切开复位T形钛板联合带线锚钉内固定治疗单纯后踝骨折合并距腓前韧带损伤的临床研究

吕岩，王爱国 ，马富强，李翔，白玉

(1.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450046；2.郑州市骨科医院，河南 郑州 450052)

后踝骨折在踝关节骨折中较为常见，占踝关节骨折的7%～44%[1-2]。单纯后踝骨折是一种特殊的骨折类型，仅占踝关节骨折的1%[3]。目前单纯后踝骨折的损伤机制尚未明确。临床上我们发现，单纯后踝骨折常合并距腓前韧带(anterior talofibular ligament，ATFL)损伤。ATFL是维持踝关节稳定的重要结构，损伤后有继发踝关节不稳、创伤性关节炎和距骨骨软骨损伤的风险[4]。临床上治疗单纯后踝骨折合并ATFL损伤时是否修复ATFL损伤，目前学界尚未达成共识。为了比较切开复位T形钛板联合带线锚钉内固定与单纯切开复位T形钛板内固定治疗单纯后踝骨折合并ATFL损伤的临床疗效和安全性，我们开展了此项研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料以2017年1月至2021年6月在郑州市骨科医院住院治疗的单纯后踝骨折合并ATFL损伤患者为研究对象。该研究经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①后踝骨折累及关节面25%以上，移位大于2 mm[3，5-6]；②踝关节前抽屉试验移位大于10 mm；③MRI检查显示ATFL损伤[7-8]；④年龄18～65岁；⑤受伤前患侧踝关节功能正常；⑥采用切开复位T形钛板联合带线锚钉内固定治疗或单纯采用切开复位T形钛板内固定治疗；⑦病例资料完整。

1.3 排除标准①病理性骨折者；②合并其他骨折影响术后功能锻炼者；③开放性骨折合并神经血管损伤者。

2 方 法

2.1 分组方法根据术中是否修复ATFL分为ATFL修复组和ATFL未修复组。

2.2 手术方法

2.2.2ATFL修复组 后踝骨折复位固定(方法同ATFL未修复组)后，延长外踝切口经外踝尖弧向前方，逐层分离，注意保护腓浅神经前支，显露伸肌下支持带及损伤的ATFL。根据ATFL损伤部位于距骨侧或腓骨侧止点植入可吸收带线锚钉，修补ATFL，并用伸肌支持带加强缝合。逐层缝合切口，弹力绷带加压包扎，石膏固定踝关节于轻度外翻位。

2.3 术后处理方法2组患者术后均抬高患肢，常规给予抗感染、止痛、消肿等治疗；术后第2天不负重下床活动；术后2周视切口愈合情况拆线；术后短腿石膏托固定踝关节于轻度外翻功能位4周；术后4周复查X线片根据骨折愈合情况，指导患者开始部分负重活动，并行踝关节主动屈伸功能锻炼；术后10～12周复查X线片，待骨折骨性愈合后开始完全负重。

2.4 疗效和安全性评价方法比较2组患者的骨折愈合时间，术前和术后1年的踝部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[8]、距骨前移距离[9]，术后1年的美国足与踝关节协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足功能评分[10]，以及并发症发生情况。

2.5 数据统计方法采用SPSS25.0软件对所得数据进行统计学分析。2组患者性别、损伤部位、致伤原因、Haraguchi分型[11]、并发症发生率的组间比较均采用χ2检验，年龄、骨折愈合时间、AOFAS踝与后足功能评分的组间比较及踝部疼痛VAS评分、距骨前移距离的组间、组内比较均采用t检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入48例患者，其中ATFL修复组24例、ATFL未修复组24例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组单纯后踝骨折合并ATFL损伤患者的基线资料

3.2 疗效及安全性评价结果

3.2.1骨折愈合时间 ATFL修复组骨折愈合时间与ATFL未修复组比较，差异无统计学意义[(11.83±1.13)周，(11.67±0.82)周，t=0.586，P=0.561]。

3.2.2踝部疼痛VAS评分 术前，2组患者踝部疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义；术后1年，2组患者踝部疼痛VAS评分均低于术前，ATFL修复组患者踝部疼痛VAS评分低于ATFL未修复组(表2)。

表2 2组单纯后踝骨折合并ATFL损伤患者的踝部疼痛VAS评分

3.2.3距骨前移距离 术前，2组患者距骨前移距离比较，差异无统计学意义；术后1年，2组患者距骨前移距离均小于术前，ATFL修复组患者距骨前移距离小于ATFL未修复组(表3)。

表3 2组单纯后踝骨折合并ATFL损伤患者的距骨前移距离

3.2.4AOFAS踝与后足功能评分 术后1年，ATFL修复组患者AOFAS踝与后足功能评分高于ATFL未修复组[(92.71±6.56)分，(84.71±6.68)分，t=4.186，P=0.000]。

3.2.5安全性 ATFL修复组1例出现外踝处皮肤感觉减退，考虑腓浅神经损伤，给予口服营养神经药物治疗2个月后皮肤感觉恢复。ATFL未修复组5例出现慢性踝关节不稳，给予口服非甾体抗炎药并进行踝关节功能锻炼后恢复正常；2例出现距骨骨软骨损伤，给予口服非甾体抗炎药和体外冲击波治疗后恢复正常。2组患者均未出现骨不连、感染、内固定失效等并发症。ATFL修复组并发症发生率低于ATFL未修复组(χ2=5.400，P=0.020)。

3.3 典型病例典型病例手术前后图片见图1。

图1 单纯后踝骨折合并距腓前韧带损伤切开复位T形钛板联合带线锚钉内固定手术前后图片

4 讨 论

后踝是维持踝关节稳定的重要组成部分[12]。后踝及其附着韧带的完整性对胫距关节负荷转移、距骨后方稳定性、踝关节旋转稳定性有着非常重要的作用[3]。有学者[3，5，13]指出，单纯后踝骨折多以旋转暴力为主，不论足处于旋前或旋后位，距骨在外旋的过程中首先造成下胫腓前韧带损伤(或止点撕脱性骨折)，暴力增大则会损伤ATFL。Gardner等[14]的研究结果证实，固定后踝可恢复70%的下胫腓联合强度，因此对于下胫腓韧带损伤可不予处理。ATFL是踝关节3条外侧副韧带中最薄的一束，是防止距骨前移、内旋和内翻的重要韧带之一[15]。

临床单纯后踝骨折比较罕见，常常伴有严重的ATFL损伤。无论是Haraguchi分型[11]还是Bartonicek分型[16]都只是通过CT对骨折形态进行了描述，均无法阐明其损伤机制，对后踝骨折的治疗和预后的指导意义有限[17]。Odak等[18]认为，踝关节侧位X线片显示后踝骨折累及关节面25%以上，且移位超过2 mm就需要手术治疗。但Miller等[19]认为，传统只靠骨折面积大于后踝的1/4才手术的指征是不可靠的，因为累及关节表面小于25%的后踝骨折也可导致创伤性关节炎的发生。Wang等[20]提出，如果后踝骨折碎片累及胫骨关节表面的10%，则需要解剖复位内固定以恢复踝关节的稳定性。我们认为，关节内移位或骨折块移位≥2 mm、累及腓骨切迹和关节不稳的后踝骨折均应首选手术治疗。

临床上ATFL损伤的诊断需结合专科查体和影像学资料综合分析。Yi等[21]指出，MRI检查显示ATFL韧带显影不明显、未出现在常见解剖位置或韧带出现中断、波浪状或弯曲轮廓等不规则形状都是韧带严重损伤的表现，非手术治疗效果不佳。Mederake等[22]研究发现，ATFL损伤患者继发慢性踝关节不稳定或反复踝关节扭伤的风险高达10%～30%。Camacho等[23]提出，急性ATFL损伤行解剖修复有助于减少后期出现慢性踝关节不稳的风险。Wei等[24]研究发现，ATFL损伤后腓骨侧的韧带残端和腓骨骨膜并关节囊呈“袖套状”撕脱，使用锚钉修复后可有效恢复踝关节的稳定性。我们认为，对于单纯后踝骨折合并ATFL损伤，术前详细的专科查体和影像学分析对准确诊断和制定最优手术计划至关重要；而且对后踝骨折行切开复位内固定后，还应对ATFL损伤给予修复。

Broström于1966年首次报道了一种通过跟腓韧带比邻的距跟外侧韧带转位修复ATFL损伤的技术，1980年Gould通过将韧带缝至骨或用局部组织增强的同时利用伸肌下支持带加强ATFL的方法改良了Broström技术[22，25]。目前，改良Broström-Gould技术是治疗ATFL损伤的金标准，这种方法既加强了ATFL修复效果，又可限制距骨内翻而稳定距下关节，具有操作简单和可重复性强等优势[26-28]。Ahn等[29]的研究结果证实，Broström-Gould技术在重建踝关节外侧稳定性方面具有重要的作用。Le等[30]研究发现，Broström-Gould技术是ATFL解剖修复的标准程序，能恢复90%～95%的踝关节稳定性，且优于其他传统术式。

本研究结果显示，与采用单纯切开复位T形钛板内固定相比，采用切开复位T形钛板联合带线锚钉内固定治疗单纯后踝骨折合并ATFL损伤，能更好地缓解踝关节疼痛、改善踝关节功能、减少并发症发生，但二者在促进骨折愈合方面疗效相当。