论《内经》诊肉之坚脆❋

黄玉燕，陈 曦，汤尔群

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100007)

《黄帝内经》(下文简称《内经》)[1-2]中涉及诊法的篇章共计74篇，涉及近50种诊法[3]。《素问·方盛衰论篇》言：“诊有十度，度人脉度、脏度、肉度、筋度、俞度。”将对肉的诊察列为诊法的一部分，而今人少闻。肉是《内经》所论“五体”之一，《内经》论诊察形体时常论及“肉之坚脆”，如《灵枢·根结》曰：“逆顺五体者，言人骨节之小大，肉之坚脆，皮之厚薄，血之清浊，气之滑涩，脉之长短，血之多少，经络之数。”《灵枢·经水》：“夫经脉之大小，血之多少，肤之厚薄，肉之坚脆，及之大小，可为量度乎？”诊察肉之坚脆的理论内涵和实践价值，有待进一步发掘。本文梳理《内经》中相关论述，示《内经》诊法之一隅，且期为现代临床提供新的思路。

1 肉之坚脆的含义

1.1 肉坚指肌肉坚实强劲的状态

坚，《说文解字》谓“刚也”[4]，今作为形容词有硬、牢固、充实、强劲等义。《内经》中所言肉坚，指肌肉坚实强劲的状态。在“形充而大肉坚而有分者肉坚”的定义中，“大肉坚”和“有分”是肉坚区别于肉脆的指征。大肉是人体较肥厚的肌肉；在此处指肉，与大肉意义相近，是块状的、突起的肌肉，易于被诊察。分在此处同分理，指肌肉的纹理。“大肉坚而有分”所表现的肌肉发达成块、肌肉之间有清晰界线，正是肌肉坚实强劲的体现。

1.2 肉脆指肌肉柔弱松软的状态

脆，今作为形容词，有不坚韧、容易破碎的；食物松酥，容易咬碎；柔弱禁不起打击；(声音)清越响亮；行事爽快、不拖泥带水等义。倘以易碎解“脆”，则不易理解肉脆之义。参考与《内经》时代相近的《说文解字》，脆为“耎易破也”[4]90，耎同软。《内经》中也将耎作为脆的近义词，与坚对举，如《素问·至真要大论篇》曰：“坚者耎之，脆者坚之。”所以，将肉脆之脆解为软为宜。

《内经》中，肉脆之脆有软、弱、缓、淖等同义或近义词。如《灵枢·根结》将“身体柔脆”与“肌肉软弱”同论。《灵枢·论勇》中“薄皮弱肉”与“皮薄而肉不坚”同义，与“皮厚肉坚”相反。《灵枢·论痛》将“肉缓”与“坚肉”相对论述。《灵枢·卫气失常》将“肉不坚”又论述为“其肉淖”。软，侧重描述肌肉强度小，内部组织疏松，受外力容易改变形状。弱，侧重描述肌肉缺乏力量感。缓，也有柔软、软弱之意，指的是肌肉松弛和缓的状态。淖有柔和之意。《中医名词术语精华辞典》解释“肌肉”为“身体肌肉组织和皮下脂肪组织的总称”[5]。可见，中医学的“肉”不仅仅指骨骼肌，还包含皮下脂肪组织在内。“肉淖”的柔和，可能与皮下脂肪组织的触感有关。

从“形充而大肉无分理不坚者肉脆”(《灵枢·寿夭刚柔》)的定义来看，肉脆并不意味着肌肉量少，重点还是在于软的状态，故而表现为不见大块肌肉之间的界线。结合脆的字义，以及《内经》中软、弱、缓、淖等近义词，肉脆指的是肌肉柔弱松软的状态。

1.3 肉坚与肉脆的关系

肉坚与肉脆都属于人的生理状态，《内经》未论及疾病状态的肉之坚脆，只涉及其疾病易感性与寿夭倾向。二者可通过肌肉纹理的外在表现进行区分判断，但坚脆状态的描述没有绝对的、定量的标准。笔者认为，二者是可以相互转化的，坚脆状态也可以是相对的。例如，通过锻炼，肉脆者肌肉逐渐坚实有力，由脆转坚。而肉坚者疏于身材管理、肥胖之后，肌肉纹理逐渐不得见，触之柔软，由坚转脆。

2 诊肉之坚脆的方法

诊肉之坚脆，可采取望诊、切诊等中医诊法，还可以结合一些现代医学的检查手段，以大肉、肉作为全身肌肉的代表，从肌肉的形态与功能两方面进行诊察。

2.1 诊察部位

肉之坚脆描述的是全身肌肉的状态，由于中医诊法有见微知著的特点，故可以大肉、肉这样便于观察的部位作为代表，来测知全身肌肉坚脆。大肉指人体较为肥厚的肌肉，其范围除了臀部、腿部肌肉外，也包括手臂的肌肉。如《灵枢·五变》提到：“何以候……肉之坚脆……皮肤薄而其肉无，其臂懦懦然……此其候也。”诊察手臂肌肉时，又以尺部(前臂内侧自肘至腕)肌肉为重，这是《内经》尺肤诊的一部分。《灵枢·邪客》有“持其尺，察其肉之坚脆、大小、滑涩、寒温、燥湿”的论述。故《类经·六卷脉色类·骨枯肉陷真脏脉现者死》言：“尺肤臀肉，皆大肉也”[6]。对于肉，如王冰所言：“，谓肘膝后肉如块者”[2]125。临床可重点从腿臂部进行诊察。

2.2 从形态诊肉之坚脆

从肌肉形态来诊肉之坚脆，主要通过望诊进行。一望大肉有无分理。若臀、腿、臂在用力收缩肌肉状态下甚至放松状态下，望之可见肌肉纹理，则可认为属肉坚；若用力收缩肌肉也看不出大块肌肉间的纹理，则为肉脆。二望有无肉。肉是筋膜包裹的圆形肌肉[7]，形态表现为块状、突起，肉脆可以“其肉无”。若腿臂部肌肉发达，则可见块状突起的肉，此为肉坚；若腿臂部用力仍无法找到块状突起的肉，可以认为是肉脆。

由于中医学的肉包含皮下脂肪在内，肉脆的触感软也部分来源于皮下脂肪，所以诊肉之坚脆时，也可参考测体脂含量的现代检测手段来对肉的形态进行分析，如皮褶厚度法、生物电阻抗法、超声检测法等[8-9]。肉脆者脂肪含量应较肉坚者多，但尚无研究对其定量。

2.3 从功能诊肉之坚脆

从功能诊肉之坚脆，可通过切诊触摸感受肌肉的坚硬致密程度，还可结合现代医学对肌张力、肌力的检查[10]，如握住被诊者肢体作被动的伸屈和旋转运动以感受肌张力，在被诊者进行肢体的屈伸、抬高过程中给予阻力以检查肌力。肌肉触之坚硬致密，且强劲有力者，为肉坚；肌肉松软，力量弱者，为肉脆。需要注意的是，肉脆的肌张力与肌力只是相对于肉坚偏低，并不一定低于正常。目前还有一些对肌肉功能的定量检查，如运用定量超声分析静态和动态时肌肉状态与力量的关系可了解肌肉力量和其相关的身体运动和性能[11]，也可以借鉴。诊察肌肉功能，可供前后比较肉之坚脆的变化，或两两相对比较，作为对形态诊察的补充。

目前中医望诊望形体时，多关注的是形体肥瘦，现代医学对肌肉的诊察则关注肌容积、肌张力、肌力等方面，而《内经》还重视诊肉之坚脆，可启发我们在临床对诊法进行细化完善，以收集更多信息。

3 诊肉之坚脆的原理

形态上，肉位于皮肤与筋骨之间，围护其内在组织。功能上，肉不仅与筋、骨一起共同调控人体的运动功能，维持平衡状态[12-13]，还与其间运行的卫气共同形成人体的防护屏障[14]。肉作为人体这个整体的一部分，可反映脏腑、气血情况，尤其主肌肉之脏为脾，脾胃为气血生化之源。故肉坚是脾健、气血旺盛的体现，也是人体卫外功能强的体现。

3.1 肉坚体现脾健

《内经》多处提到脾主肌肉。如《素问·阴阳应象大论篇》《素问·五运行大论篇》言“脾生肉……在体为肉”，《素问·宣明五气篇》言“脾主肉”，《素问·痿论篇》言“脾主身之肌肉”等。

脾病也可波及肌肉。肌肉有赖于脾运化水谷精微所化生的气血以长养，脾病则肌肉失养，轻则肌肉削减，重则痿废不用。如《素问·太阴阳明论篇》言：“脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”

因此，通过诊肌肉之坚脆，可察脾胃功能，也可知整体的气血状态。肉坚是脾胃健运的表现，也是气血旺盛的体现。

3.2 肉坚体现气血旺盛

肉之坚脆与气血充盛与否有关，故而能断寿夭。肉坚是气血旺盛的表现，故而肉坚有长寿预期。如《灵枢·五阅五使》曰：“寿中百岁……如是之人者，血气有余，肌肉坚致，故可苦以针。”而肉脆(软)则可由脉不荣发展而来，故而易有不良预后。如《灵枢·经脉》曰：“足太阴气绝，则脉不荣其口唇，口唇者肌肉之本也，脉不荣则肌肉软，肌肉软则舌萎人中满，人中满则唇反，唇反者肉先死。”

3.3 肉坚体现卫外功能强

明代医家张介宾在《类经·十三卷疾病类·生气邪气皆本于阴阳》注《素问·生气通天论篇》“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固……失之则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也”，指出：“九窍通于内，肌肉卫于外，其行其固，皆阳气为之主也”[6]354。提出了肌肉有卫外功能。因为肌肉有卫外作用，所以是否易感一些外感病就可以从肌肉的坚脆等外候来诊察。

《内经》经文中多处提到“肉坚”，作为卫外功能的体现。《灵枢·百病始生》：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形，两实相逢，众人肉坚。”用“肉坚”以指身形之“实”，“肉坚”则不为邪所伤，体现肉有卫外功能。

《内经》论述了“肉坚”抵御风、寒、湿的作用。“肉坚”可御寒，如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“其气之津液皆上熏于面，而皮又厚，其肉坚，故天气甚寒不能胜之也。”《灵枢·刺节真邪》还指出肉坚涩是应对寒冷的反应：“寒则地冻水冰，人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出，血气强，肉坚涩。”“肉坚”可胜风，如《灵枢·论勇》中指出了黑色皮肤且皮厚肉坚，有抵御风邪的优势：“黑色而皮厚肉坚，固不伤于四时之风。”“肉坚”也是寒湿中人的表现，如《素问·调经论篇》言：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气去，故曰虚。”

肌肉的卫外作用，可能是通过“肉腠闭拒”来实现。《素问·生气通天论篇》论述了邪气入里，在肉这个层次可“留连肉腠”“逆于肉理”，而“肉腠闭拒”则“虽有大风苛毒，弗之能害”。

肌肉卫外功能，可能与其间通行的卫气也有关。王冰注《素问·宣明五气篇》“脾主肉”言其“覆藏筋骨，通行卫气”[2]154。《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合者也。……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”《素问·痹论篇》指出：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”可见皮肤之中、分肉之间均有卫气通行。因为卫气可达皮肤，则能抗邪于外。正因为卫气还可通行于分肉之间，所以卫气也能“温分肉”，使得“分肉解利”。饶毅等[15]分析认为，卫气慓疾滑利，能够在一定范围内疏通、祛散阻塞于分肉之间的外来邪气，使分肉之间的功能“以通为利”，达到“卫气和则分肉解利”的目的。

4 诊肉之坚脆的临床意义

肉坚和肉脆都是可以在健康人身上体现的肌肉的状态，并非生理病态之分。诊肉之坚脆，可察脏腑、明痛感、辨易感、别体质、断寿夭。

4.1 察脏腑

在《内经》中，除了肌肉有坚脆之分，脏腑也有坚脆之分。《灵枢·经水》谈到了“脏之坚脆”。《灵枢·论痛》谈到了“肠胃之厚薄坚脆”。《灵枢·本脏》更是系统论述了脏腑的大小坚脆等不同状况对人体与外环境适应能力的影响，以及以色泽、肤纹、肌肉等外部表现测候脏腑状态的方法，指出：“五脏者，固有小大、高下，坚脆、端正、偏倾者……五脏皆坚者，无病；五脏皆脆者，不离于病。”具体而言，心之坚脆从胸骨剑突长短判断，肺之坚脆由肩背发育情况及厚薄判断，脾之坚脆由唇坚实或大而不坚判断，肝之坚脆由胸胁是否发育良好判断，肾之坚脆由耳坚或薄而不坚判断。也就是说，肩背、唇部、耳部坚实有肉，可以候得肺、脾、肾三脏坚而功能完好，不易病。

4.2 明痛感

《内经》认为肉之坚脆与是否耐受痛感有关，肉坚之人不耐痛，肉缓则耐痛。《灵枢·论勇》认为能否忍痛不在于人的勇怯，而是“皮肤之薄厚，肌肉之坚脆缓急之分也”。《灵枢·论痛》更明确指出：“人之骨强筋弱肉缓皮肤厚者耐痛，其于针石之痛，火焫亦然。……坚肉薄皮者，不耐针石之痛，于火焫亦然。”

4.3 辨易感

《内经》还指出一些疾病易感者，有肉不坚的特点。《灵枢·五变》《灵枢·论勇》指出肉不坚、皮肤薄、腠理疏则善病风。《灵枢·五变》还指出小骨弱肉者，善病寒热；粗理而肉不坚者，善病痹；皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽者，善病肠中积聚。

4.4 别体质

《灵枢·卫气失常》中按体型特征将人分为膏、脂、肉、众四类体质，其中膏、脂、肉三类又被今人称为《内经》肥胖三型，是中医学对肥胖的最早分型[16]。其中脂人肉坚皮满，形体不大；膏人肉不坚，肌肉柔润，皮纵缓，纵腹垂腴。“腘肉坚，皮满者，脂。腘肉不坚，皮缓者，膏”。肉坚与否是辨别脂人膏人的一个指征，“膏者其肉淖……脂者其肉坚”。

4.5 断寿夭

肉之坚脆还是寿夭的重要判断指征，肉坚则寿，肉脆则夭。《灵枢·寿夭刚柔》中“黄帝问于伯高曰：余闻形有缓急，气有盛衰，骨有大小，肉有坚脆，皮有厚薄，其以立寿夭奈何？”这里将肉之坚脆列为立寿夭的一条依据。而伯高回答了人长寿的5种特征，肉坚即为其一。具体而言，“形充而大肉坚而有分者肉坚，肉坚则寿矣；形充而大肉无分理不坚者肉脆，肉脆则夭矣”。

5 结语

肉之坚脆在《内经》中属于生理范畴。肉坚指肌肉坚实强劲的状态，表现为“形充而大肉坚而有分”，是人体卫外功能强的体现，也是脾健、气血旺盛的体现。肉脆即肉不坚，指肌肉柔弱松软的状态，与肉软、弱、缓、淖意义相近，表现为“形充而大肉无分理不坚”。诊肉之坚脆可察脏腑、明痛感、辨易感、别体质、断寿夭。

今日临床也可见肉过于坚、肉过于脆的病态表现。例如中医痉病可表现为肌肉强直，是肉过于坚；中医痿病，诊肌肉软弱无力，是肉过于脆。故临床诊肉之坚脆应知常达变，把握先机，以治于未病之时。

诊肉之坚脆，体现了《内经》诊法执简驭繁的特点。示人以规矩，而不可绝对、孤立、片面看待。故诊肉之坚脆的同时，也要整合其他诊法收集的信息，整体对人体状态及疾病发展趋势做出评判。