基于土实乘水理论探究雄激素性脱发的病机

刘拥军 方 桢 张译尹 张晓伟 郑 妍 吴 浩

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院皮肤科，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学2019级硕士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040；3.黑龙江中医药大学附属第二医院针灸科，黑龙江 哈尔滨 150001)

雄激素性脱发(androgenetic alopecia,AGA)是一种与遗传相关的，据有雄激素依赖性的，但机体雄激素通常处于正常水平的特殊性脱发，亦称为脂溢性脱发，属于中医学“发蛀脱发”“蛀发癣”范畴。AGA临床主要表现为前额两侧头发密度下降，开始变细、稀疏，并且逐渐向头顶延伸，额部发际向后退缩，或头顶头发开始脱落，脱发呈进行性加重，前额变高，进一步发展到与顶部脱发融合成片，至枕部及两颞保留剩余的头发[1]。AGA发病较早，男性患者多于女性，男性常于青少年时期便开始发病，女性的发病率随年龄增加而升高，且多数具有家族史[2]。AGA属于损容性皮肤病，早期除毛发稀疏脱落表现外还常伴有头皮油腻、瘙痒等症状，对患者的心理健康和生活质量都有着长期的不良影响。我们结合临床经验，分析AGA病程进展与经络的联系，认为AGA发病机制为先天禀赋特异，阳明经气过于盛实，土实乘水，进而三阳经共同受影响，为AGA临床综合诊疗提供新的思路。

1 “土实乘水”的理论基础

五行学说是以五行支配五脏为中心，用五行的生、克、乘、侮阐述脏腑之间的相互依存和制约关系。五行生克，生理状态下为“克”，克之太过，即为“乘”。《素问·五运行大论》言：“气有余，则制己所胜而侮所不胜。”一经气有余，则另一经气不及，有余即乘其“所胜”，侮其“所不胜”。《素问·五常政大论》又言：“帝曰：太过何谓？岐伯曰：木曰发生，火曰赫曦，土曰敦阜……”然而，大部分医家基于脾为后天之本，化生气血，供养五脏，认为脾无实证。然“脾实”自《内经》便有记载，《素问·玉机真脏论》言：“脾为孤脏，中央土以灌四傍，其太过与不及，其病皆何如？岐伯曰：太过则令人四支不举，其不及则令人九窍不通，名曰重强。”《灵枢·本神》言：“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀经溲不利。”

“土实”实为在中焦胃土的邪气盛实。《素问·通评虚实论》言：“邪气盛则实。”《伤寒论·辨阳明病脉证并治》言：“阳明之为病，胃家实是也。”土家邪气盛实，一为痰浊，二为燥结。《素问·经脉别论》言：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏。”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”中焦脾土司运化，脾胃运化失职，水液输布异常则化生痰饮，脾胃升降失司，浊阴不降，阻于中焦，又因阳明多气多血，阳气旺盛，痰浊之邪郁于阳明，运化失司，渐而化热化燥，结于中焦，久致伤阴。湿热下注，又可损及肾阴。《素问·气交变大论》中言：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。”土之太过，谓之“敦阜”，会乘其“所胜”之肾水，即土实乘水。《素问·生气通天论》有言：“味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡。”味过于甘者，甘从土化，土胜则水病，究其机制，精微补益太过，继而生湿邪，阻碍气机运化，肾精气化失常为其发病机制。此外，《外经微言·胃土篇》言：“胃多气多血之府，其火易动……火之盛者，水之涸也。”《脾胃论·脾胃胜衰论》言：“下元土盛克水，致督、任、冲三脉盛，火旺煎熬，令水沸腾而乘脾肺……”，均体现出“土实”“土盛”对肾水的影响。

2 “土实乘水”与AGA

头发是机体的重要组成部分，通过头发的色泽与荣枯，也可以窥测脏腑气血的盛衰。《杂病源流犀烛》言：“毛发也者，所以为一身之仪表。”中医学认为，“肾藏精，其华在发”“发为肾之候”，肾藏精，肾精在毛发的生长过程中起重要作用，肾精充盈与正常输布可维持毛发的润泽。故中医临床对于脱发的认识和诊疗多从肾精、肾气之功能及生理病理状态分析。然而随着对脱发的研究进一步发展及细分，脱发又被分为斑秃、AGA等多种类型，单纯从肾论治，其效果往往并不尽如人意。

AGA发生于青春期或青春期前，其演变是逐渐从两侧额角发际发展至前额、巅顶及两侧颞上部，恰对应足阳明胃经、足太阳膀胱经、足少阳胆经及足厥阴肝经的循行所过[3]。头为诸阳之会，三阳经在头面部衔接，阳经的经气盛衰、气血运行状态可直接先出现在头部，故其所联系脏腑的生理病理变化也可直接影响头部毛发的状态。同时AGA的发病年龄是介于中医所述二七、二八至三七、三八之间。《素问·上古天真论》中形容女子：“二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。”丈夫“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。”在AGA的发病时期。本应肾经满溢，肾气充实，精血旺盛，毛发生长旺盛，为何此时发病，目前学术界对于这方面的认识和研究还相对较少。同时我们也通过多年临床诊疗发现，AGA属实证或虚实夹杂者居多，单纯虚证甚是少见。然AGA患者于二七、二八至三七、三八发病，肾气、肾精虚损虽常有，但阳明脉阳气并未衰损。故我们认为先天禀赋特异，循行阳明经邪气盛实，土实乘水，是AGA发病的扳机点；土实乘水，肾精气化受损，毛窍失养，故而毛发稀疏脱落。现代医学研究也表明，AGA患者雄激素水平大都正常，广泛被认可的是局部易感毛囊的存在与病理改变，以及毛囊微炎性反应导致脱发，且在脱发区域内，雄激素诱导的相关转化因子相对高表达[4]。

目前临床中推荐的BASP分型法是依据脱发部位及严重程度的不同，将AGA分为4个基本型和2个特殊型[5]，其中4个基本型为：L型(前额发际线无后移)、M型(两鬓角区发际线后退较前中央发际线后退明显，呈“M”形)、C型(前额中部发际线后退较两侧显著，呈“C”形)、U型(前额发际线退至头顶后，呈马蹄形)(见图1)。除L型头发基本正常外，M型、C型、U型的脱发呈进行性加重，其疾病发展部位的变化与AGA发病从阳明经到太阳经，最后到少阳经的分布规律大体一致。由此我们认为，可将AGA病程分为“阳明经期→太阳经期→少阳经期”3个时期。

图1 BASP分型法中AGA的基本型示意图

2.1 阳明经期 AGA发病初期主要表现为前额两侧头维穴附近毛发稀疏脱落，发际线后移，可对应BASP分型法中M型表现。两侧额角主要为足阳明胃经循行所过，“胃足阳明之脉……上耳前，过客主人，循发际，至额颅”(《灵枢·经脉》)。头部为诸阳之会，依靠各条经脉不断输送阳气及营养物质才能维持其正常运行，而阳明经多气多血，在其中起重要作用。脾胃为后天之本，气血生化之源，阳明经之循行上至额颅，下抵胫足，专注血海，独旺于面，长而且广，气血充盛，故毛发维持润泽状态离不开阳明经气血的濡养。头维穴作为AGA发病起始部位，属于足阳明胃经，阳明经气血上输于头，靠头维穴传输至头之三阳经。《素问·太阴阳明论》言：“阳明者，表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。”头维穴可维持、维系头部气血正常运行，“三阳为经，二阳为维，二阳合明，谓之阳明”(《素问·征四失论》)，维即维持、维系之意，阳明经经气异常，气血津液失和，首先表现于本穴附近皮肤。此外，毛发的状态还与肾精密切相关。《素问·六节脏象论》言：“肾者……其华在发。”而胃与肾经络相连[6]。《外经微言》中言：“胃经属阳明者……其支者，起于胃口，循腹过足少阴肾经之外，本经之里，下至气街而合，仍是取气于肾，以助其生气之源也。”阳明之经气取自于肾，即谓“肾胃相关”。综上所述，我们认为阳明经异常在AGA的发病过程中起主导作用。

阳明经本多气多血，AGA患者阳明邪气盛实，痰热熏蒸，阻碍气机，影响肾精的气化，久易化热化燥，使肾经精气受损，毛窍失养，即表现为以头维穴附近为起点，前额两侧毛发逐渐稀疏、脱落，额角发际线后移。阳明郁热，致胃失和降，煎灼津液，炼液为痰，痰热熏蒸，又影响脾的运化功能，可伴有口臭、消谷善饥、身热、自汗、头皮油脂分泌旺盛等症状。此期可同时出现百会穴附近的脱发，究其缘由，百会穴属督脉，督脉为阳脉之海，“上至风府，入属于脑，上巅，循额，至鼻柱”(《难经·六十八难》)，总督全身阳经经气，其分支在长强穴处与足少阴肾经、足太阳膀胱经相合，横贯脊柱，属络于肾[7]。足三阳经与督脉在头部交于百会，头部尤其是巅顶部的毛发状态与督脉联系密切。《医述》中有言：“人身毫毛皆微而发独盛者，何也？百脉会于百会，血气止而为之生发也。”阳明经与督脉相交，经气互通，受督脉统帅，AGA病发于阳明经邪气盛实，痰热熏蒸，致督脉经气不利，即百会处出现毛发异常，并且贯穿整个AGA病程。

2.2 太阳经期 随着AGA阳明经期进一步发展，脱发部位从两侧额角逐渐波及前额，表现为前额毛发稀疏脱落，发际线后移，与BASP分型法中C型表现对应。前额主要为足太阳膀胱经及督脉循行所过。《灵枢·经脉》言：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅。其支者，从巅至耳上角。”《素问·骨空论》中有言：“督脉者……上额交巅，入络脑。”《素问·血气形志》言：“夫人之常数，太阳常多血少气。”太阳主一身之表，阳气之盛仅次于阳明，膀胱与肾同属水脏，两者经脉同属水，互为表里经。膀胱经与肾经同秉水气而生，阳明之土邪气盛实乘水，使得膀胱与肾之气化作用受影响，太阳经本就多血少气，若气化不行，则气血水液运行输布失司，水湿浸渍，气血不能上荣，则毛发失养。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气……下输膀胱，水精四布，五经并行。”《医学实在易》云：“膀胱属水，为肾之腑……又膀者，旁也，胱者，光也。言气血之元气足，则津液旁达不穷，而肌腠皮毛，皆因以光泽也。”可见本阶段主要为AGA阳明经期的进一步发展，影响气血输布。在阳明经期痰热熏蒸基础上，足太阳膀胱经和督脉在头部的经气运行不畅，气血输布障碍，以致毛窍失养。此外，随着阳明经和太阳经两经经气的异常，督脉作为阳脉之海，诸阳经之统帅，其经气运行异常也会加重巅顶周围太阳经循行部位的皮损，共同造成此时期表现，即在阳明经期头维穴周围脱发的基础上，太阳经及督脉循行所过前额的脱发和发际线后移逐渐明显。

2.3 少阳经期 本时期为AGA疾病发展后期，常见于脱发日久，病程较长者，此时主要表现以前额发际逐渐后移，最终与巅顶部的脱发逐渐融合，额上部、颞上及巅顶头发可完全脱光，至枕部及两侧两颞侧残留头发，相当于BASP分型法中U型脱发。前额两侧及颞侧主要为阳明经和少阳经循行部位，巅顶为足太阳膀胱经、足厥阴肝经及督脉共同循行部位。《灵枢·经脉》言：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。” “肝足厥阴之脉……连目系，上出额，与督脉会于巅。”阳明经气邪气盛实，气有余则乘所胜而侮所不胜。《痧疹辑要》言：“土盛则乘水而侮木。”阳明经的病证可以同时影响膀胱经、肾经、肝经及胆经。胃、胆同为中焦之腑，气机一升一降，使得中焦健运，且胃和胆在经络上相连，气血津液互通，胃病可及胆[8]。《素问·气厥论》中描述为：“胃移热于胆，亦曰食亦。”即胃热及胆，阳明热盛损及少阳，少阳胆经经气疏泄不利，进而影响水谷精微的吸收，使人多食反瘦。胃热及胆，而胆与肾亦会相互影响，胆与肾在五行为子母关系，二者共同主骨，共司相火，布散真精，藏泻互用，共调水液，共调阴阳，共调情志，且胆经与肾经在头部通过悬颅穴、风池穴相联[9]。肝、胆互为表里经脉，肝肾精血同源，AGA疾病发展至此时期，阳明经病波及肾和胆，肝亦受影响，肝肾精血受损无以上荣。督脉络脉与肾相连，随着疾病发展到后期，太阳经和督脉经气不利进一步发展，共同造成此时期表现，即出现少阳经循行所过的毛发异常，发际线退至头顶后，最终与巅顶百会处皮损融合，呈马蹄形。

3 “土实乘水”在AGA临床治疗中的指导作用

长久以来，对于AGA的认识和诊疗都是基于对脏腑生理功能异常的认知，往往侧重于从肝、肾的“虚”证论治[10-12]，也有医家从脾、湿热、血热、血燥等其他角度论治[13-15]。在考虑到AGA与经络的关系中，大多数医家往往将AGA的临床表现与脱发区域相对应经络及穴位相联系，仅针对其临床表现进行传统的辨证辨经施治，忽视了AGA的发生演变与经络的动态关系。基于“土实乘水”理论可以弥补临床对AGA病因病机认识的不足，为疾病的进展与演变提供理论支持，更好地指导临床诊疗。同时根据AGA“土实乘水”这一根本病因病机，在治疗中选择侧重于清泻阳明这一治疗大法，通过分析其进展时期的不同，配合相应治疗原则。

3.1 清泻阳明，养阴化痰 适用于AGA阳明经期，在清泻阳明湿热的同时，兼以养阴生津化痰，使中焦升降平衡，气机通畅。“实则泻其子”，土生金，故在临床针刺治疗本病时，可以选取胃经及其子经肺经相关穴位针刺施以泻法，如头维、内庭、经渠、少商等穴，同时配合肾经、脾经相关穴位予以补法，如太溪、三阴交、阴陵泉等穴，再加足三里、丰隆以化痰。既往临床研究中，吴承艳等[16]、王一君等[17]研究也对应本期治法。

3.2 清泻阳明，疏通气血 适用于AGA太阳经期，在清泻阳明这一大法基础上，兼以化痰祛瘀，疏通气血。临床在阳明经期选穴基础上，可在督脉及膀胱经近端取眉冲、五处、百会、上星等穴，加膈俞、血海共同疏通局部气血。既往临床研究中，潘立文等[18]、蒋安等[19]研究与本期疗法不谋而合。

3.3 滋阴填精，疏利肝胆 适用于AGA少阳经期，在清泻阳明的同时，着重于疏利肝胆经气，补肾填精。本期往往病程较长，肝肾不足，针对此病机，针刺治疗常选用阳明、少阳、少阴经穴，如头维、丰隆、合谷、足三里、内庭、阳陵泉、带脉、风池、太溪等穴，多穴并用，清泻胃热，通调腑气，健脾化湿，补益气血，可体现泻阳明、资肾水之能。同时可辅以肾俞、肝俞、血海等穴补肝肾，益精血。此外还应选取肝经及督脉穴位，如太冲、期门等穴以疏肝利胆，神庭、上星、前顶、百会等穴疏利督脉经气。既往研究中，项晶等[20]、李晓燕等[21]研究也应证本期治法。

4 结语

AGA是皮肤科常见病，目前西医临床对于其发病机制尚未有定论，对其治疗在短期内也难以取得显著效果，因此探讨其中医病因病机对于临床治疗的指导十分重要。我们通过对AGA的发病演变与经络循行相联系，分析其与相应经络的关系，认为阳明经邪气盛实，土实乘水，是AGA发病的扳机点，最终导致三阳经并病这一发病机制及演变规律，并总结认为AGA的临床治疗应从阳明经入手，分期辨经辨证论治。同时我们的研究中也存在一些问题，如BASP分型法中2种特殊型的表现是否也适用于本理论有待商榷，现代医学研究发现的易感毛囊分布区域及不同区域毛囊微小化程度差异是否和本理论存在联系，还需要更深层次的研究与验证。