3.0T MR动态增强与血清PKM2、CDCA5联合检测在术前评估子宫内膜癌分期及淋巴结转移的应用价值

刘丹丹 孙健 邬剑

子宫内膜癌是在女性生殖系统中一种常见的恶性肿瘤，其发病率在女性生殖系统肿瘤的第二位[1]。对于子宫内膜癌的治疗目前主要以手术为主，手术方式的选择依赖于肿瘤分期和淋巴结转移情况[2]。术前对分期和淋巴结转移的判断会直接影响手术预后[3]。影像学是诊断子宫内膜癌的主要手段，其中MRI 技术以其无创性及对软组织异常的高敏感性得到了广泛的应用[4-5]，尤其是随着动态增强扫描技术的发展，MRI 动态增强已成为鉴别多种恶性肿瘤分期的重要检查手段[6-7]。但仅靠单一的影像学检查诊断可靠性差，还需要联合血清肿瘤标志物共同诊断。丙酮酸激酶M2 型（PKM2）是糖酵解过程中一种重要的限速酶，研究证实它在胃癌、结肠癌、肝癌、子宫内膜癌等多种癌症患者血清中高表达[8]。细胞分裂周期相关蛋白5（CDCA5）作为细胞分裂周期相关蛋白家族中的重要成员之一，也在子宫内膜癌等多种癌症患者体内呈现高表达[9]。本研究通过对子宫内膜癌患者术前行3.0T MR 动态增强扫描和血清PKM2、CDCA5 检测，初步探究了三者联合在术前评估子宫内膜癌分期及淋巴结转移的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月-2021 年10 月佳木斯市妇幼保健院收治的疑似子宫内膜癌患者175 例作为研究对象。（1）纳入标准：在本院进行全面分期手术治疗，术前进行了3.0T MR 动态增强扫描和血清PKM2、CDCA5 检测；术前未进行化疗或放疗等辅助治疗；年龄30～75 岁；病例资料完整。（2）排除标准：合并其他部位原发性肿瘤；伴有意识障碍或精神疾病。患者平均年龄（58.29±6.22）岁，108 例为绝经后女性。本研究经本院医学伦理委员会批准通过，且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 方法（1）MR 动态增强扫描：釆用Siemens Verio 3.0T 超导型磁共振成像仪和8 通道相控阵线圈，在行磁共振检查前均禁食4～6 h，并适当充盈膀胱。首先进行轴位、矢状位及冠状位的常规扫描，矢状位T2WI（TR/TE 5 000 ms/95 ms），轴位T1WI（TR/TE 2 700 ms/95 ms），T2WI（TR/TE 5 000 ms/95 ms），冠状位T2WI 压脂（TR/TE 5 000 ms/120 ms）。然后进行增强扫描，扫描序列在盆腔覆盖8 通道相控阵线圈，造影剂注射器前校正对T1VIBE 横断位扫描。完成后开始注射造影剂，造影剂选择0.1 mmol/kg 钆喷酸葡胺（生产厂家：北京北陆药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10960045，规格：20 mL∶9.38 g），用高压注射器以2.0 mL/s 注射完后，再以同样的速率注射20 mL 生理盐水。连续进行20 个时相重复扫描，此过程不得间断，每时相扫描时间为9.3 s。将数据上传至Siemens 工作站进行处理，由两名有5 年以上工作经验的MR 影像医师对数据进行观察，在不知患者临床诊断分期和淋巴结转移的情况下勾画病变感兴趣区域（ROI），利用工作站分析工具自动生成时间信号强度曲线，计算最大对比增强率（MCER）、达峰时间（TTP）。见图1。（2）手术前抽取患者外周空腹静脉血5 mL 作为样本，静置30 min 后于低温离心机中以3 000 r/min处理10 min，获得上层清液，采用PKM2 酶联免疫吸附法试剂盒（南京建成生物科技有限公司）和CDCA5 酶联免疫吸附法试剂盒（南京建成生物科技有限公司）对血清中的PKM2 和CDCA5 水平进行检测，操作严格按照酶联免疫吸附法试剂盒说明书进行。

图1 子宫内膜癌MRI图像（A：T2WI图像，B：增强图像）

1.3 观察指标 以手术病理结果为“金标准”，比较3.0T MR 动态增强扫描和血清PKM2、CDCA5 诊断子宫内膜癌的准确度、特异度、敏感度、阳性检出率；比较不同分期和有无淋巴结转移患者MR 增强参数MCER、TTP 和血清PKM2、CDCA5 水平。

1.4 统计学处理 利用软件SPSS 20.0 对数据进行处理。计量资料以（±s）的形式表示，采用单因素方差分析不同分期患者MR 增强参数（MCER、TTP）和血清PKM2、CDCA5，之后用LSD-t两两比较；采用t检验比较有无淋巴结转移患者各项指标；不符合正态分布计量资料用M（P25，P75）表示，采用非参数检验；计数资料以率（%）的形式表示，采用χ2检验比较MR 动态增强与血清PKM2、CDCA5 检测子宫内膜癌的良恶性。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 术后病理结果显示，175 例患者中，确诊为子宫内膜癌的患者有150例，其中ⅠA 期82例，ⅠB 期42例，Ⅱ期21例，Ⅲ期5 例；淋巴结转移5例，无淋巴结转移145 例。

2.2 3.0T MR 动态增强与血清指标诊断结果 各种诊断方法的敏感度、准确度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；联合诊断子宫内膜癌的敏感度（96.00%）、准确度（94.86%）均比3.0T MR 动态增强、PKM2、CDCA5 单一诊断高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；各诊断方法的特异度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。

表1 不同诊断方法与病理学诊断结果（例）

2.3 不同分期阳性检出率 联合诊断方法ⅠA 期阳性检出率（96.34%）比3.0T MR 动态增强、PKM2、CDCA5 单一诊断高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；各种诊断方法的ⅠB 期、Ⅱ期、Ⅲ期阳性检出率相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 不同诊断方法诊断效能比较（%）

表3 不同诊断方法不同分期阳性检出率[例（%）]

2.4 不同分期MR 增强参数及血清指标 不同分期子宫内膜癌患者MCER、TTP、PKM2、CDCA5 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），且各指标Ⅲ期＞Ⅱ期＞IB 期＞IA期，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 不同分期MR增强参数与血清指标比较（±s）

表4 不同分期MR增强参数与血清指标比较（±s）

*与ⅠA 期比，P＜0.05；#与ⅠB 期比，P＜0.05；△与Ⅱ期比，P＜0.05。

2.5 淋巴结转移情况与MR 增强参数、血清指标 有淋巴结转移的子宫内膜癌患者MCER 和TTP与血清PKM2、CDCA5 水平均高于无淋巴结转移患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 淋巴结转移情况与MR增强参数、血清指标比较（±s）

表5 淋巴结转移情况与MR增强参数、血清指标比较（±s）

3 讨论

以往临床上针对子宫内膜癌的诊断主要采用子宫内膜活检，但该方法具有有创性，且对肿瘤的鉴别能力低。MRI 技术具有无创性、软组织分辨率高、能多方位多参数成像等显著的优势，被应用于多类肿瘤的诊断中。3.0T MR 动态增强以动态强化方式反映了活体的血流动力学[10]。肿瘤区域血管壁结构破坏导致血流灌注增多，血管通透性增强，静脉注入造影剂后，其在肿瘤组织的血管内、血管外间隙分布与正常组织会有明显差异[11]。同时，3.0T MR动态增强所拥有的VIBE 技术可通过快速采集技术提高采集速冻，短时间内实现更高时间分辨率、大范围的扫描及信号噪声比的统一，提高微小病灶的检出率[12]。

但实践也发现，良恶性肿瘤脂肪组织的信号可能会对诊断的结果造成干扰，可能会导致漏诊误诊的发生。MRI 联合血清标志物可以优势互补，更好地在术前对子宫内膜癌进行分期和淋巴结转移的诊断，从而为手术方案的确定和预后做出更好的判断。本研究结果显示，联合诊断子宫内膜癌的敏感度（96.00%）、准确度（94.86%）比3.0T MR 动态增强、PKM2、CDCA5 单一诊断高，说明3.0T MR 动态增强联合血清PKM2、CDCA5 检测可提高子宫内膜癌的诊断率。王莹等[13]应用磁共振联合血清检测子宫内膜癌得出96.88%的敏感度、96.30%的准确率及0.963 的曲线下面积（AUC），诊断效能较高。不过目前国内外应用3.0T MR 动态增强联合血清PKM2、CDCA5 检测子宫内膜癌的相关研究还较少。

PKM2 作为人体细胞中存在的一种代谢调控酶，传统观点认为，细胞质中的PKM2 可以与糖酵解酶一起构成糖酵解酶复合体从而催化葡萄糖糖酵解，这一过程中大量的酵解产物在细胞中积累，并与蛋白质、核酸等大分子进行结合，为肿瘤细胞的增殖提供能量[14]。近年来，有研究也发现，PKM2还可以通过多种代谢途径进入到细胞核中参与转录调控、蛋白修饰等过程，进而调控肿瘤细胞的增殖、凋亡等过程[15]。CDCA5 作为一种分类周期相关蛋白，在多种肿瘤的诊断中被广泛关注。大量的研究已经证实，在肿瘤的发生和发展过程中，细胞中多种与细胞周期的相关蛋白出现了异常表达，CDCA5能够调控姐妹染色单体的结合和分离，并参与肿瘤周期相关转录因子、蛋白修饰等过程[16]。有研究证实，其表达的高低与非小细胞肺癌、肝癌患者的预后具有密切的关系[17]。PKM2 和CDCA5 可以从多个角度反应肿瘤患者体内代谢，从而为评估子宫内膜癌的分期和预后提供数据支持。贺英等[18]研究指出，子宫内膜癌患者血清PKM2 和CDCA5 存在异常高表达。

此外，不同分期的子宫内膜癌其原发肿瘤的病灶大小、血供也存在一定差异，通常情况下，肿瘤的大小与分期、血供呈正相关[19]。子宫内膜癌的分期越高，对比剂的扩散程度越低，血管的通透性也越低，血管间质成分减少，从而呈现越明显的增强状态，MCER 和TTP 值越高[20]。子宫内膜癌细胞穿透浆膜层后会侵犯周围的淋巴管，导致其接触淋巴管的可能性增加，从而增加淋巴结转移风险[21]。MRI能够通过浆膜面浸润程度判断淋巴结转移情况。本研究结果显示，不同分期子宫内膜癌患者MR 增强参数（MCER 和TTP）与血清PKM2、CDCA5 水平比较，Ⅲ期＞Ⅱ期＞ⅠB 期＞ⅠA期，有淋巴结转移的子宫内膜癌患者MR 增强参数MCER 和TTP 与血清PKM2、CDCA5 水平均高于无淋巴结转移患者，说明3.0T MR 动态增强与血清PKM2、CDCA5用于评估子宫内膜癌的病理分期及淋巴转移情况有一定临床价值。本研究结果显示，联合诊断方法ⅠA 期阳性检出率（96.34%）比3.0T MR 动态增强、PKM2、CDCA5 单一诊断高。说明，3.0T MR 动态增强与血清PKM2、CDCA5 联合能够提高早期子宫内膜癌的阳性检出率。分析原因为研究中150 例子宫内膜癌ⅠA 期患者CDCA5 水平呈阳性的有68例，而3.0T MR 动态增强呈阳性的为66例，有理由认为疑似子宫内膜癌患者血清内肿瘤细胞已在增殖，但可能受肿瘤血供变异性等因素影响，从而导致在3.0T MR 动态增强中未能显现，这为提高联合诊断阳性检出率提供了更多参考意见。

综上所述，3.0T MR 动态增强联合血清PKM2、CDCA5 检测可提高子宫内膜癌的诊断率，并在不同分期及淋巴结转移等病理进展中提供可靠的诊断参考。