江镇何氏骨伤流派从“虚—邪—瘀”分期论治早中期膝骨关节炎经验※

何 恒 何康乐 翟家明

(中国人民解放军海军安庆医院中医科，安徽 安庆 246003)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是目前全球最常见的成人骨关节疾病，其发生率与年龄呈正相关性，我国流行病学研究显示,症状性KOA的发病率约为8.1%，全国约1.2亿人受KOA疼痛的困扰[1-2]。KOA主要病理因素是由于膝关节的慢性积累性损伤及退行性改变，造成膝关节软骨变性[3]，与关节损伤、过度使用及肥胖有密切关系。早中期KOA属于关节炎改变的早期，X线检查一般表现不明显，MR可见早期软骨损伤表现。针灸、推拿理筋、中药内服外敷和熏洗等中医药治疗方法在早中期KOA的治疗上发挥着重要的作用，临床疗效良好。

江镇何氏骨伤起源于十九世纪初，历经六代人的奋斗终成一套独特的中医骨伤诊疗体系。2016年“江镇何氏骨伤”被安庆市人民政府批准为市级非物质文化遗产，2017年“怀宁中医骨伤疗法”被安徽省人民政府批准为省级非物质文化遗产。江镇何氏骨伤流派临床上应用中药内服配合中药外洗、针灸推拿、功能锻炼治疗早中期KOA疗效显著。现初步总结江镇何氏骨伤流派治疗KOA的用药经验，以飨同道。

1 病因病机

KOA在中医学中无特定病名，根据其发病机制和临床表现，可归属于“痹证” “膝痹”等范畴。中医学认为，风寒湿邪是引起痹证的原因之一，《类证治裁·痹证》提出“痹证，由因营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪阻，不能宣发，因而留滞，致气血凝涩，久而成痹”。痹证最核心的病机为本虚，如《济生方·痹》所云“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。患者平素体虚，阳气不足致卫外不固，腠理空虚，易为风寒湿邪乘虚侵袭，痹阻经络骨节，不通则痛。《素问·痿论》载“肝主身之筋膜”，肝藏血主筋，而膝为筋之府，肝血充盛，筋膜得养，肝血不足，筋失濡润，不荣则痛[4]。肾主骨生髓，肾虚则骨髓失养，膝关节屈伸、活动不利，筋痹不愈。瘀血是痹证的病理关键，叶天士云“大凡经主气，络主血，久病必瘀”，宋·杨仁斋在《仁斋直指方论》中也提到“气寒则血凝”。邪痹经脉，络道阻滞，气血津液运行不畅，血滞为瘀，致关节肿胀、僵硬、疼痛不移。江镇何氏骨伤流派基于古文以及临床实践总结，认为早中期KOA肝肾亏虚为其发病之本，风、寒、湿等邪乘虚侵袭为发病诱因，瘀血作为膝痹的病理产物存在于早中期KOA发病的始终，故要注重从虚、邪、瘀分期论治。

2 临证思路

江镇何氏骨伤流派临证时以缓解KOA患者疼痛，改善膝关节功能，提升患者生活质量为治疗目标。根据就诊时膝关节疼痛、肿胀、关节活动受限程度，将早中期KOA分3期(急性发作期、临床缓解期、康复期)论治，并基于对早中期KOA病因病机的认识，治则上，主要从“虚”“邪”“瘀”三方面来论治，以达标本同治目的。急性发作期以祛风散寒除湿、化瘀止痛为主，辅以补益肝肾；临床缓解期祛邪、扶正、化瘀并重；康复期补肝肾，强筋骨为主，祛风散寒除湿，活血定痛为辅，并配合练功导引，减少复发。

2.1 虚—邪—瘀为论治关键

2.1.1 “祛邪”论治 《素问·骨空论》云“风者，百病之始也”，《素问·风论》“风者，百病之长也”，《临证指南医案》“盖六气之中，惟风能全兼五气……由是观之，病之因乎风而起者自多也”。 寒主收引，其性凝滞，血得温则行，得寒则凝，如寒邪侵袭人体，使气血凝结，阻滞不通，不通则痛，发为痹证。湿性趋下，所谓“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之”(《素问·太阴阳明论》)，故湿邪为病，致使关节酸重、肿痛。《素问·痹论》云“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”。除此之外，《金匮翼·热痹》：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热。”基于此，江镇何氏骨伤流派认为风邪为六淫邪气致病的首要致病因素，临床上寒、湿、热邪多依附于风邪侵袭膝部经脉、关节，致经络不通，气血痹阻而发病。在祛邪治疗时以寒热为纲，区分风寒湿痹型或风湿热痹型。风寒湿痹型最为常见，以膝关节疼痛，遇冷加重，得热稍舒为要点，伴膝部酸楚、沉重或肿胀感，关节活动受限，舌淡红，苔薄白或稍腻，脉弦紧或濡，治以祛风散寒，除湿止痛。临床常选用麻黄5～10 g，桂枝10 g，防风10 g，独活15 g，苍术10 g，制川乌3 g，炒薏苡仁30 g。其中麻黄辛温，发汗解表，取风能胜湿之义，配合防风、桂枝，可增强散在表之寒邪、通皮腠血脉之功效。制川乌大辛大热，能通十二经脉，纯阳燥烈，其性温通，走而不守，外通皮腠去表寒，内达下元温痼冷。苍术辛温，芳香之品，可燥湿健脾，祛风散寒，配合川乌增强祛表里风寒湿邪之力。独活入肾经，“善行血分，祛风行湿散寒之药也”(《本草汇言》)，《药品化义》提到其能“宣通气道，自顶至膝，以散肾经伏风，凡臀腿疼痛，两足痿痹，非此莫能效”。薏苡仁入脾、胃经，擅治久风湿痹，以补正气，消水肿，具有利水渗湿、除痹的功效。

风寒湿痹日久化热，表现为膝关节灼热疼痛，遇冷则舒，伴局部皮肤红斑或硬节，口干渴。常选桂枝5 g、防风10 g、独活10 g祛风除湿通络，加祛风清热、除湿止痛药物，如秦艽15 g、生薏苡仁30 g、黄柏10 g、土茯苓30 g、滑石15 g、石膏30 g、防己15 g。

2.1.2 以“虚”为本 膝关节软骨老化磨损属于中医学“筋”病[5]，膝为“筋”之会，《素问·五脏生成论》提到肝之合筋也。肝藏血，若肝血亏虚，筋膜失于濡养，则筋膜萎弱，肢体关节屈伸困难。肾主骨，肝肾同源，肾中精气充盛，则肝有所养，若肾精不足，不能濡养肝血，则筋骨失养，进而加速早中期KOA病情进展[6-8]。《张氏医通》提到“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。基于此，江镇何氏骨伤流派认为筋、骨与肝肾密切相关，人至中年，肝肾渐亏，久行或站立多伤及关节、筋骨，正虚御外能力减弱，风寒湿邪乘虚而入，阻滞气血运行，致关节经络痹阻而发病。因此，治疗早中期KOA时，应以补益肝肾为本，将补益肝肾法贯穿于治疗本病的始终。肝肾亏虚证以膝关节隐痛，遇劳加重，休息则缓为要点，伴神疲乏力，舌淡红少苔，脉细无力。可选用盐杜仲15 g，怀牛膝30 g，续断10 g，白芍20 g，同时注重健运脾胃，常用党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，木香10 g，砂仁5 g，焦三仙(焦山楂、焦麦芽、焦神曲)各15 g。盐杜仲入肺、肝、肾经，“益肝肾，养筋骨。治腰膝酸痛，下肢拘挛”(《玉楸药解》)。怀牛膝入肝、肾经，“走而能补，性善下行，主肝、脾、肾虚，膝痛不可屈伸”(《本草经疏》)，怀牛膝既可活血祛瘀，又能补肝肾，通血脉，利关节，引血下行，下肢血行则疼痛减轻；杜仲入肺、肝、肾经，补益肝肾，强筋壮骨；白芍入肝、脾经，专入脾经血分故有补脾之效，《本经》提到其能“除血痹，破坚积，止痛，益气”；续断入肝、肾经，“补续血脉之药也”(《本草汇言》)，有补肝肾、强筋骨之功，《药性论》中记载续断“主绝伤，能宣通经脉”，续断辛温破散之性，在治疗膝痹形成的瘀血中可活血祛瘀，同时具有甘温补益、疗伤止痛之能。补肝肾同时，重视健运脾胃，一方面防止补药碍胃，同时从后天脾胃来滋养先天。

2.1.3 从“瘀”论治 陈士铎《辨证录》中曰：“伤科内治之法，必须以活血化瘀为先，血不活则瘀不能去。”王清任《医林改错》提到“瘀血致痹”观点，并创立身痛逐瘀汤治疗血瘀痹证。叶天士对痹久不愈，邪壅入络，亦提出活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，破血逐瘀。KOA发病机制的基础研究结果也提示，KOA的基本病理变化为静脉淤滞，骨内高压[9-10]。近年来，研究者们通过理论探讨、临床、基础研究等方面阐述了瘀血是早中期KOA病情渐进性发展、迁延难愈的主要发病机制之一，同时近期研究还显示活血化瘀类中药还可下调转化受体电位阳离子通道亚家族A成员1(TRPA1)、降钙素基因相关肽(CGRP)的表达或分泌,进而降低外周感受器和中枢对疼痛的敏感程度，进而改善筋脉瘀滞、骨内高压造成的疼痛[11-13]。因此，江镇何氏骨伤流派强调在早中期KOA的治疗中应重视活血化瘀法，并重视其与其他证型中药的配伍应用。血瘀证以膝关节刺痛，固定不移，夜间痛甚为要点，伴舌质紫暗，苔薄，脉弦涩。治疗上，遵循李中梓《医宗必读·痹》中“治风先治血，血行风自灭”的思想，活血化瘀，通络止痛，常选用延胡索12 g，香附15 g，丹参15 g，鸡血藤30 g，制乳香6 g，制没药6 g，当归15 g，川芎15 g。兼见气虚者，加党参20 g、黄芪30 g以益气活血。当归入肝、心、脾经，“专能补血,又能行血,以养营养血,补气生精”(《本草正义》)，具有补血活血止痛的功效。《本草正义》中也提到当归味甘而重、气轻而辛。《本草汇言》云“凡藤蔓之属，藤枝攀绕，性能多变，皆可通经入络”。江镇何氏骨伤流派认为治疗骨痹，不论其虚实、寒热，活血舒筋活络之品可祛邪宣痹，通利关节，而在大部舒筋活络药中，唯藤类药物起效最著。取藤类入药，善走经络，有祛风湿、舒筋活络的功效。藤类中药因其含有木脂素类等化学成分可通过抗炎等机制，促进周围血液循环，从而缓解局部关节障碍[14-15]。其中鸡血藤入肝、肾经，“活血，暖腰膝”(《纲目拾遗》)，有补益气血、活血通络之效。延胡索入肝、脾、心经，活血理气，止痛。延胡索的止痛功效受炮制影响较大，以醋制后止痛效果最好，江镇何氏骨伤流派在临床运用此药时也多采用醋制法，可有效缓解早中期KOA急性期疼痛、屈伸不利。川芎味辛，性温，入肝、胆、心包经，既能活血，又能行气，性善走散，但走而不守，且温窜相并。对于关节积液、积血严重者，江镇何氏骨伤流派善用虫类药入络剔邪，活络逐瘀，常加入土鳖虫10 g、地龙15 g等。对于久病积血不易祛者，常加入三棱10 g、莪术10 g、三七3 g、苏木10 g、炮穿山甲珠3 g等破结消积，药简力专，破血逐瘀常有奇效。

2.2 分三期治疗早中期KOA

2.2.1 急性发作期 此阶段膝关节呈持续性疼痛，疼痛视觉模拟评分(VAS)>7分，患者常难以入睡，膝关节肿胀，活动受限，重者平路亦难以行走。疼痛急性发作期以祛风散寒除湿或祛风清热除湿、化瘀止痛为主(占7/10)，辅以补益肝肾(占3/10)。辨证为风寒湿瘀或风湿热瘀，兼肝肾亏虚证，常规选用2.1.1和2.1.3中对应部分药物外，2.1.2中补虚药选取杜仲、怀牛膝、白芍、续断四味药补益肝肾。急性疼痛期，江镇何氏骨伤流派临床除内服方药外，还配合中药外治，常选用止痛消炎膏外敷膝关节。止痛消炎膏药物组成：独活、生天南星、生草乌、皂荚、芒硝、冰片，诸药配伍外用可增强消肿止痛之功。无兼夹热证者，以止痛消炎膏外敷膝关节，外敷范围为膝关节上下约2～3 cm。外敷时间6 h，期间出现皮肤痒、痛等皮肤过敏不适，立即取下，并用清水清洗局部皮肤。兼有热证者，另选取栀子、大黄等份打粉备用，每次取2/3份栀子、大黄粉，取1/3份止痛消炎膏，配制成膏外敷。经内服、外敷中药治疗，患者疼痛仍难以迅速缓解，还可配合刺络拔罐，取穴：委中、血海、梁丘、阴陵泉、阿是穴，每日选取2个穴位进行三棱针刺血拔罐，增强通经活络、调和气血、消肿止痛功效。

2.2.3 康复期 此阶段膝关节轻微疼痛，不影响睡眠，疼痛VAS为1～3分，常伴腰膝酸软，下肢肌群萎缩无力，不能久行。康复期常规选用2.1.2中对应方药以补益肝肾，健运脾胃，风寒湿瘀证选取桂枝、独活、苍术、香附、丹参、鸡血藤、制乳香、制没药、当归、川芎，以祛风散寒除湿，活血止痛；风湿热瘀证选取秦艽、薏苡仁、黄柏、土茯苓、滑石、防己、土鳖虫、丹参、鸡血藤、制乳香、制没药、当归、川芎，以祛风清热除湿，活血止痛。江镇何氏骨伤流派在服用剂型上，在康复期改汤剂为丸剂，使作用更缓和持久。康复期除丸剂调理外,还重视练功导引，嘱配合主动膝关节功能非负重训练，患者取卧位或坐位，膝关节做主动屈伸和旋转活动，改善膝关节活动范围及加强股四头肌力量，从而减少复发。

3 典型病例

刘某，男，65岁，退休职工。2020年11月6日初诊。右膝关节肿痛间作1年，加重伴活动受限2周。患者平素体虚，1年前无明显诱因出现右膝关节肿痛，休息后稍有好转，未予重视，疼痛间作。2周前受凉后出现右膝关节肿痛伴活动受限，休息后未见明显缓解，上下楼梯时疼痛加重，眠差。有2型糖尿病病史10余年，现口服西格列汀二甲双胍片，血糖控制尚可，否认风湿病史。查体：神清，精神疲倦，疼痛VAS 8分，右膝关节内侧有压痛，右膝关节活动明显受限，髌骨研磨试验(+)，浮髌试验(+)，抽屉试验(-)，下肢无水肿，足背动脉搏动可，足趾无麻木，余各关节无明显异常，舌暗红，苔白稍厚，脉弦。辅助检查：X线摄片提示:右膝关节退行性改变，关节缘小骨赘形成，关节间隙轻度狭窄，周围软组织肿胀影。血常规示：白细胞计数(WBC)8.32×109/L，红细胞计数(RBC)3.40×1012/L。血尿酸及风湿3项未见异常。西医诊断:右KOA。中医诊断:膝痹发作期。辨证：肝肾亏虚，风寒湿瘀证。治宜补益肝肾，散寒除湿，活血止痛。药物组成:麻黄5 g，桂枝10 g，防风10 g，制川乌3 g，苍术10 g，杜仲20 g，川牛膝15 g，续断10 g，白芍12 g，当归15 g，川芎10 g，延胡索20 g，独活15 g，鸡血藤12 g，甘草5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。另用止痛消炎膏外敷膝关节。同时嘱患者注意膝关节保暖，控制体质量，适当运动，避免下蹲、爬山等剧烈运动，多食用含钙质的食物。

2020年11月13日二诊，服药后患者右膝疼痛减轻明显，昨日劳累后疼痛加重，腰酸畏寒。查体:神情，精神可，疼痛VAS 4分，右膝关节内侧压痛较前减轻，右膝关节活动轻度受限，髌骨研磨试验(+)，浮髌试验(+)，抽屉试验(-)，足趾无麻木，余各关节无明显异常，舌黯红，苔白，脉弦。初诊方加桑寄生15 g、骨碎补15 g、熟地黄15 g、怀山药15 g、山茱萸15 g、土鳖虫10 g、三七3 g、苏木10 g。共7剂。疼痛、肿胀较急性发作期减轻后，配合理筋手法，每日1次。同时予江镇何氏骨伤流派经验方椒桐汤外洗，每日1次。嘱患者避风寒，畅情志，注意保暖，避免劳累。

2020年11月20日三诊，患者右膝关节疼痛基本消失。查体: 右膝疼痛明显减轻，右膝关节前内侧有轻度压痛，右膝活动尚可，局部肤温正常，髌骨研磨试验(-)，浮髌试验(±)，抽屉试验(-)，足趾无麻木，余各关节无明显异常，舌暗红，苔薄白，脉弦。患者膝关节肿胀疼痛较前缓解，故中药内服改为丸剂，二诊方去麻黄、制川乌，加白术15 g、茯苓15 g、木香10 g、砂仁5 g，7剂配成丸剂，每次6 g，每日3次饭后温水送服。嘱配合主动膝关节功能非负重训练，加强股四头肌力量，同时继续控制体质量，避免频繁上下楼梯、爬山、跑跳，选择散步、游泳等不增加膝关节负担的锻炼方式，从而减少复发。随访6个月，症状持续缓解，功能基本恢复正常。

按：本例患者无外伤史，右膝关节肿痛明显，结合患者病史及辅助检查，诊断为右KOA，又根据患者X线摄片及查体，判断病情仍处于早中期。患者年长，肝肾亏虚，长年劳累，复因感受寒湿之邪，寒凝血脉，阻滞气血，痹阻脉络，不通则痛，故见膝关节疼痛；舌暗红，苔微薄黄，脉弦，皆为肝肾亏虚，寒凝血瘀证。治宜补益肝肾，活血散寒止痛，方用江镇何氏骨伤流派经验方加减，方中麻黄、桂枝、防风、制川乌、苍术、独活祛风散寒，除湿止痛；杜仲、川牛膝、续断、白芍补益肝肾；延胡索、鸡血藤、当归、川芎活血化瘀，通络止痛；甘草调和诸药。患者初诊时右膝关节肿痛剧烈，急则治其标，除内服药物，配合止痛消炎膏外敷膝关节，增强消肿止痛之功。二诊时患者右膝髌前内侧压痛较前减轻，髌骨研磨试验(+)，浮髌试验(+)，仍有关节积液、瘀血，腰酸畏寒，初诊方加土鳖虫、三七、苏木活血化瘀止痛，加桑寄生、骨碎补、熟地黄、怀山药、山茱萸加强补益肝肾。患者膝关节疼痛活动受限较初诊减轻，停消炎止痛膏外敷，加理筋手法，可疏经通络，松解粘连，滑利关节，配合椒桐汤外洗增强祛风散寒除湿，活血止痛功效。三诊时患者右膝疼痛明显减轻，右膝关节内侧有轻度压痛，右膝活动尚可，去麻黄、制川乌，加入白术、茯苓、木香、砂仁健脾和胃，防止补药碍胃，同时从后天脾胃来滋养先天，同时改汤剂为丸剂，使作用更缓和持久。

4 小结

KOA是中老年人常见的慢性、进展性膝关节退行性疾病，严重者可导致肢体功能障碍。江镇何氏骨伤流派指出，KOA病程长而缓慢，早中期受凉、劳累后膝关节出现疼痛、酸胀不适、发软，且上下楼梯疼痛明显，下蹲困难，休息后症状可减轻或消失，随后疼痛逐渐加重，以活动、劳累后加重为主。中晚期出现晨起关节僵硬，行走时关节剧烈疼痛，膝关节不稳定，行走失去平衡，不能持重，功能明显受限，更有甚者伴有膝内翻畸形，亦可见膝外翻、屈曲挛缩畸形。江镇何氏骨伤流派认为，早中期KOA的产生不外乎虚、邪、瘀三类病因，并分三期精确论治，以补益肝肾、祛风散寒除湿、活血化瘀为法，标本兼治。治疗方法上，重视内外兼治，治疗过程中将中药内服与中医外治疗法相结合，整体调摄，并强调应重视调护。生活中应避免膝关节受寒及过度劳累，减少下蹲、爬梯等屈膝动作，适当体育锻炼，增强体能，改善关节的稳定性。