经筋触骨针法配合手部运动治疗卒中后手痉挛的临床观察※

唐 毅 郑全成 黄建福 陈 颖

(海南省三亚市中医院针灸推拿科，海南 三亚 572000)

卒中是常见的急性脑血管疾病，我国每年新发卒中患者约440万人，发病率居全球首位[1]。卒中后常会引发肢体痉挛现象，最终导致运动功能障碍的发生。肢体痉挛常表现为手指屈曲、强握、无法自主伸展等，严重影响患者康复[2]。据统计，卒中后早期4/5以上的患者会发生手痉挛，在卒中后期最终只有1/5的患者手功能改善，并恢复正常[3]。运动疗法是卒中康复的重要措施，其可明显改善手痉挛症状，但单纯运动疗法的疗效并不持久，且易反复[4]。卒中后手痉挛出现的肌群肌张力异常属中医学“经筋病”范畴[5]。筋触骨针法“以痛为腧，从筋论治”，是治疗经筋病的可靠手段。我们采用经筋触骨针法配合手部运动治疗卒中后手痉挛32例，并与常规针刺疗法治疗30例对照，观察对手痉挛程度、手腕运动功能及生活能力的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年1月海南省三亚市中医院针灸推拿科门诊(24例)及住院(38例)治疗的卒中后手痉挛患者62例。按照随机数字表法分为2组。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 例

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 符合《中国脑血管病防治指南》[6]制定的诊断标准，病情呈进行性加重，临床表现为神经功能缺损症状，有颈内动脉或椎-基底动脉系统症状，CT扫描、磁共振成像等影像学检查存在梗死病灶；伴随手痉挛症状。

1.2.2 纳入标准 ①初次发病；②改良Ashworth痉挛分级量表(MAS)Ⅰ～Ⅲ级；③年龄30～70岁；④已过卒中急性期，且病程≤6个月；⑤单侧痉挛。

1.2.3 排除标准 ①伴有严重心、肾等疾病；②意识不清楚；③凝血障碍；④针刺部位皮肤破溃或感染。

1.3 治疗方法 患者均进行康复锻炼，包括被动活动、主动活动、软组织牵伸、手法按摩等。

1.3.1 对照组 予常规针刺治疗。①取穴：患侧手三里、外关、后溪、阳池、阳谷、合谷。②施针：针刺部位皮肤消毒后，以0.35 mm×50 mm一次性无菌针直刺穴位35～45 mm，行针得气后留针30 min，留针期间予特定电磁波(TDP)治疗器(重庆华伦医疗器械有限公司，型号CQJ-25B)照射，频率50 Hz，额定功率250 W，预热2～3 min，照射距离10～20 cm，每日1次，连续治疗3个月。

1.3.2 治疗组 予经筋触骨针法联合运动疗法。①查找“病灶”：依据经筋查体法，通过切按于手臂经筋处摸索团块状、条索状、颗粒状或硬结节状的痛性筋结病灶点，此类筋结点大多位于腧穴旁，故用邻近腧穴名加“次”为之命名，以区别于腧穴。②取穴：患侧手三里次(旋后肌和指总伸肌交界处)、阳谷次(尺骨茎突隆起处)、合谷次(第一、第二掌骨之间凹陷处)、阳池次(腕背侧横纹中点处)、外关、后溪。③施针：针刺部位皮肤消毒后，以0.35 mm×50 mm一次性无菌针45°角斜刺入穴位，进针深度15～20 mm，穿入筋结点且针尖到达骨膜，手感触骨后留针。④运动：行针得气后，对于可主动运动者，指导其自行进行腕关节运动(掌屈、背伸、尺偏和桡偏)和掌指关节运动(外展、对指、侧捏、内外旋等)，主动运动困难者，嘱家属对其实施被动运动，最大活动范围以患者耐受度而定，每运动5 min休息30 s，共治疗30 min，每日1次，连续治疗3个月。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 手腕痉挛程度 2组治疗前后采用MAS评级[7]评价患者患肢痉挛程度，共6级。0级：无肌张力增加；1级:肌张力略微增加，表现为受累部位被动屈伸时，在关节活动范围之末出现突然卡住，然后呈现最小阻力或释放;1+级:肌张力轻度增加，表现为被动屈伸时，在关节活动度(ROM)后50%范围内出现突然卡住，然后呈现最小阻力或释放;2级:肌张力明显增加，表现为通过关节活动范围的大部分时肌张力均较明显的增加，但受累部位仍能较容易被移动;3级:肌张力严重增高，被动活动困难;4级:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动。

1.4.2 手腕运动功能 2组治疗前后采用上肢Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)[8]评价患肢运动功能，主要有手的伸展、侧捏、球形抓握、屈曲等7个方面，评分越高则手腕运动功能越好。

1.4.3 日常生活能力 2组治疗前后采用Barthel指数(BI)[9]评估患肢日常生活能力，主要为穿衣、进食、上下楼梯等，评分越高则手日常生活能力越强。

1.4.4 表面肌电信号 2组治疗前后采用表面肌电分析仪(南京伟思医疗科技股份有限公司，型号：SA7550)检测前臂屈肌群及前臂伸肌群的表面肌电信号，主要是进行患处指间关节的被动运动，连续测量4次并记录前臂屈肌群及前臂伸肌群的积分肌电值(IEMG)。

2 结果

2.1 2组治疗前及治疗1、3个月MAS分级比较 2组治疗1、3个月MAS分级均较本组治疗前改善(P<0.05)，且治疗组改善均优于对照组同期(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前及治疗1、3个月上肢MAS分级比较 例

2.2 2组治疗前及治疗1、3个月上肢FMA评分比较 2组治疗1、3个月上肢FMA评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组均高于对照组同期(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前及治疗1、3个月FMA评分比较 分，

2.3 2组治疗前及治疗1、3个月BI评分比较 2组治疗1、3个月BI评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组均高于对照组同期(P<0.05)。见表4。

2.4 2组治疗前及治疗1、3个月IEMG值比较 2组治疗1、3个月IEMG值与本组治疗前比较均改善(P<0.05)，且治疗组改善均优于对照组同期(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前及治疗1、3个月IEMG值比较

3 讨论

卒中后手痉挛属于中医学“经筋病”“痉病”“偏枯”等范畴，其病位在经筋，属于本虚标实之证[10]。经筋失调是卒中后手痉挛的主要病因病机。气血不通，阴阳失衡，经筋结聚无常，以致经筋拘挛弛纵，发为本病[11-12]。因此，卒中后手痉挛的治疗应以疏经通络、调补气血、舒筋缓急为主要原则。本研究对照组给予常规针刺治疗，取患侧手三里、外关、后溪、阳池、阳谷、合谷，上述穴位主要集中于手阳明大肠经，针刺可激发经气，通调血脉，但仍有部分患者无法获益。

经筋理论认为，经筋是人体经络系统的重要组成，所谓“筋病……候病所在”，因此结筋病灶点即为阳性反应点[13]。《灵枢·官针》曰“深纳之至骨……以取骨痹”，亦指出骨膜与经络、经筋相互关联，刺激骨膜可疏通经络、经筋，进而发挥调经止痛之功效[14]。故本研究取穴以痛(筋结)为腧，选取手阳明经筋、手少阳经筋、手太阳经筋之所过，手三里、阳池、阳谷、合谷邻近的经筋结点，即穴旁的阳性反应点，顺经筋方向斜刺痛性经筋结点直达骨膜面，“针刺得气、气至病所”，可有效疏经散结[15]。同时针刺外关穴，可补阳得气、通行气血；针刺后溪，则可通督镇静、解痉止痛。在留针期间，配合手腕部主动或被动的规律运动，以动为用，促进气血通畅，有助于缓解手部痉挛性疼痛，并改善手腕肌肉痉挛及手指挛急不开等症状，起到疏利经筋、行气活血之功效。此外该疗法无需重复进针，患者治疗依从性亦明显提高。本研究结果显示，治疗组MAS分级较对照组显著改善(P<0.05)，上肢FMA评分及BI评分较对照组显著增高(P<0.05)。上述结果提示经筋触骨针法配合手部运动治疗，有助于改善卒中后手痉挛患者的手痉挛程度，提高患者手腕运动功能及生活能力。

肌张力异常与卒中后手痉挛的发生发展密切相关。IEMG可通过监测肌肉活动时运动单位的放电总量间接反映肌张力变化。本研究显示，卒中后手痉挛患者前臂屈肌群IEMG异常增高，同时前臂伸肌群IEMG异常降低。而治疗组IEMG值较对照组明显改善(P<0.05)，提示经筋触骨针法配合手部运动治疗有助于缓解患者肌张力异常状态。

综上所述，经筋触骨针法配合手部运动治疗卒中后手痉挛，可明显改善手痉挛程度，提高手腕运动功能及生活能力。但本研究结果仍需多中心、扩大样本来验证其长期有效性和安全性，同时手部运动的时机、频率等仍需进一步优化。