膝关节多发韧带损伤的临床研究现状

陈 亮，王 华

(北华大学附属医院，吉林 吉林 132001)

膝关节周围韧带主要包括前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)、内侧副韧带及外侧副韧带，它们对于膝关节稳定性的维持起着重要作用。膝关节多发韧带损伤即是由于高能量的损伤所导致的膝关节韧带损伤，其至少包括二条以上的膝关节主要韧带损伤，大多数的多发韧带损伤会伴有膝关节脱位[1]，严重影响膝关节的稳定，致残率较高[2]。尤其是伴有神经、血管损伤患者预后更差，最终导致无法回到原有的工作和生活中[3]。对于很多骨科医生，膝关节多发韧带损伤的治疗策略是具有挑战性的，其最佳治疗方案仍然存在争议[4]。

1 膝关节多发韧带损伤的发生原因及分型

膝关节多发韧带损伤通常为复杂性高能量损伤所致，据统计，其在临床中发生的概率较小，约为0.02%～0.2%之间[5]。多数膝关节多发韧带损伤在交通事故及运动损伤中发生，近年来全民健身概念的普及与交通事故的增加，使得有关膝关节多发韧带损伤的文献报道也在逐年增加。值得注意的是，由于东北的地理特点，冰雪运动较为普及，近年来因为冰雪运动所导致的膝关节韧带损伤也较为常见[6]。

对于膝关节多发韧带损伤的分类，较为普遍使用的是由Schenck等提出的Schenck分型法[7]。KDⅠ型是指单根交叉韧带损伤和膝关节脱位，前交叉韧带损伤，后交叉韧带完好；或者后交叉韧带损伤，前交叉韧带完好。KDⅡ型是指前、后交叉韧带损伤，侧副韧带完好。KDⅢ型指前、后交叉韧带损伤，单侧副韧带完好，其可以进一步分为KDⅢM型(M=前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副韧带损伤)与KDⅢL型(L=前交叉韧带、后交叉韧带、外侧副韧带损伤)。KDⅣ型指四组重要韧带全部损伤。KDⅤ型指关节周围骨折-脱位。目前文献报道较多的类型为KDⅢ型。

2 膝关节多发韧带损伤的手术时机

随着关节镜技术的不断普及与发展，韧带损伤较重且无明显禁忌证的膝关节多发韧带损伤患者,行关节镜下手术修复及重建韧带损伤已经成为最佳治疗方案[8]，但是手术时机的选择仍有较大的争议。

很多学者认为，早期(约3周内)行手术治疗对于术后膝关节活动度的恢复有重要意义。Tzurbakis等[9]通过对比急性期(2周内)手术治疗和非急性期(大于2周)手术治疗的随访结果后得出结论：急性期接受手术的患者早期在IKDC评分中有更好的表现，但是在最终的整体IKDC评分之中，两者的差异并不具备统计学意义。Harner等[10]对31名在不同时期接受手术治疗的患者进行至少24个月的随访后发现：急性期(3周内)接受韧带重建手术的患者Lysholm评分更高，术后膝关节稳定性恢复得更好。

但是Levy等[11]指出：当患者的膝关节出现明显肿胀、严重的软组织状况，或者合并需要髓内或外固定的股骨远端和/或胫骨平台骨折时，则需要延期(超过3周)对损伤的韧带进行修复与重建。Kurtz等[12]同样认为对于闭合性的膝关节损伤，未合并神经、血管损伤和无生命危险的患者，无需早期对韧带进行处理。

此外，多发韧带损伤患者行一期手术或分期手术同样尚无定论。Bin等[13]对患者实行分期手术治疗：第一阶段的时间是在伤后2周内，主要进行内侧副韧带和外侧副韧带的修复与重建。第二阶段在3～6个月后进行，行前交叉韧带与后交叉韧带的修复与重建。他们认为进行分期手术的患者在术后运动范围和稳定性方面恢复得更好。然而，Darabos等[14]认为，患者的一般状态与韧带损伤的类型决定了手术是否分期进行。一期手术通常可以达到最佳的效果，应作为膝关节脱位治疗的首选。只有当患者的一般状态或膝关节损伤状态不允许进行一期手术时，才应进行两阶段治疗。三阶段治疗结果最差，应当避免。

3 移植物的选择

对于膝关节多发韧带损伤的韧带重建有多种移植物可以进行选择，目前尚无研究能够证实某种移植物材料是最佳选择。韧带重建中常用的移植物主要为自体移植物、同种异体移植物和人工移植物。

自体肌腱具有取材方便、手术费用较低、无排斥反应等优点，但是自体肌腱取自患者本身，会增加患者的损伤，使手术时间延长，感染风险增加。同种异体移植物来源广泛，可以弥补自体肌腱的局限性，但是会增加人类免疫缺陷病毒感染和其他细菌感染的风险，而且由于异体排斥，可能会增加术后恢复的时间[15]。许鹏等[16]研究后发现，关节镜下采用自体和同种异体肌腱进行韧带重建的患者，术后疗效未见明显差异，患者术后获得的膝关节功能均较为满意。Kane等[17]对224名分别接受自体移植物(101例)和同种异体移植物(123例)进行韧带重建的患者进行研究，发现采用自体移植物和同种异体移植进行韧带重建的患者在Lysholm评分与IKDC分数上无显著差异，这与许鹏等得出的结论相似。然而Kane等发现，接受同种异体移植的患者翻修率显著更高。

LARS韧带是目前应用比较广泛的人工韧带，其具有较好的力学性能，可以很好地抵抗反复弯曲、扭转及过度牵拉所造成的损害[18]。近年来，关于LARS韧带的文献不断增加。Bianchi等[19]报道称使用LARS韧带进行韧带重建的患者，其术后膝关节功能的恢复较好，且拥有更高的膝关节稳定性。韩威振等[20]对40名采用LARS韧带与自体腘绳肌重建韧带的患者进行研究后发现：关节镜下LARS人工韧带对前交叉韧带创伤更小，术后并发症发生率相对较低，能有效地恢复膝关节功能，在早期临床疗效中表现较好。值得注意的是，Tulloch等[21]指出，虽然LARS韧带的应用在短期疗效和中期疗效中拥有良好表现，但是需要警惕由于异物导致反应性滑膜炎发生的风险。

4 韧带重建的顺序

膝关节多发韧带损伤的重建较为复杂，涉及到多个韧带的修复与重建，需要避免建立的骨隧道之间互相冲突影响，因此在手术过程中，韧带重建的顺序尤为重要。目前，韧带重建的顺序尚无统一标准。

崔胜宇等[22]主张，应该先在关节镜下建立PCL股骨胫骨隧道和ACL股骨胫骨隧道,然后切开行内侧结构等重建。李帅等[23]对于KDⅢM型患者采取的重建顺序为：先行PCL重建，然后以此为参考进行ACL重建，PMC以修复为主，必要时行手术重建。其认为先行PCL重建可以维持关节内持续灌注压，同时避免ACL重建后对PCL的遮挡。Franciozi等[24]研究后发现，在膝关节屈曲90°时，先重建ACL的效果要优于先重建PCL，可以更好地恢复患者的胫股方向。Zheng等[25]认为，先进行ACL重建，随后进行PCL重建，可以更好地恢复膝关节活动功能。

5 合并血管神经的治疗

有研究表明约3%～18%的多发韧带损伤可合并腘动脉损伤[26]。腘动脉与膝关节关系紧密，当出现胫骨的前后移位时，会伴随腘动脉的延长，导致内膜剥离、撕裂，甚至是急性血栓的发生[27]。有学者指出[28]，当出现膝关节脱位伴随血管损伤时，需及时治疗以避免严重后果的发生。Ramírez-Bermejo等[29]对多篇文献进行系统评价后发现，大多数合并血管损伤的膝关节脱位普遍使用外固定器进行治疗，但是其合理性尚不明确，仍需要大量的研究证实。Maitrias等[30]采用自体股浅动脉移植物对膝关节脱位合并腘动脉损伤的患者进行血管重建，术后患者下肢末梢血供恢复良好,感觉及运动功能均未出现异常。郑志刚等[31]使用血管介入对9名膝关节脱位合并腘动脉损伤的患者进行治疗，患者术后下肢末梢血运均得到了较好的恢复。

多发韧带损伤可合并神经损伤，约16%～40%的多发韧带损伤患者会出现腓总神经的损伤，而且相较于其他周围神经损伤，发生腓总神经损伤的患者预后较差[32]。神经损伤的治疗方法可概括为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要有观察、物理治疗和使用踝足矫形器等，手术治疗的方案主要为神经松解术、神经修复、神经移植和肌腱转位[33]。有学者认为[34]手术治疗神经损伤的理想时机是损伤后6个月内，因为重建的神经需要3到6个月才能再生到运动终板。Molund等[35]对14名因腓总神经麻痹导致足下垂的患者进行胫骨后肌转位手术，其中12名患者可供评估，他们的踝-后足评分、踝关节背曲力量以及踝关节活动度较术前存在明显的改善。因为部分患者腓总神经损伤引起的足下垂可在1年之内自行好转，所以他们推荐这种手术方式主要用于足下垂症状持续超过1年的患者。

6 术后的康复治疗

由于膝关节结构的特殊性，韧带生物力学及重建韧带的复杂性，合理的术后康复治疗对于多发韧带损伤患者尤为重要。多韧带重建后的康复需要在恢复活动范围和膝关节功能之间保持平衡，同时不能影响移植物的稳定性和完整性[36]。Keeling等[37]报道：术后康复方案在负重、支撑和物理治疗类型方面差异很大，但是术后早期物理治疗和运动始终可以改善患者的预后。Lynch等[38]概述了手术后康复的三个阶段：第一阶段组织保护；第二阶段运动控制的恢复；第三阶段功能的优化。作为一般规则，应鼓励患者在不引起超过3/10的疼痛或不适的情况下运动和走动。总之，多发韧带损伤术后的康复应该取决于患者的状况，包括合并症、受伤程度、修复或重建组织的质量、固定方法的强度以及是否伴有其他相关损伤。此外，通过考虑肌肉耐受性来指导康复将有利于患者膝关节活动度的恢复并增加安全性。总之，循序渐进的功能锻炼可以有效降低术后并发症的风险，最大限度地提高患者的生活质量。

综上所述，膝关节多发韧带损伤是由高能量暴力所导致的严重外伤，可严重危害患者的膝关节功能甚至危及生命。关节镜下修复与重建膝关节韧带是目前较为有效的治疗手段，其创伤小，可以使患者早期恢复膝关节功能。然而对于多发韧带损伤治疗的手术时机、移植物的选择等方面仍然存在争议。对于合并血管及神经损伤的患者治疗较为困难复杂，其术后的康复治疗也缺乏明确指南。目前对于膝关节多发韧带损伤的患者，治疗具体方案应该根据患者的病情及意愿进行个体化定制。