平肝宁心推拿法联合感觉统合治疗儿童抽动障碍的临床效果*

乔善鑫 魏海燕 陈良虎

儿童抽动障碍（tic disorder，TD）是一种常见的起病于儿童时期的慢性神经性疾病，主要表现为身体局部肌肉或肌群突然、快速、不自主、无目的、刻板、重复的收缩和/或发声样抽动，且该病患儿常伴有共患病，如多动、注意力不集中、强迫症、睡眠障碍等[1]。目前本病的发病机制尚不明确，大量研究发现可能与遗传、神经生化、免疫、环境、精神心理等因素相互作用有关[2]。临床治疗上主要以心理行为干预和药物治疗为主，前者适用性受儿童年龄影响大，后者大多用中枢神经阻滞剂予以干预，用药时间长，不良反应多，停药后易反复或加重，故均存在局限性[3-4]。中医多认为TD 为肝风内动，心神失宁所致。研究认为，感觉统合治疗可改善TD 患儿脑功能，缓解其症状[5]。因此，本研究观察平肝宁心推拿法联合感觉统合治疗TD 的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入的60 例TD 患儿均来自2019 年4 月-2020 年5 月内蒙古包钢医院中医儿科及康复科就诊的患儿。（1）诊断标准：TD 诊断标准参照[6]美国《精神疾病诊断与统计手册》中（DSM-V）的标准，即多状态运动抽动及一种或多种发声抽动；抽动特点为突然、快速、反复、刻板、非节律性的运动抽搐或发声抽搐；发病呈阵发性，自发病起连续或间断发作超1年，间歇期不超过3 个月；以上障碍不是直接由药物或其他躯体疾病引起。（2）纳入标准：①符合上述TD 诊断标准；②年龄2～14 岁；③试验开始前2 周停用治疗TD 的药物及其他治疗手段。（3）排除标准：①合并心脑血管、肝肾、造血系统等原发性和器质性疾病；②舞蹈病、手足徐动症、肝豆状核变性、肌阵挛、癫痫、药源性及其他椎体外系病变等引起的不自主抽动；③合并智力障碍或其他精神疾病；④有皮肤疾病不适宜进行推拿；⑤依从性差、主动提出退出试验。采用随机数字表法将患儿分为对照组和观察组，每组30 例。该研究经过医院医学伦理委员会批准。受试者监护人自愿、同意，并签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用平肝宁心推拿法联合感觉统合治疗。（1）平肝宁心推拿法：①立法原则：平肝宁心熄风。②推拿基本方：推五经（清肝经3 min、清心经3 min、补脾经3 min、补肾经2 min、补肺经2 min）；调五脏5组；掐精威2 min；头部四法4 min（开天门、推坎宫、揉太阳、运耳后高骨）；点揉百会、风池、风府共3 min；捏脊5 次。③具体操作方法。推五经（双侧）：一手握住实施侧的手掌，另一手用食、中指夹持五手指，拇指置于患儿手指螺纹面，由拇指至小指行逆时针旋推；调五脏（双侧）：一手拇指与食指分别揉按实施侧的小天心（大、小鱼际交接之凹陷处）与腕背横纹中点，另一手拇指与食指以患儿拇指至小指顺序依次捻揉手指螺纹面，捻揉数次后轻快掐指尖端2、3次，再拔伸手指端1、2次，以上操作为一组手法；掐精威（双侧）：患儿实施侧手掌朝下，术者两手食指、中指分别夹持腕关节两侧，两拇指分别放置于威灵（第2、3 掌骨中央凹陷处）和精宁（第4、5 掌骨中央凹陷处）处并行掐揉；头面四法：开天门（两手拇指置于两眉正中并推向前发际正中），推坎宫（两手拇指置于两眉正中分推至两侧太阳穴），推至太阳穴后两手拇指相对进行揉按穴位，再置两拇指于耳后乳突下方凹陷处进行掐揉；点揉百会、风池、风府：一手拇指置于百会（前发际正中直上5 寸），另一手拇指、食指分别置于风池（枕骨之下两侧凹陷处）呈虎口位，双手于穴位进行点按揉，按揉结束后，另一手拇指置于风府（枕外隆凸直下，两侧斜方肌之间凹陷中）行点揉按；捏脊：两手拇指置于龟尾两侧，用拇指向上推进，边推边用拇指和食、中二指捏拿起脊旁皮肤，推至大椎两侧，以上完成为1 次。④局部选穴：根据临床表现，针对主要抽动部位进行随症加减，眼部抽动加按揉精明、丝竹空、推眼周等，鼻部抽动加揉推鼻通，嘴部抽动加点揉地仓、承浆，喉间发声加抹咽喉、揉天突，肩背部抽动加推颈后三线和揉拿颈肩部肌肉，四肢抽动加点揉曲池、合谷、环跳、委中等，腹部抽动加点揉膻中、摩腹、揉腹。⑤操作流程：按四肢部-头面部-背部顺序实施，用婴儿润滑油或爽身粉做介质，操作手法合理控制，轻快柔和。⑥上述手法操作，1 天1次，1 周5次，休息2 d，4 周为1 个疗程，实施3 个疗程，共计12 周。（2）感觉统合治疗。治疗师对每位患儿进行评估，在和患儿建立良好信任关系后，制订个性化、具体化、系统化且循序渐进的训练方案。采用台湾奇德儿童感觉统合训练教具。各疗程具体教具使用，第1 疗程：滑梯、圆筒、平衡台、跳床、羊角球、趴地推球、袋鼠跳。第2 疗程：在第1 疗程的基础上逐渐增加各项目训练量，并增加吊缆、阳光隧道、旋转浴盆项目。第3 疗程：在上一疗程基础上，增加球池浴、滑板上投球、万象组合拆装。以上训练每次60～90 min，根据个体情况进行调整训练量和训练时间，1 天1次，1 周5次，休息2 d，4 周为1 个疗程，实施3 个疗程，共计12 周。

1.2.2 对照组 给予盐酸硫必利片（生产厂家：江苏天士力帝益药业有限公司，批准文号：国药准字H32026011，规格：100 mg）治疗，根据患儿年龄，口服量每次50～100 mg，2 次/d，28 d 为1 个疗程，共治疗3 个疗程。

1.3 观察指标及判定标准（1）观察治疗前后两组耶鲁抽动症整体严重度量表（YGTSS）的评分：根据YGTSS 量表内容，第1 步分别对运动性抽动和发声性抽动进行评估；第2 步对运动性和/或发声性抽动障碍进行抽动类型、抽动频度、抽动强度、复杂程度、干扰程度5 个方面评价，每项按0～5 分评分，各项目相加分别计算出总运动性抽动/发声性抽动分数；第3 步对上述两种抽动障碍所导致的整体损害进行评价，分数为0～50 分；最后YGTSS 整体严重程度综合评分（YGTSS 总分）=总运动性抽动评分+总发声性抽动评分+整体损害[6]。抽动严重程度评分为：YGTSS 总分＜25 分为轻度，25～50 分为中度，＞50 分为重度。（2）观察治疗前后两组中医症候积分：参照文献[7]《中药新药临床研究指导原则（试行）》制订。分别对患儿喉中痰鸣、呓声秽语、眨眼皱眉、耸肩摇头进行评分，各中医症候均按无、轻、中、重，分别记0、1、2、3 分。分值越高，症状越重。（3）治疗结束后，根据YGTSS 减分率进行疗效评定。YGTSS 减分率=（治疗前-治疗后）总评分/治疗前总评分×100%。治愈：临床症状消失，YGTSS 减分率≥95%，1 个月以上未复发；显效：临床症状明显缓解，70%≤YGTSS 减分率＜95%；有效：临床症状部分缓解，30%≤YGTSS减分率＜70%；无效：临床症状无缓解甚至加重，YGTSS 减分率＜30%[8]。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理 本研究数据应用SPSS 25.0 统计软件进行统计分析。基础值采用t检验或χ2检验衡量两组均衡性，计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组性别、年龄、病情程度等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组临床疗效比较 观察组总有效率为90.00%，对照组总有效率为56.67%，两组总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=9.136，P=0.028），见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组YGTSS 评分比较 治疗前，两组运动性抽动、发声性抽动、整体损伤评分及YGTSS 总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组以上指标评分均低于治疗前，同时观察组评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组运动性抽动、发声性抽动、整体损伤评分及YGTSS总分比较[分，（±s）]

表3 两组运动性抽动、发声性抽动、整体损伤评分及YGTSS总分比较[分，（±s）]

2.4 两组中医症候积分比较 治疗前两组各中医症候积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组各中医症候积分均较治疗前降低，同时观察组评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组中医症候积分比较[分，（±s）]

表4 两组中医症候积分比较[分，（±s）]

3 讨论

TD 归属于中医学“肝风”“慢惊风”“瘛疭”“痉证”等范畴，大多数学者认为本病病位主要在肝，与心、脾、肾密切相关[9-10]。《小儿药证直诀·脉证治法》曰“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，风入于目，不能任，故目连扎也”。《证治准绳·幼科·慢惊》曰：“水生肝木，木为风化，木克脾土。胃为脾之腑，故胃中有风，瘛疭渐生，两肩微耸，双手下垂，时复动摇不已，名曰慢惊”。《温病条辨·痉病瘛病总论》曰：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩，抽掣、搐搦，谓瘛也”。有学者认为本病病位在肝，与五脏关系密切，病机主要有五志过极，化热生风；肝失疏泄，郁而化火；痰火上扰，心神不宁；脾常不足，聚湿生痰，风痰内扰；肾阴不足，无以涵养肝木，以致虚风内动。故清肝泻火，健脾化痰，重镇安神为主要治则[11-12]。也有学者认为，该病病位在脑，头为诸阳之会，其中百会、四神聪、风府等穴位与脑联系紧密，刺激头面部相应穴位是调节阴阳之根本，可治人体失稳、失衡[13-15]。笔者认为本病病位在肝，与心、脑相关，肝风内动，神机失守，引发抽动，故治疗该病采用平肝宁心、开窍醒神推拿手法，可使患儿镇静止动，增加自控能力，调摄精神。

本研究以TD 病机肝风内动，确立平肝宁心息风治则，推拿基本方选推五经，补脾清肝、平肝熄风，清心经以泻心火，补肾经以滋水涵木，补益肺经以通调气机；调五脏宣痹开结、条畅气血、开窍醒神；掐精威清心开窍、平肝息风；开天门、推坎宫、揉太阳、运耳后高骨镇惊安神，开窍醒神；点揉百会、风池、风府加强祛风定惊、醒神开窍功效；捏脊以补益元气。以上选方共奏平肝宁心、息风止痉之功效。

感觉统合训练由Ayres 博士提出，主要是指患儿在特定的环境中通过前庭觉、触压觉、视听觉、本体觉等多感官综合刺激，然后经过大脑对获得信息进行处理，再发出指令使躯体做出适应性反应与调整的过程[16-18]。目前临床证明感觉统合在多动症、注意力不集中、异常行为等疾病中有确切的疗效。感觉统合训练通过系统、进阶、轻松、愉快的方式使患儿在运动发育系统（如粗大运动、精细运动）、认知系统、语言系统、社会交际及自我行为控制等方面有一定的改善，且训练融入游戏中，可减少各种应激反应因素，缓解身心压力，促进患儿脑神经生理的发展[19-20]。本研究中滑梯、圆筒、平衡台、袋鼠跳、跳床、羊角球等可增强患儿肢体间的协调性，增强其前庭平衡觉功能；吊缆、旋转浴盆、滑板上投球帮助患儿感知躯体所处的位置，运动时感受肢体的方向、速度，以此增加本体感输入；阳光隧道、趴地推球、球池浴促进感知觉发育；万象组合拆装可锻炼患儿的多感官系统的收集整合及学习能力。通过以上训练提高了神经系统的应急反应，增强脑对躯体的控制能力，使抽动症状有所改善，同时也提高了患儿的自信心。

本研究结果显示，给予平肝宁心推拿法联合感觉统合治疗的观察组疗效优于盐酸硫必利片治疗的对照组，治疗后患儿的运动性抽动、发声性抽动、整体损害评分及YGTSS 总分、中医症候积分均低于对照组（P＜0.05），说明平肝宁心推拿法联合感觉统合治疗TD 有较好的疗效，能较好地改善患儿的临床症状，为治疗儿童TD 提供临床依据。