前交叉韧带断裂不同中医证型患者前外侧旋转失稳情况的差异性研究

罗仲流 胡 勇 韩清民 高 志 程松苗

(1.四川省骨科医院膝关节运动损伤科，四川 成都 610041；2.广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510405)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是膝关节重要的稳定结构之一，而前交叉韧带断裂是运动人群最容易出现的损伤之一。中医学认为，骨节部位所附着的有形之物就是筋，《内经》中有言“诸筋者，皆属于节”，而“宗筋主束骨而利机关也”，说明筋的功能主要就是约束各骨，稳定关节，同时让关节滑利活动，互相作用，互相配合，让人体的各个关节维持动态与静态平衡[1-2]。故ACL断裂在中医学中属筋伤或筋断范畴，伤后不能约束各骨，就会导致关节不稳，动态失衡，关节活动异常，导致关节的结构性失衡。目前，前外侧旋转失稳是ACL断裂的研究重点方向，前外侧旋转失稳的程度对ACL断裂的治疗效果及预后具有重要的影响，严重的前外侧旋转失稳甚至会导致重建的ACL失效,因此如何解决合并高度轴移的ACL断裂亦是目前国内外研究的热点[3-5]。但中医学在这方面的研究较为不足。我们在临床治疗中发现，不同中医证型的ACL断裂高度轴移的发生率有明显差别，因此研究清楚不同中医证型的ACL断裂与前外侧旋转失稳之间的关系，对ACL断裂的诊断及治疗具有非常重要的指导性意义。判断前外侧旋转失稳的最关键量化手段就是全麻后进行的轴移试验，出现高度轴移代表其ACL断裂后出现了严重的前外侧旋转失稳[6-8]。因此，本研究拟通过对ACL断裂患者进行中医辨证分型，同时对所有患者于全麻下行轴移试验并记录其结果，通过统计分析所有患者的人口学特征、轴移试验结果、前外侧旋转失稳的高危因素，探究不同证型的ACL断裂与前外侧旋转失稳程度的相关性，为ACL断裂中医病因病机的深化及扩充提供可靠的临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2020年1月至2020年6月于四川省骨科医院膝关节运动损伤科因ACL断裂行ACL重建术治疗的住院患者。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准

1.2.1.1 西医诊断标准 参照《中西医结合运动创伤学》中ACL断裂的诊断标准[9]。①膝关节曾有急性外伤史，伤时伴有剧烈疼痛，伤后关节迅速肿胀、膝关节功能受限；②急性期膝关节能抽出积血；③慢性期患者主诉伤后日常生活或运动损伤容易出现膝关节不稳，常出现打软腿，在上下坡、变向、加减速及制动时尤为明显；④前抽屉试验、拉赫曼试验、轴移试验均为阳性。

1.2.1.2 中医诊断及辨证标准 参照《中医筋伤学》中ACL损伤的诊断及辨证标准[10]，包括气滞血瘀证、筋脉失养证及湿阻筋络证3种证型。

1.2.2 纳入标准 符合上述中西医诊断标准；年龄>18岁，性别不限，为运动损伤所致；患者知情同意并自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ACL部分断裂或损伤者；合并后交叉韧带断裂，Ⅱ度以上的内外侧副韧带损伤及后外侧复合体损伤者；合并因膝关节内游离体导致的膝关节活动受限者；合并Outerbridge软骨损伤分类Ⅲ度及以上的关节软骨损伤者；合并患肢严重的力线发育不良者；合并严重的骨质增生或骨折者。

1.3 研究分组 将入选的患者，根据其中医症状、体征表现进行辨证分型，并分为气滞血瘀证组、筋脉失养证组及湿阻筋络证组。

1.4 观察指标 收集所有患者的一般资料，包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、Beighton评分[9]、外侧胫骨平台后倾角(采用标准胫腓骨侧位包膝包踝测量)，统计患者的受伤次数及平均病程，并在全麻下进行轴移试验评估患者前外侧旋转失稳情况，结果分为低度轴移和高度轴移[11]。

2 结果

2.1 3组一般资料比较 依据病例选择标准共收集到病例154例，男118例，女36例，年龄18～40岁，进一步进行中医辨证分型分组，气滞血瘀证组91例，筋脉失养证组33例，湿阻筋络证组30例。3组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组一般资料比较

2.2 3组受伤次数、平均病程及轴移试验结果比较 3组受伤次数组间比较差异有统计学意义(P<0.001，F=117.107)，其中湿阻筋络证组患者受伤次数最多，其次是筋脉失养证组，气滞血瘀证组最少。3组平均病程组间比较差异有统计学意义(P<0.001，F=381.288)，其中湿阻筋络证组患者病程最长，其次是筋脉失养证组，气滞血瘀证组最短。3组轴移试验结果组间比较差异有统计学意义(P<0.001，χ2=33.110)，其中湿阻筋络证组高度轴移率最高，其次是筋脉失养证组，气滞血瘀证组最低。见表2。

表2 3组受伤次数、平均病程及轴移试验结果比较

3 讨论

目前，ACL断裂后的手术重建治疗在国内外学者中已达成共识[12]，其中传统的过顶位定位股骨隧道被认为是最等长、效果最确切的ACL重建经典手术方式[13]。但经过大量的临床观察发现，即使采用最经典的重建方式，部分患者术后仍残存有膝关节的不稳定，行ACL重建术治疗后仍不能正常运动[14-16]，其中前外侧旋转失稳未得到有效解决是其发生关键[17-18]。

前外侧旋转失稳的症状表现就是胫骨外侧平台相对股骨向前的半脱位，对于这种现象，其实中医古籍中早有相关描述，并称为“骨错缝”。“骨缝”一词，最早的记载是“凡左右损处,只相度骨缝，仔细捻捺，忖度便见大概”《仙授理伤续断秘方》。而随后另一部骨伤科经典《伤科补要》中亦有提及，“髃骨者,肩端之骨,即肩胛骨也。其臼含纳臑骨上端,其处名肩解,即肩与臑骨合缝处也”。而后来《医宗金鉴》中的表述得更为清楚，“盖骨离其位,必以手法端之,则不待旷日迟久,而骨缝即合”。由此可见,中医学中骨缝是指关节内骨与骨之间正常间隙,骨缝可见于全身各个关节。而“骨错缝”是说关节内骨与骨之间的正常间隙、相对位置发生了细微的异常改变,同时筋的形态结构、空间位置同时出现了异常的现象，导致相对应的关节出现活动异常的一种病理状态，其临床特征主要包括两部分内容，一是结构异常(筋、骨、节等结构解剖位置关系异常)，二是功能异常(关节生理活动功能异常)[19-20]。世界卫生组织(WHO)将半脱位定义为“关节或活动节段的损伤或功能障碍，其关节面接触虽完整，但损伤或功能障碍导致关节排列、运动的完整性和(或)生理功能的改变”。由此看出，现代医学中“半脱位”的含义及核心理念，其实与中医学中“骨错缝”在本质上是一致的,同时包括结构位置的改变和关节活动功能异常两部分。目前，“骨错缝”理论在现代中医的运用不仅集中在脊柱方面的疾病，对于膝关节的不稳，特别是ACL断裂后的前外侧旋转失稳同样具有指导意义。

本研究通过观察比较ACL断裂不同中医证型间的差异情况显示，在受伤次数方面，气滞血瘀证组患者平均受伤次数最少，筋脉失养证组次之，湿阻筋络证组最多；平均病程方面，气滞血瘀证组患者平均病程最短，筋脉失养证组次之，湿阻筋络证组最长，这也与郑维蓬等[21]的研究结果相似；而在最重要的轴移试验中，气滞血瘀证组患者出现高度轴移的情况最少，筋脉失养证组次之，湿阻筋络证组最多。分析出现上述结果的原因，现代医学研究已经表明病程长短、受伤次数是高度轴移的高危因素，随着病程时间的延长、受伤次数的增多，ACL断裂患者出现严重前外侧旋转失稳的几率可明显增加[22]。ACL断裂不同中医证型患者在上述指标中也有明显的差异性，这表明中医证型与高度轴移的发生也具有一定的相关性。气滞血瘀证患者病程较短，受伤次数较少，前外侧旋转稳定性的结构损伤程度较轻，主要是其病机为跌仆损伤，伤后筋不能约束各骨，就会导致关节不稳，动态失衡，关节活动异常，导致关节的结构性失衡，气滞血瘀，气血不通，而表现为关节肿痛、活动障碍、膝关节微有错落不合缝。筋脉失养证患者随着病程延长，出现肝肾亏虚，肝血枯竭而筋萎，表现为肌肉萎缩、膝软无力、上下台阶偶有错落感，筋萎导致膝关节稳定性进一步降低，其前外侧旋转失稳程度加重。湿阻筋络证患者则是外感湿气或内生湿邪，因湿性重浊黏滞，留滞经络关节，使阳气输布受阻，而导致病程缠绵，且易多次损伤，筋伤日久，湿阻筋络，导致膝关节稳定结构进一步损伤，其前外侧旋转失稳情况最严重，而表现为反复出现膝关节错动、反复肿胀，时轻时重，重坠胀痛，屈伸不利。因此，我们建议ACL断裂气滞血瘀证患者宜尽早进行手术治疗，避免再次受伤，以及筋萎所导致的前外侧旋转失稳的进一步加重；对于筋脉失养证和湿阻筋络证患者，应坚持“筋骨并重”的指导原则，在术前加强其患膝周围肌群的训练，增强膝关节稳定性，防止筋萎骨伤，骨弱筋废，以求达到术后更佳的治疗效果[23]。

综上所述，ACL断裂湿阻筋络证患者前外侧旋转失稳情况最明显，其病程最长，受伤次数最多，高度轴移的发生率最高，其次是筋脉失养证、气滞血瘀证。我们观察分析不同证型间ACL断裂患者的前外侧旋转失稳差异情况，通过对导致前外侧旋转失稳的关键量化指标进行比较，结合中医学的病因病机理论，分析寻找不同证型间出现前外侧旋转失稳程度差异的主要原因，为开展个性化的中医治疗提供了理论依据。