城乡居民大病医疗保险实施过程中存在的问题和对策

朱 竹

（甘肃省平凉市庄浪县财政局，平凉 744600）

引 言

现阶段，为了有效缓解城乡居民的看病就医负担，国家有关部门陆续发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》等一系列方针政策及规范性文件，并致力于大病医疗保险制度的优化和完善，以实现对城乡贫困居民的精准健康扶贫保障，确保更多的城乡困难居民能够享受到大病医疗保险待遇，进一步减轻低收入家庭的就医费用负担。

一、城乡居民大病医疗保险的相关概述

（一）大病界定

事实上，各国因基本国情不同，并未形成对“大病”的统一认知，而且缺乏可供直接参考的界定标准。经过数十年的深入探索，很多学者普遍认为，“大病”可按照病种特征与治疗费用划分为两大类。其中，按照病种特征界定是我国早期开展重大疾病保障时对“大病”的概念界定，通常是指存活期短、治疗费用较高、愈后恢复慢且需要长期治疗的普外大手术、癌症等疾病，并且这类疾病很可能会造成大多数城乡居民家庭的灾难性支出，甚至会诱发因病返贫的现象。按照治疗费用界定是西方国家常用的界定方法，通常是以家庭看病就诊费用占家庭非食品支出是否超过40%为衡量“大病”的划分标准[1]。与此同时，伴随我国医疗卫生服务水平的持续提升，为了保障大病医疗保险制度的公平和质效，我国关于“大病”的界定不再受病种特征限制，而是按照看病就医费用的多少界定报销，具有一定的公平性与广泛性，对各病种患者一视同仁，因而更加契合大病医疗保险制度的初衷及目标。

（二）城乡居民大病医疗保险

城乡居民大病医疗保险是在基本医疗保险的基础上，我国城乡居民补充医保与新农合补充医保“并轨”之路的延伸与拓展。其根本目的在于保障城乡困难居民享受大病医疗保险待遇，并合理减轻患者因重大疾病而产生的高额医疗费用负担，能够对患者在经基本医疗保险报销后需要支付的看病就医费用进行补偿，且补偿比例原则上不得低于50%。此外，为了进一步对大病医疗保险及相关政策进行完善，让患者得到更多的医疗服务实惠，其报销比例增长至60%。这在很大程度上缓解了以往城乡困难居民看病难、看病贵的现实困境，同时在解决城乡居民因病返贫、因病致贫问题上也发挥着不容忽视的关键性作用[2]。

二、城乡居民大病医疗保险实施现状及存在的主要问题

目前，我国多数地区已经开始进行城乡居民大病医疗保险制度的规范及完善工作，并取得了十分显著的成绩。据中国保险行业协会发布的相关数据统计显示，截至2021年底，大病医疗保险现已覆盖12.2 亿城乡居民，累计赔付超过6000 万人次，在一定程度上减轻了我国城乡居民的看病就医负担。但是，随着参保人数的日渐增长及筹资规模的逐年增大，城乡居民大病医疗保险在实施过程中也逐渐显露出一些细节疏漏和问题。总体而言，其中具有代表性的问题主要涉及以下的几点内容。

（一）城乡居民大病医疗保险统筹层次参差不齐

根据上述关于大病医疗保险的相关概述可以发现，城乡居民大病医疗保险是基本医疗保险的拓展和延伸。同时，大病医疗保险基金通常是从基本医疗保险基金中进行划拨，所以基本医疗保险的统筹层次能够间接决定城乡居民大病医疗保险的统筹层次。《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》明确规定，城乡居民大病医疗保险应实行省级或市级统筹。然而，就目前的情况来看，在实现省级或市级统筹的地区中，依然有部分城市处于较低的统筹层次，这就给城乡居民大病医疗保险的实施造成了一定阻碍[3]。另外，鉴于大病医疗保险的根本目的在于对大病患者产生的合规医疗费用（列入医保目录的药品与诊疗项目）予以补偿，但大病医疗保险与基本医疗保险所使用的为同一目录，这就意味着基本医疗保险与大病医疗保险的费用补偿重复，而对于医保目录以外的诊疗项目与药品所产生的就诊费用不予以补偿，进而导致因病返贫或因病致贫的现象无法得到有效缓解。再加上较低统筹层次的波动性较大、抗风险较弱、资金稳定较差，这些均会影响城乡居民大病医疗保险实施的实际效能。

（二）城乡居民对大病医疗保险的认知水平偏低

在实施城乡居民大病医疗保险的过程中，城乡居民认知水平的高低直接决定大病医疗保险的落实效果。然而就长期以来的文献研究及实地走访调研发现，很多地区城乡居民对大病医疗保险的认知水平偏低，尤其是一些偏远地区的困难居民，缺乏对大病医疗保险的正确认知。导致该现象的根本原因在于对大病医疗保险的宣传力度不足，这一点在农村居民群体中表现尤甚。此外，即使一些城乡居民对大病医疗保险制度有所了解，但当地政府机构网站及有关部门尚未定期开展专业化的知识讲座或宣传活动，致使多数城乡居民无法选择适合自身情况的大病医疗保险，在某种程度上限制了城乡居民大病医疗保险的顺利实施。

（三）城乡居民大病医疗保险筹资渠道过于单一

鉴于城乡居民大病医疗保险被定义为基本医疗保险的补充，并非相对独立的保险种类，因而各省市尚未设置独立的筹资渠道，城乡居民大病医疗保险基金均由财政拨款与基本医保基金的结余部分组成。由此可见，为确保城乡居民大病医疗保险政策的有序实施，必须保证基本医保基金存有结余且数额充裕。然而，随着我国人口老龄化趋势的加剧，医疗费用支出开始呈现持续上升的发展态势。但是，财政收入与经济增速相对迟缓，加之现有的筹资渠道比较单一，筹资机制不够健全，这就使得基本医疗保险与大病医疗保险基金均面临着不易察觉的潜在风险，最终导致大病患者在报销看病就诊费用方面处处受限，不利于降低当地政府的财政压力及参保者的医疗负担。

（四）城乡居民大病医疗保险封顶线设置不合理

为了有效保障城乡居民大病医疗保险的保障水平，多数地区在实施大病医疗保险的过程中均设置了相应的封顶线，这一举措虽能起到防范大病医疗保险基金风险的作用，但也限制大病患者的医疗保障力度。当高额医疗费用达到封顶线的既定数值时，超出部分需由大病患者予以承担，这就在很大程度上增加了患者的看病就诊压力，进而与大病医疗保险的设立初衷背道而驰。与此同时，大病医疗保险的根本目的在于保障城乡困难居民享受更多的医疗就诊服务，并减轻困难居民的医疗负担。如果设置了大病医疗保险封顶线或封顶线设置过低，那么大病医疗保险则主要对医保目录之内的诊疗项目与药品进行报销，再加上高额医疗费用患者为大病医疗保险基金带来的风险十分有限。所以，设置大病医疗保险封顶线的作用微乎其微。

三、新医改下改善城乡居民大病医疗保险实施现状的优化对策

（一）合理规划城乡居民大病医疗保险统筹层次

新医改背景下，要想保证城乡居民大病医疗保险的顺利实施，必须从顶层设计的角度入手，根据不同省市的实际情况，合理规划城乡居民大病医疗保险的统筹层次。尤其是基本医疗保险处于县级统筹或市级统筹的个别省份，要想达到省级统筹乃至更高级别的全国统筹，仍需要进行很长一段时间的深入探索[4]。具体来讲，针对各方面条件良好的省份，可鼓励其积极实施大病医疗保险的省级统筹，并对大病医疗保险基金进行统一管控；针对各方面条件较差的省份，可引导其积极实施大病医疗保险的市级统筹，并通过设置省级风险调节基金的方式，科学划分各个城市、县区的大病医疗保险基金比例，以此来防范各种类型的大病医疗保险基金风险。与此同时，各市、县条件具备后仍需继续实施省级统筹层次，进而充分发挥大病医疗保险基金的最大价值，尽可能地为广大城乡居民提供更加优质、高效的大病医疗保障服务。

（二）提高城乡居民对大病医疗保险的正确认知

在实施城乡居民大病医疗保险的过程中，要想切实保障大病医疗保险落实质效，仅靠合理规划大病医疗保险统筹层次显然是不够的，还应加大对城乡居民大病医疗保险的宣传、教育力度，灵活运用线上与线下相结合的推广方式，全面提高城乡居民对大病医疗保险的正确认知。一方面，当地政府部门应主动发挥自身的主导作用，充分利用各种类型的宣传平台，如官方网站、微博、微信公众号、短视频平台等，定期组织开展有关城乡居民大病医疗保险制度的宣传活动，帮助广大城乡居民全面了解现行的大病医疗保险内容及相关的政治制度。另一方面，可通过在各大医院、卫生室、社区、居委会或村委会设立城乡居民大病医疗保险制度宣传点的方式，加大对城乡居民大病医疗保险的宣传力度，以提高城乡医护人员及广大居民对大病医疗保险的认知水平；或者通过设置宣传栏或宣传册的宣传方式，方便广大城乡居民实时了解现行的医保政策及制度，更好地保障城乡居民的合法权益。同时，应不断增强城乡居民对大病医疗保险的认可度和满意度，进而为顺利实施城乡居民大病医疗保险制度打下坚实的基础。

（三）依托现代科技优势拓展大病医疗保险筹资渠道

为了进一步提升城乡居民大病医疗保险的运行效率，应在提高城乡居民认知水平的基础上，依托现代科技优势，进一步拓展大病医疗保险筹资渠道。具体来讲，可从以下的几个方面入手。

第一，在具体的实施过程中，必须围绕城乡居民大病医疗保险设置大度的筹资渠道，并明确告知参保者需缴纳的费用包含基本医疗保险费用与大病医疗保险费用，具体可根据不同地区历年来的省市经济发展情况、物价浮动频率、大病医疗保险基金使用情况等多重因素共同决定，以此来确保大病医疗保险基金的稳定性及可持续性。

第二，综合考虑城乡居民实际的经济条件和身体情况，设置不同类型的缴费标准，以确保城乡居民均能享受到更多的大病医疗保障服务。其中，针对一些经济条件较差的困难居民，应在核查其实际情况后对大病医疗保险缴纳金额予以适当减少或免除，以实现对城乡困难居民的基本保障。

第三，当地政府部门可通过建立健全相关激励机制的方式，鼓励大型企业进行社会援助，并相应地为捐款企业减免部分税收或给予嘉奖，以提高捐款单位或企业的知名度及业界形象，进而鼓励更多的企业进行捐款，以此达到拓展大病医疗保险筹资渠道、增加大病医疗保险基金的目的，最终实现城乡居民大病医疗保险的可持续发展[5]。

（四）逐步取消城乡居民大病医疗保险的封顶线设置

随着我国医疗卫生行业的持续变革，要想持续推进城乡居民大病医疗保险的全面实施，应逐步取消大病医疗保险的封顶线设置。特别是一些封顶线设置较高的区域，其统筹层次水平较高，大病医疗保险基金比较充裕，这就意味着取消封顶线设置不会对大病医疗保险的实施造成负面影响，因而可以直接取消对城乡居民大病医疗保险封顶线的设置。而针对封顶线设置较低的区域，由于其统筹层次水平相对薄弱，为规避大病医疗保险基金风险，可以先取消对建档立卡贫困居民的封顶线设置。若在此环节中未诱发大病医疗保险基金风险，可逐渐对该区域所有参保人员取消相应的封顶线设置，促使城乡居民大病医疗保险得以长久运行。

结 语

综上所述，城乡居民大病医疗保险的顺利实施尤为重要，是新时代有效减轻城乡居民看病就医负担、缓解城乡居民因病返贫或致贫问题的关键所在。因此，各地区应高度重视城乡居民大病医疗保险实施过程中的主要问题，并结合当地的实际情况，通过合理规划大病医疗保险统筹层次、提高城乡居民认知水平、拓展大病医疗保险筹资渠道等措施，不断提高城乡居民大病医疗保险的运行效率，从而为广大城乡居民提供更加优质、高效的大病医疗保障服务。