游离拇趾腓侧皮瓣修复指端皮肤缺损的疗效及对血流灌注量的影响

刘鹏 侯江业 陈强△

(榆林市第一医院,(1.手足显微外科;(2.骨科,陕西 榆林 719000)

目前临床上修复手部创面的方法比较多，包括残端修整、游离植皮、鱼际皮瓣、邻指皮瓣、手部逆行岛状皮瓣、游离第一足趾腓侧皮瓣等[1]。指动脉逆行岛状皮瓣目前应用较多，其具有操作简单、便捷有效、外形修复逼真、美观性好、创面覆盖良好、成功率高等特点，能获得较为满意的效果，但是在修复过程必须以损伤一条指固有动脉为代价，导致很多患者术后手指耐受寒冷程度降低[2]。足趾与手指有相似的血供来源，游离第一足趾腓侧皮瓣可在深筋膜至皮下组织形成丰富的血管网，为此在修复指端皮肤缺损时具有保留主干血管、感觉恢复好等优点[3]。本文主要探讨游离第一足趾腓侧皮瓣在手部创面中的应用及对血流灌注量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年9月至2021年10月在本院诊治的手部创面缺损患者88例，根据1∶1随机信封抽签原则分为游离组与对照组各44例。游离组中，男24例、女20例，年龄(38.62±6.25)岁，受伤到手术时间(18.32±2.21)h，缺损部位：大拇指8例、食指9例、中指10例、无名指8例、小拇指9例，缺损侧别：左侧22例、右侧22例，其中压砸伤31例、切割伤8例、其他5例；对照组中，男23例、女21例，年龄(38.44±4.44)岁，受伤到手术时间(18.45±1.65)h，缺损部位：大拇指7例、食指10例、中指8例、无名指10例、小拇指9例，缺损侧别：左侧23例、右侧21例，其中压砸伤33例、切割伤7例、其他4例。纳入患者均符合手部手指创面缺损的诊断标准；均为同一组医生完成手术；无传染性疾病；均为新鲜创面。已排除骨折患者；皮瓣供区患有皮肤疾病；全身重大疾病者；长期使用激素影响创口愈合者；妊娠与哺乳期妇女；严重心肺功能障碍的患者；合并有肝肾功能不全者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属均知情同意。

1.2方法 游离组给予游离第一足趾腓侧皮瓣修复治疗；对照组给予指动脉逆行岛状皮瓣修复治疗。游离组按受区情况切取皮瓣，在拇趾腓侧设计皮瓣：拇趾腓侧偏跖底，拇趾腓侧趾底动脉的体表投影，深筋膜下，骨膜上。在第1趾蹼处解剖出拇趾腓侧趾底动脉、拇趾腓侧趾底神经。合理选择皮瓣的回流静脉，游离至皮瓣腓侧边缘，在拇趾腓侧趾底动脉深层解剖，将拇趾腓侧神经、趾底动脉包含在皮瓣中，手术过程需要仔细解剖游离1～2条趾跖侧浅静脉。神经解剖拇趾腓侧趾底动脉时将拇趾腓侧趾底神经一起带上做为皮瓣的感觉神经。术中采用第1跖背动、静脉及趾背浅静脉作为与供区吻合的血管，拇趾腓侧趾底神经。切取的皮瓣覆盖指端缺损区，趾背浅静脉与指腹缺损区创缘的浅静脉吻合，拇趾腓侧趾底神经与一侧指神经断端吻合，跖背动脉的伴行静脉与指静脉吻合，重建感觉功能。两组均采用臂丛麻醉，游离组：清除患指指端失活组织，双氧水反复冲洗创面，切开患指优势侧近节皮肤，测量皮肤缺损区面积，探查解剖指动脉及指神经。对照组：根据手指皮肤缺损面积设计切口与修复范围，于拇趾腓侧方切口，寻找粗大静脉并进行分离。仔细剥离皮瓣，探查拇趾腓侧趾动脉及神经。后续处理同游离组。术后均给予抗感染、抗凝、抗痉挛治3～7 d，术后可用支具固定制动1～2 h，定时观察皮瓣血运情况，每1～2 d换药1次，循序渐进进行主动功能锻炼。

1.3观察指标 记录两组的术后皮瓣成功率，皮瓣成活标准：皮瓣顺利移植至缺损部位，边缘无水泡、无坏死等情况发生。记录两组手术时间、术中出血量与术后住院时间。对皮瓣进行功能评定，包括外观、痛觉、触觉、质地、温度等5个维度，每个维度最高10分，最低0分，总分越高，皮瓣功能越好；评定近侧及远侧指间关节活动度，活动度越高，指间关节功能越好；采用采用多普勒血流灌注成像仪测定创面血流灌注量。上述指标评定均于术后1、3个月时进行。

2 结 果

2.1围手术指标 两组皮瓣成活率均为100.0%。游离组手术时间、术中出血量分别为(58.24±9.18)min、(23.27±1.25)mL，与对照组的(58.98±10.42)min、(23.87±1.14)mL比较无差异(P>0.05)；游离组术后住院时间为(3.22±0.53)d，少于对照组的(4.76±0.11)min(t=13.772，P<0.05)。

2.2皮瓣功能、近侧及远侧指间关节活动度、创面血流灌注量评分 术后1，3个月，游离组皮瓣功能评分、近侧及远侧指间关节活动度、创面血流灌注量均高于对照组(t皮瓣功能评分=10.743、10.111；t近侧指间关节活动度=11.322、12.753；t远侧指间关节活动度=8.882、15.733；t创面血流灌注量=12.093、13.573，P均<0.05)。见表1。

表1 两组术后不同时间点皮瓣功能、近侧及远侧指间关节活动度、创面血流灌注量评分比较

3 讨 论

随着显微外科技术的发展，指端皮肤缺损的修复已不再局限于成功率，还需要达到“生理性修复”的目标。指动脉逆行岛状皮瓣的主要优点在于皮瓣质地、厚度和色泽与受区一致，并伴随有手术简单、成活率较高等优点，但很多患者术后皮瓣容易出现张力过大，部分患者术后手指感觉恢复不满意[4]。本文结果显示，两组皮瓣成活率都为100.0%，游离组的术后住院时间少于对照组(P<0.05)；游离组术后1，3个月的皮瓣功能评分、近侧及远侧指间关节活动度、创面血流灌注量均高于对照组(P<0.05)。表明手部创面患者应用游离第一足趾腓侧皮瓣修复并不影响皮瓣成活率，且能促进患者康复与改善皮瓣功能。游离第一足趾腓侧皮瓣的血供丰富，可形成错综复杂的三维血管网络，从而有利于促进患者术后皮瓣感觉功能的恢复[5]。从机制上分析，足趾皮肤及手指皮肤有较大的相似性，血管蒂长，厚薄适中，外形美观。游离第一足趾腓侧皮瓣可与创面指固有神经断端缝合，可促进手指皮肤感觉的恢复，减少了切取相关区域的感觉丧失，可促进手指皮肤感觉的恢复，利于保护患者神经血管[6]；游离第一足趾腓侧皮瓣的皮肤质地与弹性与受区相近，不影响供区的血供和感觉功能，不损伤指掌固有血管神经束[7]，且游离第一足趾腓侧皮瓣能重建手指良好的感觉，可使得患者术后无明显痛觉过敏和感觉麻木，能最大限度改善患指感觉功能[8]。

综上所述，指端皮肤缺损患者应用游离第一足趾腓侧皮瓣修复并不影响皮瓣成活率，且能促进患者康复与改善皮瓣功能，提高创面血流灌注量，有利于患者指间关节活动度的恢复。