椎板切除及脊柱融合术治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的疗效观察

朱新琪

(西安630医院外二科，陕西 西安 710089)

腰椎间盘突出症合并腰椎不稳是导致腰腿疼痛的常见原因，保守治疗无效时则需手术治疗。腰椎椎板切除术可有效使受压迫的神经根得到减压，改善下腰痛、坐骨神经痛、跛行、运动、感觉和反射活动等神经症状，但单纯的椎板切除减压髓核摘除术会因大量纤维环和髓核体积的损失而加重术后症状性腰椎不稳，并发症较多。椎板切除术联合融合技术可有效提高腰椎稳定性。脊柱融合技术主要以后路腰椎椎体间融合术(PLIF)的运用最广泛。后外侧融合(PLF)虽然出现的时间更早，但是由于客观与主观多方面原因导致其早期植骨融合率低，被后来的融合技术所取代。本文主要探讨椎板切除及脊柱融合术治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年5月至2020年10月68例患者的临床资料，按手术方法分为PLIF组(n=37)和PLF组(n=31)。PLIF组中，男23例，女14例；年龄(44.37±5.03)岁，椎间盘突出位于L4/5节段17例，L5S1节段12例，L4/5+L5S1节段8例。PLF组中，男19例，女12例；年龄(46.31±9.83)岁，椎间盘突出位于L4/5节段14例，L5S1节段12例，L4/5+L5S1节段5例。纳入患者均有明确腰腿痛病史，并伴有单侧神经根症状，影像学摄片示腰椎退行性改变；腰椎不稳，相邻椎体过伸、过屈时位移≥3 mm，或角度变化≥15°；病变范围<3个节段；有手术指征。已排除髓核压迫范围广，引起双侧神经根受压；钙化型腰椎间盘突出症；合并严重骨质疏松、脊柱创伤、结核病等；Ⅱ度以上滑脱；合并颈椎后凸畸形、滑移；合并肾病、甲状腺疾病等可能对植骨愈合产生影响的疾病；中途失访者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组均在C臂X线机辅助下进行手术。PLIF组：于目标椎间隙后正中入路，显露病变节段椎板与关节突，于上关节突外侧缘与横突水平线中线的交点置入椎弓根螺钉，咬除病变节段全椎板，扩大神经根管，使神经根松弛，无明显张力。将纤维环切开，摘除突起髓核，刮除上下椎体软骨板。将减压所得的骨质剪成骨粒，将相应节段用撑开器充分撑开间隙，椎间隙置入填充有自体骨粒的椎间融合器，并用椎弓根钉适度加压。PLF组：经椎旁肌间隙入路，剥离有症状侧椎旁肌，充分暴露腰椎后部，显露病变节段的椎板、关节突、横突。置入椎弓根螺钉，咬除病变节段全椎板，将纤维环切开，摘除突起髓核。将减压所得的骨粒作为植骨材料，两侧横突去皮质处理，露出松质骨部分，放置植骨材料，经椎弓根器械固定。两组术后均留置负压引流管，术后24～48 h拔除，常规抗感染。术后3 d开始进行下肢抬腿运动以防止神经根粘连。通常术后7 d可佩戴支具下床活动，支具保护8～12周，禁止腰部屈伸及旋转活动，术后12周后可恢复正常生活和工作。术后定期复查。

1.3观察指标 记录围手术期情况。术后随访12个月以上，采用视觉模拟评分(VAS)动态评估患者的疼痛程度，评分范围为0～10分，数值越大表示疼痛越严重。采用腰椎JOA评分系统评估患者的功能恢复情况，得分越高则腰椎功能越好。植骨融合的标准按SUK标准[1]：植骨与横突间或与椎体间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动度<40，则表示植骨融合。腰腿痛复发的标准：术后腰腿痛症状消失后12周，腰腿痛再次出现。记录近远期并发症。

2 结 果

2.1围手术期情况 两组患者术后引流量、住院时间分别为，PLIF组(281.75±22.85)mL、(11.64±2.44)d，PLF组(287.31±30.67)mL、(12.53±2.69)d，两组比较无差异(P>0.05)；PLIF组手术时间为(151.02±20.47)min，明显多于PLF组的(140.58±21.22)min(t=2.059，P<0.05)，PLIF组术中出血为(341.42±45.94)mL，明显少于PLF组的(287.31±30.67)mL(t=3.446，P<0.05)。

2.2VAS、JOA评分 两组患者术前、术后3，6，12个月的VAS评分，术前、术后1，3个月的JOA评分比较无差异(P>0.05)；术后1个月，PLIF组的VAS评分明显低于PLF组(t=2.073，P<0.05)，术后6，12个月，PLIF组的JOA评分明显高于PLF组(t=2.650、2.901，P<0.05)。见表1。

表1 两组VAS、JOA评分的比较分]

2.3植骨融合率和复发率 两组植骨融合率和复发率分别为，PLIF组35例(94.95%)、0例；PLF组26例(83.87%)、2例(6.45%)，两组比较无差异(P>0.05)。

2.4并发症 两组发生脑脊液漏、神经损伤、切口愈合不良、假关节形成的情况分别为，PLIF组1例(2.70%)、2例(5.41%)、0例、1例(2.70%)；PLF组0例、0例、1例(3.23%)、3例(9.68%)。两组比较无差异(P>0.05)。

3 讨 论

PLIF是后路融合技术之一，从理论上讲，它植骨面积大，融合率高可提供坚固的脊柱节段固定，恢复腰椎前凸，矫正滑移，间接椎间孔减压，保持适当的椎间盘高度。PLF通过恢复矢状面对齐以提高融合率来改善脊柱的生物力学，但它融合面积较小，植骨床的应力刺激较小。相比之下，PLIF对前柱支撑有望获得比PLF更好的效果[2]。但是目前PLIF和PLF在手术指标、融合率、并发症及疼痛改善等方面的差异仍存在争议。

开放性的PLIF和PLF难免需要对软组织进行广泛的剥离，因而术中出血量较多，同时也可能影响植骨床的血运而出现一些并发症。Meta分析[3]显示，PLF比PLIF能够减少手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间。本文结果显示，PLIF组的术中出血量较PLF减少(P<0.05)，但手术时间延长(P<0.05)，这可能与术者操作习惯和技巧有关。与PLIF组比较，PLF组术后早期腰痛的改善稍差，但术后3个月后两组并无明显差异(P>0.05)，同时腰腿痛复发率亦无明显差异。有研究[4]显示，PLIF对改善术后12个月的腰痛要优于PLF。造成这些差异的原因可能与个体差异存在的椎间盘退变、腰椎不稳定、纤维环缺损及瘢痕形成等多方面因素有关。PLIF似乎在融合率上较PLF有优势，G.Bozkurt[5]等的研究显示，PILF的融合率显著高于PLF。本文结果显示，PLIF组的融合率高于PLF，但差异无统计学意义(P>0.05)。PLIF术中由于植入椎间融合器需要牵引硬膜囊，所以具有较高的神经系统并发症，特别是横贯神经根损伤。有报道[6]显示，PLIF术后硬膜囊破裂的发生率达到2%～14%，神经损伤的发生率达到0～7%。本文中两组患者的并发症无统计学意义(P>0.05)，PLIF组脑脊液漏和神经损伤的发生率均较低。PLIF组术后6，12个月的JOA评分明显高于PLF组(P<0.05)，这可能与PLIF能够更强地重建脊柱稳定性有关。但是值得一提的是，PLIF虽然能够提供更坚固的内固定，但这也可能增加术后邻近节段退变性疾病的风险。有报道[7-8]显示，脊柱融合术后邻近节段退变的发生率高达5%～40%，其中PILF术后发生邻近节段退变的风险高于其它几种脊柱融合术。本研究尚未有患者发生邻近节段退变，这可能与随访时间短有关。