青年急性心肌梗死发病危险因素的Meta分析*

莫健姣 黄显南 刘燕 刘莉 周柳芳

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠状动脉阻塞，供血不足导致心肌缺血坏死[1]。AMI 具有发病急、病情变化迅速、临床致死致残率高和预后差等特点，近年来，发病日益年轻化[2]。青年AMI 在大多数研究中被定义为40～45 岁以下，占AMI 总数的3%～12%[3-7]。青年AMI 的发生可能会造成灾难性的后果，甚至猝死，严重影响生活质量，甚至丧失社会劳动能力，带来巨大的经济损失和心理负担。研究表明，多达90%～97%的青年AMI 患者至少有1 种常规心血管危险因素，例如吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常或肥胖[7]。不同年龄组的常规心血管危险因素的患病率存在差异，对老年AMI 危险因素的研究较多，而青年AMI危险因素的研究相对较少。本研究采用循证医学中Meta 分析的方法对青年AMI 发病危险因素的研究结果进行系统评价，探讨青年AMI 的危险因素，以期为青年AMI 制订相关的预防措施提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 研究类型 青年急性心肌梗死发病危险因素的病例对照研究，研究目的为探讨青年急性心肌梗死的危险因素。

1.2 研究对象 纳入标准：（1）病例组为青年急性心肌梗死患者（年龄≤45 岁）。AMI 的诊断符合2010 年中华医学会心血管分会制定的《急性心肌梗死的诊断治疗指南》，必须至少具备下列3 条标准中的2 条：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变；（2）对照组为无心脏相关疾病的青年人群（≤45 岁）。排除标准：（1）影响因素为基因型；（2）病例报告、会议摘要、综述；（3）数据重复的文献；（4）无法获取全文、文献质量差、无对照组、计算有误或无法利用相关信息的研究。

1.3 结局指标 对于研究样本量有明确说明，纳入文献有具体的OR值和95%CI，各研究指标可以进行统计学分析。

1.4 检索策略 采用计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、万方数据、中国知网（CNKI）、维普网（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）等。各数据库检索时间均从创建至2022 年4 月。中文检索词：青年、急性心肌梗死、危险因素、病例对照研究等；英文检索词：Adolescent，acute myocardial infarction，risk factors，Case-control studies等，以“主题词+自由词”的形式进行检索。同时通过手工检索和追溯相关文献获取更多文献。

1.5 资料提取及质量评价（1）资料提取：整理文献的基本信息及数据，由两位研究者独立阅读文章并进行初筛，根据文献纳入标准将肯定不符合纳入条件的文献排除。资料提取主要有以下内容：第一作者、年份、患者例数、治疗方案、结局指标等。如有分歧，则加入第3 人进行讨论。（2）质量评价：采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS），进行质量评价，具体包括研究人群选择（4个条目，满分4分）、可比性（1个条目，满分2分）、暴露或结局（3个条目，满分3分），将0～3 分、4～6 分、7～9 分的研究定为低、中、高质量研究。

1.6 统计学处理 采用RevMan 5.3 和Stata 14.0 软件进行数据分析，采用青年急性心肌梗死发病危险因素OR值及其95%CI进行描述，进一步评估效应量，对各研究的数据进行合并统计，估计综合效应（OR值及95%CI），进行Z检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。采用I2和Q检验对纳入研究的异质性进行评估。若I2≤50%且Q检验的P≥0.1，则表示文献之间无统计学异质性，此时应采用固定效应模型；反之若I2＞50%或P＜0.1，则提示各文献之间存在统计学异质性，此时需分析异质性产生原因，选用敏感性分析的方法，依次剔除一项研究，将剩余的研究重新进行Meta 分析，寻求对合并效应量影响较大的研究，若总合并效应量的结果稳定，则进一步进行亚组分析，探究异质性的来源。若还是无法消除异质性，则选用随机效应模型分析。纳入文献数≥5时，利用Egger′s 检验来评估发表偏倚，若P＞0.05时，不存在发表偏倚，反之则存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选结果 共检索出文献797篇，通过Note Express 软件进行文献筛选，最终纳入符合研究文献7篇，病例组1 061例，对照组1 627 例。具体流程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献基本特征和文献质量评价 纳入研究文献的基本特征及质量评分，见表1。

表1 纳入研究文献的基本特征及质量评分

2.3 主要危险因素的异质性检验及Meta 分析结果 根据纳入文献的研究内容及各危险因素可使用的参考文献的数量，本研究选取了吸烟、心血管病家族史、高血脂、高血压、糖尿病等5 个危险因素进行了Meta 分析。经检验，该5 项危险因素中吸烟、心血管病家族史、高血脂、高血压与青年急性心肌梗死相关性研究的文献异质性较小（P＞0.1），分析选用固定效应模型，Meta 分析结果较稳定。糖尿病与青年急性心肌梗死相关性研究的文献异质性较大（P＜0.1），选用随机效应模型进行分析。

2.3.1 吸烟与青年AMI 的关系 文献[8-14]中的影响因素均有吸烟，它们之间不存在异质性（I2=1%，P=0.41），采用固定效应模型合并效应量进行分析，OR=2.40，95%CI（1.84，3.13），病例组吸烟比例高于对照组，差异有统计学意义（Z=6.45，P＜0.00 001），见图2。

图2 吸烟与青年AMI关系的Meta分析

2.3.2 心血管病家族史与青年AMI 的关系 文献[9，11-14]中的影响因素均有心血管病家族史，它们之间不存在异质性（I2=37%，P=0.17），采用固定效应模型合并效应量进行分析，OR=1.97，95%CI（1.53，2.55）。病例组有心血管病家族史比例高于对照组，差异有统计学意义（Z=5.20，P＜0.00 001），见图3。

图3 心血管病家族史与青年AMI关系的Meta分析

2.3.3 高血脂与青年AMI 的关系 文献[8-9，12-14]中的影响因素均有高血脂，它们之间不存在异质性（I2=0%，P=0.97）采用固定效应模型合并效应量进行分析，OR=1.79，95%CI（1.52，2.12）。病例组高血脂占比高于对照组，差异有统计学意义（Z=6.82，P＜0.00 001），见图4。

图4 高血脂与青年AMI关系的Meta分析

2.3.4 高血压与青年AMI 的关系 文献[8，10，13-14]中的影响因素均有高血压因素，它们之间不存在异质性（I2=46%，P=0.14）采用固定效应模型合并效应量进行分析，OR=2.17，95%CI（1.61，2.92）。病例组高血压占比高于对照组，差异有统计学意义（Z=5.12，P＜0.00 001），见图5。

图5 高血压与青年AMI关系的Meta分析

2.3.5 糖尿病与青年AMI 的关系 文献[8，10，13]中的影响因素均有糖尿病，它们之间存在异质性（I2=63%，P=0.07），分析采用随机效应模型合并效应量，OR=1.99，95%CI（1.11，3.56）。病例组糖尿病占比高于对照组，差异有统计学意义（Z=2.31，P=0.02），见图6。

图6 糖尿病与青年AMI关系的Meta分析

2.4 发表偏倚检验 当纳入较少文献数量时，表明已经存在潜在发表偏倚，本研究对纳入文献数≥5 篇的危险因素进行Egger′s 检验，结果显示吸烟（P=0.000）、心血管病家族史（P=0.000）考虑纳入文献可能存在发表偏倚。高血脂（P=0.108）漏斗图对称，不存在发表偏倚，见图7。

图7 高血脂漏斗图

3 讨论

近年来，青年心肌梗死的发病率逐年增长，尤其是青年女性心肌梗死所占比例越来越大，而青年心肌梗死危害性大，对患者生活质量造成严重影响。因此，在青年人中，更好地识别心血管危险因素才能更好地改善预后，需要改进方法进一步评估心血管风险[15]。在一项纳入280 736 名青年AMI 患者的研究中，吸烟、血脂异常和高血压被列为最普遍的危险因素[16]。吴娜琼等[17]在中国初发AMI 大队列人群中，对血脂异常的年龄和性别分布特点进行分析发现，青年男性血脂异常发生比例高。糖尿病是另一个在青年人中可能非常普遍存在的风险因素，Partners YOUNG-MI 研究发现，1/5 的青年AMI 患者在首次住院时患有糖尿病[18]。以往的研究显示有冠心病家族史者发生AMI 的时间要比无冠心病家族史者提前10 年[19]。

本研究通过纳入和排除标准，共有7 篇青年AMI 危险因素相关研究进入Meta 分析。发表的文献在2004-2019年，7 篇文献均为回顾性病例对照研究，最终选择5 个因素进行提取分析。Meta 分析结果证实，5 个因素均为青年AMI 发生的危险因素，危险因素的危险性程度依次为吸烟、高血压、糖尿病、心血管病家族史、高血脂。吸烟仍然是青年AMI 中最普遍的危险因素之一。冰岛青年AMI发病率、危险因素和预后的研究也显示与老年人相比，青年患者吸烟和肥胖更为普遍[20]。一项研究发现，吸烟青年男性和女性（18～49 岁）与不吸烟的人相比，心肌梗死的风险分别增加了9 倍和13 倍[21]。吸烟通过损伤血管内皮，减少组织氧合，增加交感神经系统活性，加速动脉粥样硬化的发展[22]。同时，一项希腊研究人员对年龄≤35 岁心肌梗死患者的长期预后研究发现吸烟是影响继发性心血管事件发生中最强的预测因素[23]。高血压病史对于青年心肌梗死发病的影响可能在于高血压对冠状动脉粥样硬化的促进作用，高血压引起血管内皮功能障碍、左心室肥厚，导致心肌缺血、心肌梗死[24]。糖尿病患者血小板聚集性增加；长期慢性高血糖状态诱导氧化应激，导致内皮功能障碍、脂质沉积；长期血糖升高促进炎症因子的表达，使炎症标志物水平升高；这些因素最终促进动脉粥样硬化的发生与发展，导致心肌梗死的发生[25]。有心血管病家族史的患者疾病进展更严重，脂质代谢紊乱更多，并且更可能出现胰岛素抵抗和肥胖，这可能是由遗传因素引起[26-27]。动脉粥样硬化的重要危险因素之一是脂质代谢异常，脂质在动脉内膜受损的情况下向动脉内膜下沉积，最终导致动脉粥样硬化的发生。INTERHEART 研究显示大多数青年心肌梗死是可以预防的，因为大多数危险因素是可以通过尽早干预及养成良好的生活方式改变的[28]。因此，戒烟、控制体重，达到理想的血糖、血压，并进行合理饮食和健康的生活方式，健康教育普及卫生知识积极开展，早期预防，对有效降低青年AMI 的发生意义重大。

然而，本次Meta 分析也存在缺点和不足：（1）纳入文献较少，相关文献可能未能被检索或纳入本研究，这主要可能受检索策略等因素的影响。（2）缺乏高质量、多中心、大样本的队列研究。（3）纳入文献存在一定发表偏倚。尽管有上述不足，本次Meta 分析提供了一个全面的评估和强有力的证据，同时仍需纳入更大样本量、更高质量的研究进一步证实本研究结论。