喉返神经隧道解剖法+神经监测技术对腔镜下甲状腺乳头状癌根治术患者嗓音学指标的影响

杜鑫杰 杨先荣 林国樑 王启才

福建省龙岩市第一医院 364000

甲状腺乳头状癌是甲状腺癌常见的病理分型，占60%以上，以儿童和年轻女性为好发群体，其恶性度不高，病情发展较慢。患者多因颈部淋巴结肿大而被确诊为甲状腺乳头状癌，其发病原因尚不明确[1]。甲状腺乳头状癌患者经喉返神经隧道解剖法腔镜下根治术治疗后预后较好，但因甲状腺的特殊解剖结构，部分患者喉返神经在术中会受到损伤，导致出现声嘶、严重者失声等并发症，严重影响患者术后生活质量。因此在手术过程中准确找出喉返神经并避免损伤喉返神经是提高甲状腺乳头状癌患者术后生活质量的关键[2]。神经监测技术(IONM)可帮助术者快速定位和找出喉返神经，减少术中损伤可能性[3]。本文旨在探究喉返神经隧道解剖法+IONM对腔镜下甲状腺乳头状癌根治术患者嗓音学指标的影响，为临床提高手术质量和患者术后生活质量做参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2020年12月—2021年11月收治腔镜下甲状腺乳头状癌根治术的患者94例。纳入标准：经临床诊断为甲状腺乳头状癌；首次进行甲状腺乳头状癌根治术；无其他影响声带正常功能的疾病；患者及家属均知情同意。排除标准：合并甲状腺其他疾病；不耐受喉返神经隧道解剖法或神经监测技术；合并其他恶性肿瘤疾病。采用随机数字表法将患者分为对照组与实验组，每组47例。对照组患者男17例，女30例；病程7～50个月，平均病程(31.88±8.54)个月；年龄22～65岁，平均年龄(36.12±2.43)岁。实验组患者男20例，女27例；病程6～51个月，平均病程(32.35±7.39)个月；年龄20～63岁，平均年龄(35.92±2.68)岁。两组患者在性别、病程、年龄方面比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：患者进行喉返神经隧道解剖法，具体如下：患者取仰卧位，将其双腿分开，使用肩垫将患者颈部抬高，并进行全身麻醉和气管插管。术者站于患者两腿间，扶镜者站在患者右侧。在患者右侧乳房靠近胸骨中线处做一长约10mm的切口，使用剥离器建立皮下间隙并将Trocar置入作为观察孔，再分别在患者双侧乳晕内上方做一长约5mm的切口并将Trocar置入作为两个操作孔，连接气腹机，注入CO2，保证压力处于6mmHg(1mmHg=0.133kPa)。术者使用电凝钩及超声刀剥离皮下间隙上方分离至环状软骨、两侧分离至胸锁乳突肌，切开颈白线后显露甲状腺。甲状腺前部暴露后，切断中静脉游离侧面和内侧悬韧带，随后将环甲间隙打开，再利用超声刀切断上极血管分支，将上甲状旁腺剥离，再切断峡部，将背侧腺体剥离，从峡部入路。切断下极静脉，将腺体背侧被膜分离，显露下甲状旁腺及甲状腺下动脉干，完成保护喉返神经隧道，切除患侧腺叶并进行中央区淋巴结清扫。清扫结束后进行缝合，并留置引流管。

1.2.2 实验组：在对照组的基础上进行IONM，具体如下：术中使用肌电图监测仪进行监测，在喉返神经附近区域密切关注肌电图情况。当肌电图电压显示高于40μV时，需注意翻找喉返神经。若术中发现条索样类似神经的结构，使用探针进行电刺激并检测信号，若肌电图电压显示高于100μV时，则提示该结构是喉返神经，若肌电图无反应则排除喉返神经的存在。

1.3 观察指标 (1)嗓音学指标[4]：比较两组患者术前、术后1个月振幅微扰、基频微扰、标准化噪声能量(NNE)、谐噪比(H/N)情况，采用USSA语音频谱分析系统分析检测。(2)喉返神经受损情况：分别记录两组患者术后1周、术后6个月声音嘶哑、声带活动受限情况，且术后6个月上述症状消失则记为暂时性损伤，若无改善则记为永久性损伤。(3)手术情况：分别记录两组患者手术中出血量、手术所需时间、术后引流量情况。

2 结果

2.1 两组患者嗓音学指标比较 术前，两组患者振幅微扰、基频微扰、NNE、H/N情况比较无明显差异(P>0.05)，术后1个月，两组患者振幅微扰、基频微扰、NNE均降低，H/N均升高，与对照组相比，实验组较优(P<0.05 )。见表1。

表1 两组患者嗓音学指标比较

2.2 两组患者喉返神经受损情况比较 实验组喉返神经受损总发生率明显低于对照组(χ2=4.029，P=0.045<0.05)。见表2。

表2 两组患者喉返神经受损情况比较[n(%)]

2.3 两组患者手术情况比较 与对照组相比，实验组患者术中出血量及术后引流量较少、手术所需时间显著较短(P<0.05 )。见表3。

表3 两组患者手术情况比较

3 讨论

近年来，随着生活节奏的加快，甲状腺癌发病率在实体恶性肿瘤疾病中增长已居首位，以甲状腺乳头状癌病理类型为主，手术是主要治疗手段，患者预后较好[5]。然而甲状腺解剖结构特殊，呈“H”型，且被许多肌肉组织包裹，手术空间狭小使得术中进行解剖时肌肉组织的牵拉、超声刀头的热烫伤均易误伤喉返神经，部分患者出现暂时性或永久性喉返神经受损。喉返神经单侧损伤会导致声嘶，双侧损伤会导致患者发声困难，甚至呼吸困难引起窒息，需长期气管置管，严重影响患者外观形象和生活质量。快速定位喉返神经有助于提高手术质量，保证喉返神经完整性有助于提高患者术后生存质量[6]。IONM可通过形成肌电图帮助术者快速定位喉返神经，减少术中盲目操作[7-8]。

汪世浩等[9]研究中指出嗓音学指标性质相对稳定，声带受损，会导致喉声源学异常并掺入噪声，振幅微扰、基频微扰就会增加，声嘶越严重，NNE越高、H/N越低。本文结果中，术后1个月，与对照组相比，实验组振幅微扰、基频微扰、NNE显著较低，H/N显著较高，说明喉返神经隧道解剖法+IONM可有效促进腔镜下甲状腺乳头状癌根治术患者嗓音功能恢复。IONM可帮助术者准确识别喉返神经、甲状旁腺等结构，帮助术者快速准确切除病灶，并减少对周围组织的机械损伤，同时避免因过度牵拉导致的声带和喉返神经受损，从而保护声带功能[9]。本文结果还显示实验组喉返神经受损总情况明显优于对照组，说明喉返神经隧道解剖法+IONM可有效减少术中患者喉返神经损伤。喉返神经隧道解剖法需切断上级血管分支、下级静脉及患侧腺叶，影响正常血供，甲状腺血液循环阻碍时间越长，喉返神经损伤越大，严重可导致永久性损伤，且解剖过程中超声刀易引起机械误伤，止血药物易引起化学误伤[10]。IONM可通过电刺激引发神经冲动，使支配的肌肉产生电信号，在肌电图监测仪上形成肌电图，当肌电图电压显示高于100μV时，则提示喉返神经的存在，从而帮助术者快速找到喉返神经，并提醒术者在此区域谨慎操作以免误伤喉返神经[11]。本文结果中还观察到与对照组相比，实验组患者术中出血量及术后引流量较少、手术所需时间显著较短，说明喉返神经隧道解剖法+IONM可有效提高手术质量。IONM帮助术者快速定位喉返神经，减少了术者寻找喉返神经花费的时间和对周围组织血管的损伤，从而减少手术时间和术中出血量；手术创面的减少使切口渗出也减少，从而减少术后引流量[12]。此外，IONM的效果还与操作者能力、熟练程度有关，还需更严谨的研究进一步充实论证。

综上所述，喉返神经隧道解剖法+IONM可有效促进腔镜下甲状腺乳头状癌根治术患者嗓音功能恢复，减少喉返神经损伤，提高手术质量。