Er: YAG激光联合Ionosit-Baseliner复合体垫底材料在磨牙深龋中微渗漏的研究*

章珍珍 营 秀 张晓筱 吴丹凤 姜丽娜

蚌埠医学院口腔医学院，安徽省蚌埠市 233000

龋病是牙体疾病中最为常见的疾病之一，而根据龋病的病变深度离髓腔最近为深龋，深龋患牙的牙髓对外界的刺激格外敏感。临床上通常采用充填修复治疗隔绝外界细菌、物理及化学因素对牙髓的刺激，同时能恢复患牙的功能。复合树脂是目前临床最常用的窝洞充填材料之一，但其具有聚合收缩、体积改变的缺点而导致随之而来的充填体与牙体之间的微裂隙形成，继而发生继发龋，长期发展最终导致充填体的破坏和治疗的失败[1]。

Er: YAG激光是一种波长为2.94μm的红外线激光，具有吸水率高的特性，因此在牙科领域中Er: YAG激光可用于含有水分的牙体硬组织如牙釉质、牙本质、牙骨质等及牙龈黏膜等软组织[2-3]。在深龋去腐备洞过程中应将保护牙髓放在首位，避免治疗过程中及治疗后对牙髓组织造成新的损伤。Ionosit-Baseliner光固化复合体垫底材料是一种以氟铝硅酸钙及钡玻璃粉为填料的流动性复合体洞衬垫底材料，它的显微膨胀性可以补偿复合树脂的聚合收缩[4]。

本研究利用离体牙构建深龋窝洞的模型，分别采用高速涡轮手机备洞和Er: YAG激光备洞后再结合不同的垫底材料处理，观察不同分组的深龋窝洞充填后修复材料与牙体组织间的微渗漏情况。

1 材料和方法

1.1 一般资料 选择40 颗新鲜健康的离体磨牙，牙体表面无龋损或缺损，根尖无折断；均来源于蚌埠医学院第一附属医院口腔科因正畸需要拔除的牙。将40颗离体磨牙随机分为A、B、C、D四组，每组10 颗。将牙体组织表面残余的软组织及软垢清洁干净后放入4℃生理盐水保存。

1.2 材料 Ionosit-Baseliner (商品名爱诺赛)由德国DMG 公司制造； GLUMA ETCH20 Gel 酸蚀剂由德国贺利氏古莎齿科有限公司生产；Prime&Bond NT黏接剂由美国登士柏有限公司生产；光固化机为3M 公司生产。

1.3 实验方法

1.3.2 冷热循环实验： 对所有离体牙进行500次冷热循环实验，冷热循环仪器设定温度为5℃和55℃，每个温度停留30s，转换时间15s。

1.3.3 微渗漏测定：分组充填后的离体牙吹干后其根尖孔均用融化的蜡封闭，除修复边缘1mm外，其余部位均涂2层指甲油晾干后备用。再将各组实验牙置于2%亚甲基蓝溶液中37℃浸泡24h，清洗干燥后沿牙体的中心将其纵向剖成颊舌向两等份。

25倍体视显微镜下对各组实验牙充填后的微渗漏进行评分，微渗漏分级标准[5]如下：0 级，边缘染料未渗入充填体；1 级，染料渗入深度达轴壁，但在充填体厚度的1/2 以内；2 级，染料渗入轴壁深度超过充填体厚度的1/2，但未及全部；3 级，染料渗入轴壁及髓壁。每颗牙按纵剖的颊舌两半计分，取平均值，分析各实验组微渗漏程度。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0分析软件处理实验数据，各组间微渗漏深度的差异采用秩和检验的方法进行分析。

2 结果

25倍体视显微镜下观察微渗漏深度的情况，各组充填体与牙体组织间均有不同程度的染料渗入。经秩和检验统计分析结果显示，Er:YAG激光联合Ionosit-Baseliner光固化复合体垫底材料处理(D组)的离体牙的微渗漏程度与高速涡轮手机备洞后光固化氢氧化钙垫底(A组)的离体牙相比，微渗漏的深度明显不同，差异具有统计学意义(P<0.05)；高速涡轮手机处理离体牙后分别结合不同的垫底材料充填(A组与B组)，其微渗漏的深度差异均无统计学意义(P>0.05)； Er:YAG激光处理离体牙后分别结合不同的垫底材料充填(C组与D组)，其微渗漏的深度差异均无统计学意义(P>0.05)；高速涡轮手机和Er:YAG激光处理离体牙后结合氢氧化钙垫底材料充填(A组与C组)，其微渗漏的深度差异亦均无统计学意义(P>0.05); 高速涡轮手机和Er:YAG激光处理离体牙后联合Ionosit-Baseliner光固化复合体垫底充填(B组与D组)其微渗漏的深度差异亦均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 每组充填后微渗漏深度计分(分级0～3)

3 讨论

深龋患者龋病已经发展到牙本质深层接近牙髓，通常在去除龋坏组织后垫底以保护牙髓组织，再行充填治疗。牙齿和修复材料的热膨胀系数是不同的，由于口腔内温度的改变导致牙体组织和修复材料发生不同程度的膨胀和收缩[6]，长此以往在牙齿修复界面形成间隙，进而发生微渗漏最终导致修复失败甚至造成牙髓的感染。因此边缘封闭是决定修复体寿命的基本因素，在修复体整体的成功率中起到决定性作用。

高速涡轮手机预备牙体组织后，在牙本质表面覆盖有一层混合牙本质碎屑和凝固的胶原蛋白的结构，形成堵塞牙本质小管口的“玷污层”，而牙体黏结主要依靠机械性黏结，玷污层的存在减小了充填材料的微固位作用，继而容易导致微渗漏的发生。发生龋坏后牙体组织经历了无机物脱矿、有机物分解，组织中含水量显著上升。因Er: YAG激光的高吸水性，激光照射含水量高的龋坏组织较健康的牙体组织能更多地吸收激光的能量而发生崩解，从而达到选择性去腐的效果，保存了健康的牙体组织[7]，并且激光照射牙釉质后会在其表面形成耐酸层[8], 增加了牙釉质抗酸性进而达到预防龋病发生的可能。Er: YAG激光处理了牙本质后表面几乎无玷污层，牙本质小管开放，暴露的牙本质周围有明显融化的区域，凹凸不平，类似于酸蚀的效果[9]，使用黏结剂后树脂材料浸润暴露的牙本质小管进而形成强有力的树脂突，获得更强的微机械固位，能够得到良好的粘接界面。Er: YAG激光照射后配合酸蚀，可以将预备过程中喷射的小碎屑溶解，为边缘封闭创造更好的条件[1]。

研究表明，临床使用的以甲基丙烯酸甲酯为基质的树脂聚合收缩范围为1.5%～3%[10]，因此其在聚合时的体积收缩易导致牙体—修复体界面产生微渗漏，而固化后复合树脂中的残余单体对牙髓细胞仍有一定毒性，导致充填后出现术后敏感、继发龋坏等，影响充填修复效果。因此对于深龋的患牙在进行复合树脂修复时需要考虑垫底。本实验结果显示，高速涡轮手机组和Er: YAG激光组分别应用不同的垫底材料后微渗漏深度无统计学差异；国外研究亦证实Er: YAG激光备洞相对于高速涡轮手机的微渗漏情况并无差异[11]。但Yaman等[12]认为Er: YAG激光处理相对于高速涡轮手机处理后微渗漏反而更为严重，可能与Er: YAG激光预备后会出现广泛的牙本质微裂隙有关，这种微裂隙可能导致黏结的失败及造成牙髓的感染[13]。但是不同的研究者对激光预备后微裂隙产生存在较大争议[14-15]。因此，在使用Er: YAG激光进行治疗时，选择合适的参数对牙体组织的保护起到非常重要作用。

本研究证实，Er: YAG激光联合Ionosit-Baseliner复合体垫底材料较高速涡轮手机结合光固化氢氧化钙充填后微渗漏深度小，差异具有统计学意义，即此类联合应用在深龋治疗中可以减少微渗漏的发生。其原因可能是：Ionosit-Baseliner因其良好的生物相容性对牙髓的刺激小，不仅是良好的垫底盖髓材料，而且在光固化后还会产生1%～2% 的体积膨胀，可补偿随后充填的复合树脂等充填材料的收缩，防止边缘裂隙的形成。有研究证实Ionosit-Baseliner与牙本质之间存在反应带形成与牙本质的连接，从而达到减轻或消除边缘微渗漏的效果[16]。