性感染，主要致病菌为A族链球菌和金黄色葡萄球菌。根据2014年美国感染病协会(IDSA)实践指南《皮肤软组织感染的诊断与管理》[8]蜂窝组织炎首选抗菌药物为青霉素G或头孢唑林，若青霉素过敏或效果不佳，考虑万古霉素。该患者初始经验性用药选用广谱青霉素类抗菌药物哌拉西林他唑巴坦，可同时覆盖革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌，但并非皮肤及软组织感染的首选抗菌药物。另外，由于我院哌拉西林他唑巴坦品种、规格及相应说明书的限制，我院临床使用哌拉西林他唑巴坦一般用法用量为2.5 g每天2次，然而轻中度感染热病、感染性疾病相关指南均推荐哌拉西林他唑巴坦剂量为3.75 g每8小时1次～4.5 g每8小时1次，因此初始抗感染效果不佳时临床药师建议调整哌拉西林他唑巴坦剂量或换用头孢唑林。临床医师对哌拉西林他唑巴坦的用法用量超说明用药存在疑虑，药师将感染性疾病相关指南、热病等相关依据与临床医师沟通，详细交代超说明书用药流程，最终临床医师接受，并将哌拉西林他唑巴坦剂量调整至3.75 g每8小时1次(规格2.5 g/支，每次1.5支)，调整剂量第2天患者淋巴结红肿伴疼痛明显好转，患者及家属化疗意愿强烈，再次要求化疗，PS评分2分，且考虑患者锁骨上淋巴结红肿热痛不排除局部转移性肿大淋巴结，故予以化疗。然而化疗后第4天患者淋巴结红肿疼痛较前加重，范围扩大，伴咳嗽咯痰，查血常规示血象升高明显，考虑感染未能控制，临床药师与医师积极沟通，认为该患者皮肤软组织感染病原菌可能为耐药阳性菌，建议换用万古霉素抗感染治疗，并行万古霉素血药浓度监测，临床均接受。最终患者体温、血象恢复正常，淋巴结处红肿热痛症状均明显改善。

2.3 药学监护分析

2.3.1 提醒护士注意药物滴注时间：万古霉素的配制及输注速度是保证输液安全的重要环节。以5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液、乳酸林格液稀释成最终浓度为5 g/L溶液供静脉滴注。最大输注速率应<10 mg/min，如果滴速过快(滴注时间<60 min)，容易出现低血压、喘息、荨麻疹或瘙痒等类过敏性反应及红人综合征[9-10]，一般在停止输注后可缓解。严重者可引起以胸痛、呼吸困难为主要表现的嗜酸性粒细胞肺炎[11]。因此临床药师要提醒护士在输注万古霉素时注意滴注时间并密切观察。

2.3.2 治疗药物监测注意事项监护：监测万古霉素血药浓度对保障患者用药安全、有效具有重要意义。临床万古霉素血药浓度异常与很多因素相关，除患者肾功能状态、药物剂量大小、测定方法的稳定性与准确性外，还有容易被忽略的样本采集的规范性和医嘱执行的准确性等。有研究者统计得出由于标本留取行为不规范导致万古霉素血药浓度监测结果无效的约占总结果的30%[12]。临床药师在工作中发现部分医师和护士对万古霉素血药浓度监测采血时机的理解存在偏差。指南[13-14]推荐肾功能正常的患者，万古霉素血药谷浓度采血时机通常为给药48 h后使用下一剂万古霉素前0.5 h内采血，而血药峰浓度为给药48 h后使用下一剂万古霉素结束后1 h采血，然而临床实践中血药峰浓度采血时机常被误解为从静脉滴注万古霉素开始算起1 h采血，而万古霉素1 g的滴注时间通常不少于1 h，此时采血万古霉素或正在滴注中或刚滴注完，血药浓度远远高于滴注结束后1 h的血药浓度，造成测定结果的偏差。故临床药师在万古霉素血药浓度监测前与医师、护士进行有效沟通，保证取样时机和医嘱执行的准确性。本例患者万古霉素血药浓度监测结果显示谷浓度为16.2 μg/ml，达有效浓度，肾功能监测结果正常。

2.3.3 严重低钾血症的监护：本例患者入院时血钾2.93 mmol/L，临床医师遵循补钾原则合理补钾，临床药师将补钾的重要性告知患者并密切监护，该患者血钾水平恢复正常。然而化疗后患者呕吐剧烈，经胃肠道丢失钾离子过多，且说明书中卡铂、哌拉西林他唑巴坦均会导致低钾血症的发生，故临床药师提醒临床复查患者血钾水平，结果血钾仅有2.26 mmol/L，达到严重低钾血症，加强止吐、补钾治疗后带氯化钾缓释片出院，出院后临床药师随访患者血钾水平逐渐恢复正常。

3 小 结

临床药师积极参与本例病例治疗过程，协助临床完成抗感染药物剂量的调整、可能病原菌的分析及药物的选择，与临床医师共同处理了转移性淋巴结合并蜂窝组织炎时控制感染与针对转移性淋巴结的化疗需求的矛盾，并通过测定万古霉素血药浓度与相关注意事项监护给临床抗感染治疗带来数据支撑和信心，同时对患者严重低钾血症的补钾治疗做了必要的用药教育、监护和随访。此外，在抗肿瘤治疗方案选择时要综合考虑患者的状态、指南的推荐及患者和家属的意愿，实现真正意义的个体化给药。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。