关节镜下高强线联合外排锚钉和挤压螺钉内固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折合并胫骨平台后外侧塌陷骨折

赵晓非，邹春雨，米豫飞，杨澜波，杜兴升，邹明明，苏春霞，张智敏

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471002)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)胫骨止点撕脱骨折是临床上较为常见的一种膝关节损伤，主要表现为膝关节肿胀、疼痛和活动受限。此类骨折常合并胫骨平台后外侧塌陷骨折，若治疗不当或延误治疗将会引起创伤性关节炎、关节不稳等，严重影响患者正常生活和工作[1]。关节镜下可以观察到关节内的结构和胫骨平台骨折关节面的复位情况，较传统切开复位内固定术，具有创伤小、术后并发症少的优势[2]。近年来，关节镜监视下微创内固定已成为治疗ACL胫骨止点撕脱骨折的主流手段，但如何在关节镜下同时处理胫骨平台后外侧塌陷骨折，学界尚未达成共识。2017年3月至2019年8月，我们采用关节镜下高强线联合外排锚钉和挤压螺钉内固定治疗ACL胫骨止点撕脱骨折合并胫骨平台后外侧塌陷骨折患者17例，并对其临床疗效和安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

本组17例，均为在河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)住院治疗的ACL胫骨止点撕脱骨折合并胫骨平台后外侧塌陷骨折患者。男12例，女5例；年龄17～58岁，中位数36岁。所有患者均为闭合性损伤，均无肢体神经和血管受损。合并半月板损伤6例，内侧副韧带损伤8例。致伤原因：交通伤5例，重物砸伤3例，运动损伤6例，摔伤3例。受伤至手术时间3～15 d，中位数6 d。

2 方 法

2.1 术前处理方法入院后完善相关检查；常规拍摄膝关节正侧位X线片，必要时拍摄胫腓骨全长X线片，了解下肢力线和排除胫腓骨远端骨折；常规行膝关节CT、MRI检查，了解骨折块数量、大小、移位或塌陷的方向与程度，明确半月板、韧带损伤情况。适当抬高固定的患肢，常规应用消肿、抗凝药物。待患肢肿胀消退后再进行手术。

2.2 手术方法采用硬膜外麻醉或全身麻醉联合神经阻滞麻醉，患者取仰卧位。患肢不驱血，于大腿根部上气囊止血带，气囊压力36～41 kPa，首次使用时间不超过90 min。取膝关节前内、前外侧偏高位切口进行关节腔探查。详细探查ACL损伤情况，胫骨髁间隆突撕脱骨折块形态、移位方向和骨折端的瘀血、软组织卡压等情况，胫骨平台后外侧塌陷位置、范围、深度，以及是否存在半月板和后交叉韧带损伤等。根据镜下探查情况进行相应的处理，如部分切除或缝合损伤的半月板，清理骨或软骨碎片、血凝块等。

2.2.1胫骨平台后外侧塌陷骨折的复位固定 取患肢“4”字位，观察胫骨平台后外侧骨折区域。若胫骨平台后外侧关节面塌陷超过3 mm，则行复位固定。用前叉定位器将直径2.0 mm的克氏针从胫骨近端外侧钻入至塌陷区，根据塌陷区面积大小，选择相应直径的空心钻建立胫骨隧道，并在C形臂X线机透视下确定骨隧道的深度，隧道深度一般至塌陷区软骨下1 cm，注意避免损伤关节面软骨。用空心钻尾部将塌陷区顶起，同时在关节镜下监视关节面软骨复位情况，待关节面平齐后，选择比胫骨隧道直径大2 mm的可吸收挤压螺钉(Arthrex公司)拧入胫骨隧道。待关节镜下见关节面软骨解剖复位后停止拧入螺钉，并在C形臂X线机透视下确认挤压螺钉的位置。

2.2.2ACL胫骨止点撕脱骨折的复位固定 在胫骨结节内侧做一斜形小切口，注意避免损伤隐神经。在前叉定位器的辅助下于胫骨髁间骨折创面边缘约4点和8点钟方向定位作为关节内出口，以对抗骨折块向外侧和近端的错位趋势。然后用直径2.5 mm的克氏针于胫骨近端前内侧向胫骨髁间骨折创面钻取骨隧道，用由聚二氧环己酮合成的缝合线将2根5号爱惜邦线，分别通过缝合钩从撕脱骨折块上方于ACL基底部穿过，2根线不处于同一平面。用抓线钳分别将对侧的爱惜邦线尾端抓出后，用细钢丝将爱惜邦线两端分别从胫骨骨隧道拉出关节外，此时ACL前方就形成一个“8”字交叉的缝线环。助手将膝关节屈曲30°用探钩将骨折复位，逐渐拉紧缝线两端并活动膝关节数次后经骨桥打结，所有尾线经钢丝环拉入直径4.75 mm的外排锚钉(Arthrex公司)后，用尖锥建立胫骨骨道，将外排锚钉击入，进一步拉紧尾线并牢靠固定。

2.3 术后处理方法术后常规应用抗生素及抗凝药物，佩戴膝关节限位支具固定患肢于伸直位1周；麻醉清醒后开始行踝泵、直腿抬高锻炼；术后1周膝关节肿胀减轻后开始膝关节主、被动屈伸功能锻炼[3-5]；术后4周主动屈膝达90°、术后6周屈膝达120°，并注意膝关节伸直锻炼；术后6周在支具保护下部分负重行走；术后8～10周，膝关节主动屈伸活动至正常范围，在支具保护下完全负重行走；术后3个月X线检查证实骨折初步愈合后去除支具正常行走；术后6个月逐渐参加体育活动。

3 结 果

本组患者均顺利完成手术，手术时间50～95 min，中位数65 min；术中出血量10～60 mL，中位数30 mL。所有患者均获随访，随访时间10～18个月，中位数13个月。骨折均愈合，愈合时间10～16周，中位数12周。术前轴移试验Ⅰ级7例，术后10个月均正常；术前轴移试验Ⅱ级7例，术后10个月6例正常、1例Ⅰ级；术前轴移试验Ⅲ级3例，术后10个月均为Ⅰ级。术后10个月，Lysholm膝关节功能评分[6]、国际膝关节文献委员会膝关节评分[7]均高于术前[(42.65±5.20)分，(91.59±3.62)分，t=-38.792，P=0.000；(30.65±10.18)分，(89.00±4.17)分，t=-23.853，P=0.000]。术后1例出现前抽屉试验阳性、l例出现膝关节伸直受限，经加强功能锻炼后，膝关节功能均恢复正常。所有患者均未出现切口感染、创伤性膝关节炎、膝关节血肿、腘血管神经损伤、内固定失效、骨折再次移位等并发症。典型病例图片见图1。

图1 前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折合并胫骨平台后外侧塌陷骨折手术前后图片注：患者，男，33岁，左膝前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折合并胫骨平台后外侧塌陷骨折，采用关节镜下高强线联合免打结外排锚钉和可吸收挤压螺钉内固定治疗；(1)术前CT片显示左胫骨髁间棘撕脱骨折、胫骨后外侧关节面塌陷；(2)术前MRI显示前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，前交叉韧带实质部连续性良好，胫骨后外侧平台关节面塌陷约6 mm；(3)术中关节镜下复位固定塌陷的后外侧胫骨平台；(4)术中X线透视下拧入可吸收挤压螺钉；(5)术中高强线复位固定前交叉韧带撕脱骨折；(6)术后第4天X线片显示胫骨髁间棘骨折复位良好，胫骨平台后外侧塌陷骨折已复位；(7)(8)(9)术后第4天CT片显示胫骨髁间棘骨折复位良好，胫骨平台后外侧塌陷区复位良好，关节面光整；(10)术后第4天CT片显示外排锚钉位置良好；(11)术后12个月X线片显示胫骨髁间棘骨折已愈合，骨折线消失，胫骨平台后外侧塌陷区已骨性愈合。

4 讨 论

Meyers和McKeever将ACL胫骨止点撕脱骨折分为三型[8]：Ⅰ型为撕裂骨块无移位；Ⅱ型为撕裂骨块的前缘移位，后缘无移位；Ⅲ型为撕脱骨块前后完全移位。Zaricznyj又在此基础上增加了Ⅳ型，即撕脱骨块呈粉碎且完全移位[9]。对于Ⅰ型无移位骨折和Ⅱ型可复位的儿童骨折患者，可采用非手术治疗；而对于移位大于2 mm的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型儿童患者应采用手术治疗。对于Ⅰ型成年患者，采用非手术还是手术治疗尚存争议，应根据患者情况灵活选择；而对于Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型成人骨折患者，应采用手术治疗[10]。既往多采用切开复位内固定手术治疗此类骨折，但手术创伤较大。随着关节镜技术的发展，关节镜监视下内固定术逐渐取代切开复位内固定术，已成为治疗该病的主流方式[11-12]。对于ACL胫骨止点撕脱骨折，空心螺钉和克氏针内固定可以提供良好的固定强度和稳定性[13]，但术后可能会出现关节内撞击，而且还需再次手术去除内固定。因此，关节镜下骨折复位联合高强线缝合固定已成为治疗ACL胫骨止点撕脱骨折的首选方法[14-16]。关节镜监视下治疗该病，不仅骨折可达到解剖复位，而且还可同时治疗关节腔内其他伴随的损伤，如半月板损伤、胫骨平台骨折等；创伤小，有利于患者早期进行膝关节功能锻炼[17]。

ACL胫骨止点撕脱骨折常伴有胫骨平台后外侧塌陷骨折[18]，这与膝关节受伤机制有关。当膝关节处于屈曲位，受到外翻暴力时，胫骨向前移位，股骨髁和胫骨平台后外侧撞击，从而导致胫骨平台后外侧塌陷骨折。Xie等[19]研究发现，以后外侧关节塌陷为特征的骨折为屈曲外翻型，通常伴有严重的后外侧皮质边缘粉碎。Bernholt等[20]研究发现，ACL损伤情况下发生移位性胫骨平台后外侧塌陷骨折的概率较高(49%)，并将胫骨平台按照塌陷程度分为Ⅰ～Ⅲ型；还发现ACL重建术后，胫骨平台后外侧塌陷骨折是术后导致轴移试验阳性的危险因素，而Ⅲb型则是独立危险因素。因此，胫骨平台后外侧塌陷骨折的良好复位固定，对于恢复关节的稳定性和减少创伤性关节炎的发生都有重要的意义。

关节镜下高强线联合外排锚钉和挤压螺钉治疗ACL胫骨止点撕脱骨折合并胫骨平台后外侧塌陷骨折具有以下优势：①关节镜下固定技术属微创手术，创伤小，可达到关节面的精确复位[21]。②关节镜下对关节内结构进行全面检查，可以发现半月板隐匿损伤，尤其是外侧半月板后角损伤，甚至半月板后根撕脱、后交叉韧带损伤，从而给予积极有效的对症治疗，以利于膝关节功能的早期康复，降低二次手术率。③高强线生物力学强度高，组织相容性好，柔韧性良好，穿过韧带后交叉或打结捆扎，可固定较小的骨块，切割力远弱于金属[22]；不仅可提供坚强稳定的内固定，而且使ACL恢复良好的张力，而不是刚性固定[23-26]；术后进行CT、MRI复查，不产生伪影，有利于骨折和ACL修复的影像学评估。④外排锚钉可有效收紧高强线，使内固定更加稳定，大大降低了固定失效的风险。⑤挤压螺钉在拧入的过程中对塌陷区产生较强的复位和支撑作用，可避免植骨[27-29]。⑥与切开手术相比，手术过程无关节腔直接暴露，避免了软骨与空气直接接触，有利于软骨面的再生修复，术后并发症少，康复快[30]。

手术操作经验：①彻底清除关节腔内的瘀血，如发现半月板等其他附属结构损伤，应先给予修整或修补。②胫骨平台后外侧塌陷骨折复位需在固定ACL胫骨止点之前进行。③在复位固定胫骨平台后外侧塌陷骨折时，选择患肢“4”字位有利于打开膝关节外侧间隙，从而有利于外侧平台塌陷区的复位操作；选择外侧平台下近端开窗，不干扰固定ACL的胫骨前内侧骨隧道；建立胫骨隧道时需在C形臂X线机透视下进行，隧道深度一般至塌陷区软骨下1 cm，避免穿破塌陷区软骨；挤压螺钉拧入过程也需在C形臂X线机透视下进行，确保螺钉位于塌陷区之下，并预防从后皮质拧出；挤压螺钉的直径应比骨隧道直径大2 mm，有利于挤压螺钉牢靠的填塞固定和支撑，从而避免植骨。④在复位固定ACL胫骨止点撕脱骨折时，ACL胫骨止点骨折块与骨床之间如有小碎骨片、血凝块，需适当清理，以免阻碍复位，必要时可适当扩大清理范围，以恢复ACL的张力；若有脂肪垫及膝横韧带嵌顿，应予以解除，尽量保留膝横韧带的完整性。骨隧道内口位于骨床前内侧和前外侧，由于骨折块受到ACL牵拉易向外侧移位，所以骨隧道内口应适当偏骨床前内侧。若ACL胫骨止点撕脱骨折块较小，高强线单纯交叉有滑脱和把持力较弱的风险，可将爱惜邦线分别打结捆扎ACL后，再通过胫骨隧道固定。⑤外排锚钉植入点应距离高强线出隧道口1.5～2 cm，且位于胫骨松质骨区，避免击入时导致外排锚钉碎裂。

本组患者治疗结果显示，采用关节镜下高强线联合外排锚钉和挤压螺钉内固定治疗ACL胫骨止点撕脱骨折合并胫骨平台后外侧塌陷骨折，创伤小，骨折愈合率高，能促进膝关节功能恢复，且并发症少，值得临床推广应用。