宫腔球囊填塞术和B-Lynch缝合术在宫缩乏力致产后出血中的临床效果分析*

朱雯静 戚亚兰 梁升连 应小燕

产后出血这是一个全球性的问题[1-2]。在我国产后出血仍是孕产妇死亡的首要病因[3]。各种产后出血处理技术，也是产科医生们热衷讨论的话题。产后出血是指胎儿娩出后24 h 内阴道分娩者出血量500 mL，剖宫产分娩者出血量1 000 mL[4-5]。产后出血的病因包括宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。2019 年全国孕产妇主要死因构成比中，产科出血占16.9%[6]。现就2015 年1 月-2021 年12 月在南京鼓楼医院集团宿迁医院住院的剖宫产术中发生产后出血患者应用宫腔球囊填塞与B-Lynch 缝合的处理情况进行对照研究，讨论宫腔球囊填塞术、B-Lynch 缝合法治疗因宫缩乏力所致产后出血的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015 年1 月-2021 年12 月在南京鼓楼医院集团宿迁医院住院行剖宫产术，术中发生产后出血患者120 例作为研究对象。纳入标准：（1）符合《妇产科学》中产后出血相关诊断标准；（2）均为单胎足月妊娠，临床资料齐全；（3）剖宫产术中发生宫缩乏力。排除标准：（1）心脏、肝脏、肾脏等重要脏器严重病变时，凝血机制出现异常；（2）呼吸系统疾病；（3）依从性较差，不能配合研究。回顾性分析每例患者的临床资料，术中采用宫腔球囊填塞法止血53 例（球囊填塞组），B-Lynch缝合止血67 例（B-Lynch 缝合组）。该研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 宫缩剂及止血药物应用 当患者术中发生子宫收缩乏力致出血，首先给予宫缩剂及止血药物应用，若药物治疗效果不满意，子宫出血未止，然后采用宫腔球囊填塞、B-Lynch 缝合处理。应用宫缩剂：（1）缩宫素注射液（生产厂家：马鞍山丰原制药有限公司，批准文号：国药准字H34020473，规格：0.5 mL∶2.5 单位），静脉滴注，0.02～0.04 单位/min；缩宫素最大应用60 单位。（2）卡贝缩宫素注射液（生产厂家：成都圣诺生物制药有限公司，批准文号：国药准字H20163001，规格：1 mL∶100 μg），静脉注射，100 μg/次，用1 次。（3）卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：欣母沛，生产厂家：Pharmacia and Upjohn Company LLC，注册证号：国药准字H20170146，规格：1 mL∶250 μg），肌肉注射，250 μg/次，用1 次。（4）马来酸麦角新碱注射液（生产厂家：成都倍特药业股份有限公司，批准文号：国药准字H32024526，规格：1 mL∶0.2 mg），肌肉注射，0.2 mg/次，用1 次。应用止血药物：氨甲环酸氯化钠注射液（生产厂家：长春天诚药业有限公司，批准文号：国药准字H20051591，规格：100 mL∶氨甲环酸1 g 与氯化钠0.7 g），静脉给药，1～1.5 g/次，用1 次。

1.2.2 宫腔球囊填塞术 自剖宫产切口位置置入宫腔放置球囊，通过无齿卵圆钳把球囊末端导管经子宫内口送至子宫颈外口处，台下助手将导管末端缓慢取出并拉直到阴道外部，根据患者出血情况注入生理盐水200～450 mL，将导管位置固定，实时观察并测量导管排出血量，待生理盐水注入量到血量显著降低时，将子宫切口缝合。宫腔球囊压迫术者左手固定子宫底部，缝合子宫切口的时候要注意勿穿透内膜以保证不伤球囊。术后应用广谱抗生素，连续静滴缩宫素最少6 h 以上，以此来减少不良反应及预防感染发生。

1.2.3 B-Lynch 缝合术 把子宫托出腹腔，进行子宫压迫试验，观察流血停止情况，如果出血量大大减少，采用B-Lynch 缝合术，下推膀胱腹膜反折，使子宫下段进一步显露。自子宫切口右下缘2～3 cm处进针，穿过宫腔，自子宫切口上缘2～3 cm 距子宫侧缘4 cm 处出针，距宫角3～4 cm 褥式缝合一针，在子宫骶骨韧带上端自右向左缝合一针，将缝线通过宫底纵向拉至子宫前壁，与右侧对应位置缝合子宫前壁，与左侧子宫切口下缘2～3 cm 处出针，由助手挤压子宫底前后壁，然后拉紧两条纵向缝线并打结。观察子宫无活动性出血缝合子宫切口。将子宫放回腹腔，观察10 min，如子宫质地变硬，颜色转红润，阴道流血明显减少，生命体征平稳，逐层关腹。

1.3 观察指标及评价标准 观察比较两组手术时间、术中出血量、术后2 h 出血量、输血量、止血有效率、子宫切除率及随访性生活质量指标。术中出血量及术后2 h 出血量统计方法，（1）容积法：剖宫产术中用负压瓶测得术中出血、吸痰、吸羊水总液体量，去除痰液及羊水量后，计算出血量并记录；（2）称重法（术中计算纱布块沾血前后的重量差值，术后计算产垫辅料沾血前后的重量差）：出血量=（胎儿娩出后接血湿敷料的重量-接血前干敷料的重量）/1.05（血液的相对密度）。止血评定标准，（1）显效：子宫收缩佳，质地坚硬，阴道出血量较治疗前下降80%以上，尿量正常，生命体征平稳，未发生不良反应，无并发症发生；（2）有效：子宫收缩力较前仅部分增强，阴道出血量减少至20%～80%；（3）无效：子宫无收缩、阴道出血量无好转。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。性生活质量评价量表：性功能调查项目参考BISF-W表，从性欲、性生活的频率、性高潮的次数、性交痛或者性交不适、性交障碍五方面进行分析，相较于术前是否减少、无明显变化、增强进行评分，1～4 项依次记作0、1、2分，第5 项记作2、1、0分，5 项评分依次相加，总得分越高性生活越满意。对所有的受调查者均给予肯定评价并进行问卷调查和统计分析，总分10分，总体满意度：≥5分记为性生活满意，＜5 分记为性生活不满意。

1.4 统计学处理 所得数据采用统计分析软件SPSS 24.0 处理，计数资料采用率（%）描述，两组间比较使用χ2检验、校正χ2检验和/或Fisher 精确概率法；满足正态分布的计量资料用（±s）描述，使用独立两样本t检验。均使用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、产次、孕周、流产次数及新生儿体重等一般资料相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

2.2 两组产后出血原因比较 本研究两组发生产后出血的原因差异均无统计学意义（P＞0.05），120 例患者发生产后出血的主要原因为单纯宫缩乏力和宫缩乏力合并胎盘因素，占总数的96.7%，见表2。

表2 两组产后出血原因比较[例（%）]

2.3 两组临床指标比较 球囊填塞组手术时间、术中出血量、术后2 h 出血量、输红细胞悬液量均低于B-Lynch 缝合组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组中输血浆、冷沉淀量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组临床指标比较（±s）

表3 两组临床指标比较（±s）

2.4 两组治疗效果比较 球囊填塞组止血总有效率为98.1%（52/53），高于B-Lynch 缝合组的89.6%（60/67），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均无子宫切除。

2.5 两组术后性生活质量评分比较 术后半年，两组性生活满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；球囊填塞组性生活质量评分高于B-Lynch 缝合组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组性生活情况比较

3 讨论

产后出血是孕产妇患病及死亡的主要原因。剖宫产术中产后出血是产科最常见的并发症，出血迅速、病情进展快。若病情得不到及时控制，患者可出现凝血功能障碍、多脏器功能衰竭等并发症，在短时间内即可进入休克状态，如不及时处理可直接危及患者生命。

世界卫生组织于2019 年进行数据统计显示，每年全球孕产妇死亡人数高达29.5 万左右，大约每天有810 名孕产妇死亡。而因出血死亡的孕产妇人数约占孕产妇死亡总数的27.1%，发生于产后出血者约占2/3[7]。在全球范围内和在美国当地，产科出血的流行率及其相关死亡率方面的差异表明，有很大的比例是可以预防的[8]。现阶段产后出血仍然是我国及大多数发展中国家孕产妇的主要死因。对于产后出血的发生在综合评估良好的基础上是可以预防的。根据目前的医疗技术水平，只要处理及时，是可以得到治愈的。近远期的并发症也是可以避免的。目前产后出血的原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍[9]。其中子宫收缩乏力导致产后出血是最常见的，而且是最重要的因素。

目前国内外学者针对剖宫产术中因子宫收缩乏力导致的产后出血进行了大量研究，认为造成剖宫产术中发生产后出血的原因为子宫收缩乏力或无法收缩时，子宫肌纤维因失去收缩能力，导致子宫血管无法收缩，使得子宫肌壁间血窦开放。子宫肌纤维难以快速收缩导致难以控制的产后出血。在治疗措施方面也进行了不断地改善，大大提高了剖宫产术中产后出血的治愈率，降低了产妇的死亡率，保留了患者的生育功能，提高了患者的生活质量。

我国指南推荐的一线用药为缩宫素，卡贝缩宫素、麦角新碱、欣母沛、米索前列醇作为二线药物在必要时可联合应用[10-11]。针对剖宫产术中发生的产后出血治疗措施有：温热湿盐水纱布湿敷子宫、按摩子宫、药物促宫缩治疗、宫腔填塞术（包括宫腔内纱布填塞术及宫腔内水囊填塞术）、B-Lynch 缝合术、盆腔血管结扎术、经导管子宫动脉栓塞术等，为了挽救患者的生命必要时行紧急腹式子宫切除术[8]。

B-Lynch 缝合术是一种新型的控制难治性产后出血的治疗方法，它是由英国的Christopher B-Lynch医生在1997 年首次报道并临床上推广应用的，B-Lynch 缝合术近10 多年来已被广泛应用，经过临床医师不断总结经验，止血成功率达90%以上[12]。其优点操作简单，安全性高，并发症少，保留了患者的生育功能，但存在缝线滑脱导致子宫失去压迫而发生再次出血，以及发生肠管嵌顿，盆腔脏器缺血坏死等并发症。B-Lynch 缝合术中进行子宫压迫试验，即用双手压迫子宫，观察流血停止情况，如果出血量大大减少，采用B-Lynch 缝合术止血成功的概率更大。在治疗剖宫产术中宫缩乏力性产后出血方面显现出更大的优势。

B-Lynch 缝合术的基本原理：利用可吸收线将子宫进行捆绑，能够降低盆腔动脉压，通过纵向机械性压迫子宫壁上的弓状血管，使血流显著下降并减慢，局部血栓形成。通过压迫子宫动脉分支，减少子宫血流供应，子宫肌壁因缺血导致子宫进一步收缩压迫血窦并使其闭合，达到止血目的。

B-Lynch 缝合术的优势：手术操作简单，不需要特殊医疗器械，可避免子宫周围脏器受损害，创伤小，因可吸收线固定于子宫壁，可避免线圈的产生，导致盆腔器官嵌顿，减少宫腔操作，降低术后并发症的发生。因对子宫血管达到直接的压迫作用，止血效果快而确切。B-Lynch 缝合术的术后康复快、副作用少、保留子宫和其他优点，是切实可行的良策[13-15]。

B-Lynch 缝合术的关键点：首先进行子宫压迫实验，确保手术成功。拉紧缝合线打结时应缓慢、均匀、适度用力，避免缝合线牵拉过紧切割子宫肌层，影响子宫血供，造成子宫缺血坏死，缝线扯断增加手术时间，缝合线打结过松则达不到止血效果。宫腔操作次数少，可减少宫腔感染、产褥感染等并发症的发生。

国外研究表明，出血量少于1 000 mL 的妇女，球囊填塞术止血成功率为100%。对于宫缩乏力性产后出血尽早使用Bakri 球囊疗效是确切的[16]。研究显示，球囊置入宫腔内15 min 后若阴道出血明显减少或停止，其止血成功率高[11]。据Wang 等[17]报道，407 例妇女使用Bakri 球囊填塞（经阴道分娩67例，剖宫产术中术后340 例），止血成功率为91.65%（373/407）。宫腔球囊填术治疗产后出血的适应证：宫缩乏力性产后出血、胎盘剥离面出血、经药物促宫缩治疗阴道出血仍有持续性阴道流血、等待子宫动脉栓塞术手术前的临时止血等[12-13]。禁忌证：对先兆子宫破裂和宫腔感染者禁用[12]。有研究表明，在严重产后出血的治疗中宫腔球囊填塞术是可行且有效的[14]。Bakri 球囊的制造商将弥散性血管内凝血障碍列为Bakri 球囊管理的禁忌证之一。

宫腔球囊填塞术的基本原理：宫腔球囊直接置入子宫腔内，给子宫腔造成一定刺激与压力，压迫子宫腔创面，在促进子宫收缩及止血方面具有一定的临床价值，进而达到止血作用，同时宫腔球囊通过压迫子宫，使子宫肌层受到刺激，协同球囊作用于宫腔血管，使其处于闭锁状态，从而达到止血目的。

宫腔球囊填塞术的优势：宫腔内放置的球囊是一种椭圆形的硅胶球囊，球囊可塑性强，通过改变形态可充分填充宫腔，其形状与产后子宫轮廓相似，可以与子宫表面有效的贴合在一起，并压迫胎盘剥离面达到止血目的。球囊具有一定的弹性，不影响子宫的正常收缩。球囊表面对宫腔创面产生的压力高于渗出表面的压力。球囊压缩作用于子宫体的压力感受器，可以促进子宫有效收缩，同时可以压缩子宫肌层内的血管，以上所示均可达到预防和控制出血的目的。手术操作用时少，若出现阴道再次出血可以重复注入生理盐水达到止血效果。对操作者技术要求低。

宫腔球囊填塞术的关键点：球囊放置后应严密观察阴道流血情况、宫底高度、生命体征及血红蛋白变化，避免发生及早期发现隐匿性出血。填塞实施过程中，应根据子宫形态大小及出血量的多少调整球囊的体积。取出球囊时操作要轻柔，避免球囊与宫腔表面粘连，发生宫腔创面撕脱造成再次出血的可能。

选择一个全面有效的方式可以有效地治疗产后出血[18]。外科方面的进展和产科医疗技术的发展提高了产妇的救治，降低了死亡率[19]。宫内球囊填塞术有效率达到80%～90%[20]。宫腔球囊压迫对缩宫药物无效的产后出血初产妇、经产妇均有效，可降低孕产妇病死率和子宫切除率，使得患者再分娩成为可能[20]。

宫腔球囊填塞术与B-Lynch 缝合术比较：宫腔球囊填塞术手术时间短，止血效果确切，B-Lynch缝合术的术后康复快，副作用少，止血效果确切且快，但存在缝线滑脱导致子宫失去压迫而发生再次出血，术后2 h 出血风险更高。

本研究的结果表明，球囊填塞组手术时间、术后2 h 出血量、输血量均少于B-Lynch 缝合组，球囊填塞组止血总有效率高于B-Lynch 缝合组（P＜0.05）。相对于B-Lynch 缝合术而言，宫腔内球囊填塞术在手术时间上明显表现出优势。因手术方式快捷，手术时间短，出血量明显减少。本研究中，两组性生活满意度对比无显著性差异，而宫腔内球囊填塞组性生活质量评分高于B-Lynch 缝合组，提示相比于B-Lynch 缝合术治疗宫缩乏力致产后出血，宫腔球囊填塞术在改善患者性生活质量方面优势更大，可能原因为宫腔球囊填塞术损伤小，患者术后恢复快，有助于恢复患者性生活。性生活问题主要表现性交疼痛、阴道干涩。有研究报道，剖宫产产前、产后盆底肌肉的强度未发生改变，剖宫产避免了盆底肌肉长时间受到伤害，维持会阴的完整性，产后性问题在女性中发生率较低[21]。国外研究分析了性交疼痛及产妇产后性健康的影响因素，得出结论：产后6 个月性交疼痛仅与孕前有性交疼痛史及产后6 个月仍在哺乳有关[22]。子宫切除术是在产后出血时为了挽救产妇生命而采取的紧急手术治疗方法。但会给产妇的心理及身体造成一定的伤害，且永久性失去再生育的能力，严重影响其性生活质量及身心健康。本研究中，两种术式均未行子宫切除术，说明两种手术止血方法止血效果好，疗效确切。宫腔球囊填塞术利用水囊内压力大于血管内压力，使血管闭锁的原理达到迅速止血的目的。手术难度相对较低，取材方便，操作迅速，缩短了手术时间，出血量少，感染率少，且术后并发症较少，使产妇心理负担减轻，有利于身心健康的恢复，同时加快术后身体功能的恢复效率，有利于远期生殖器官功能的恢复及性生活质量的提高。

综上所述，宫腔内球囊填塞术对于治疗产后出血非常重要，是指南的重要组成部分。宫腔球囊填塞术用于治疗剖宫产术中产后出血可以根据出血量灵活的调节球囊注入的液体量，具有手术时间短、止血成功率高、对性生活影响小、保留生育能力的优点，确为有效、安全的止血方法，是一种具有很高临床应用价值和值得大力推广的方法。