原发性甲状旁腺功能亢进合并甲状腺乳头状癌的回顾性分析

杨颖曦

(贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT)是甲状旁腺病变导致体内钙、磷离子代谢异常，影响骨骼、肾脏以及消化道等多脏器的一类疾病[1]。通常可经手术治疗达到治愈，其病因以腺瘤最为常见，甲状旁腺增生次之，甲状旁腺癌较少见，在甲状旁腺腺瘤中又以单发腺瘤占绝大多数[2]。据报道，15%～75%的原发性甲状旁腺功能亢进患者合并甲状腺疾病，其中合并甲状腺非髓样癌的风险为2%～18%[3]。在甲状腺癌中，分化型甲状腺癌(甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、Hürthle细胞癌)占主要部分[4]。国内外均有报道原发性甲状旁腺功能亢进时存在伴发分化型甲状腺癌的风险，现收集我院甲状旁腺功能亢进合并分化型甲状腺癌病历进行回顾性分析。

1 对象与方法

1.1研究对象 收集2017—2020年贵州省人民医院因PHPT进行手术的50例患者资料。排除标准：既往接受过甲状腺手术，患有多发性内分泌腺瘤病或者家族性甲状旁腺功能亢进症，合并甲状腺髓样癌，术前未接受甲状腺超声检查或者甲状旁腺激素(PTH)检测者，继发性甲状旁腺功能亢进、三发性甲状旁腺功能亢进。研究数据包括详细的术前病史如手术时年龄、性别、既往史、个人史及家族史，临床表现如肾结石、骨痛、胃肠道症状以及神经精神疾病等，体格检查，术前实验室检查如血清钙、血磷、PTH、空腹血糖、肌酐、促甲状腺激素(TSH)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)，术前颈部高分辨超声，手术记录以及病理报告。其中，血清白蛋白校正的血清钙的计算公式：[40 g/L-(血清白蛋白 g/L)]×0.02+测得的血清钙(mmol/L)。所有PHPT患者在术前均接受颈部彩超检查，超声提示可疑的甲状腺结节均在甲状旁腺手术时被一并切除，并送病理检查。PHPT和甲状腺的组织学病理由至少2名有经验的病理科医生通过石蜡切片进行诊断。

1.2方法 分析PHPT人群中甲状腺结节的恶性率、分析其临床特征，并通过检索PUBMED和EMBASE电子数据库，找出近年来的相关研究。

2 结 果

2.1PHPT患者中合并甲状腺结节临床资料分析 PHPT患者50例，其中男15例，女35例，平均年龄49.5岁，肌酐71.4 μmol/L，血清钙2.91 mmol/L，血磷0.89 mmol/L，PTH中位数 250.1 ng/mL。PHPT合并甲状腺结节者31例，其中甲状腺乳头状癌者(PTC)13例(13/50=26%)，良性结节者18例，无甲状腺结节者19例。50例PHPT患者中，2例(2/50)为甲状旁腺增生，其中合并甲状腺结节者2例，2例均为恶性(为PTC)，甲状旁腺增生合并甲状腺结节恶性率为100%；48例(48/50)为甲状旁腺腺瘤，合并甲状腺结节者29例，11例为恶性，18例为良性甲状腺结节，甲状旁腺腺瘤合并甲状腺结节恶性率为37.9 %；甲状旁腺增生合并甲状腺结节恶性率与甲状旁腺腺瘤合并甲状腺结节恶性率比较无差异(P=0.064)。

2.2PHPT合并PTC的临床资料分析 PHPT合并PTC组共13例，男3例，女10例，平均年龄(50.3±12.8)岁，中位血清PTH 231.9 ng/mL，血肌酐67.7 umol/L，男女患病率比较无差异(P=0.778)。13例PHPT合并PTC患者术后病理组织学提示11例为甲状旁腺腺瘤，2例为甲状旁腺增生。将PHPT患者分为：PHPT合并PTC组、PHPT合并良性结节组、PHPT合并无甲状腺结节组。结果显示，PHPT合并PTC组患者血清钙为2.63 mmol/L，校正血清钙2.55 mmol/L，低于PHPT合并无结节组血清钙 3.28 mmol/L(Z=-3.281，P=0.001)；PTC组血磷为1.03 mmol/L，高于PHPT合并无结节组血磷0.82 mmol/L(t=3.651，P=0.002)；PTC组患者中位血清PTH 231.9 pg/mL，低于无结节组(t=-3.145，P=0.005)，与良性结节组比较无差异(Z=-1.361，P=0.173)。见表1。

表1 PHPT患者一般情况及生化指标比较

3 讨 论

甲状腺和甲状旁腺是两个解剖上相邻的器官，关于两个器官共同患病的情况，自1956年，P.L.Ogburn等首次报道[5]了4例同时出现的小系列病例。此后一直到近年来已进行了一系列相关的临床研究和报道[6-7]。在本研究中，PHPT患者中合并PTC的患病率为26%，这些结果都明显高于普通人群甲状腺结节的恶性率(5%～15%)[8]，所以这两种疾病在同一患者中的高并发率可能不是巧合，PHPT可能是甲状腺结节恶性肿瘤的致病因素或危险因素；但同时相较于国内外报道的PHPT患者合并甲状腺非髓样癌的患病率，这一结果也较高，查阅了较多病例数<100的小样本的临床研究，所得到的患病率数据波动都比较大[9]，所以我们从统计的角度分析考虑与样本量小有关。

研究[10-11]表明，PHPT与泌尿系肿瘤、乳腺癌和甲状腺癌等多种癌症的发生有关，近年来更被强调为PTC的危险因素，但是在既往的研究[12]中，PHPT患者的PTH水平与NMTC的存在没有关系，在PHPT患者中PTC组与PHPT合并良性甲状腺结节组患者血清PTH水平比较无差异，这与我们的研究结果是一致的。

有研究[13-14]发现，PHPT合并甲状腺非髓样癌的患者术前血清钙水平明显低于PHPT合并良性结节组，PHPT患者术前血清钙水平与甲状腺非髓样癌呈显著负相关。本文结果显示，PHPT合并PTC患者的血清钙水平明显低于PHPT合并无结节组，这一论述和其他研究类似，故低水平的血清钙可能是PHPT合并甲状腺结节患者发生甲状腺非髓样癌的危险因素。M.Beebeejaun等[15]对其共同患病的病理生理机制提出了一个可能的假设，但目前还没有明确的结论，需要进一步的研究。因此，对于PHPT患者，合并较低血钙水平者更应该进行甲状腺的筛查，警惕合并PTC可能。但是，既往研究已经提到如果只是通过甲状腺触诊的方式来进行筛查，仅有37%的合并患者在术前可触诊到甲状腺结节[16]，会导致大量患者被漏诊，因此，常规术前超声检查对PHPT患者尤为重要，一方面可以帮助判断病变的甲状旁腺的位置，另一方面还能帮助发现伴随的甲状腺结节，并可能初步了解结节的性质。

由于本研究结果受到样本量的限制，有些分析结果波动较大，尤其是在分析甲状旁腺增生与甲状旁腺腺瘤合并PTC的患病情况时，这种现象更明显，还很难确定甲状旁腺增生患者中是否更容易合并PTC；另外PHPT患者中合并甲状腺非髓样癌的病理类型较单一，仅发现甲状腺乳头状癌，缺乏其他病理类型的数据。今后的研究需扩大样本量，对各因素进行更细致的分层分析，深入探讨PHPT与甲状腺非髓样癌之间的关系及危险因素。