查名宝从湿热癌毒论治晚期胆囊癌经验

韦自强，查名宝

1 安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕研究生培养基地 安徽芜湖 241002

2 芜湖市中医医院 安徽芜湖 241002

胆囊癌是除肝内胆管癌外最常见的胆道系统恶性肿瘤，起病隐匿，早期症状不明显，多数胆囊癌患者确诊时就已进入晚期[1]。目前早期胆囊癌的治疗仍以手术为主，而现有放化疗方案对胆囊癌的治疗效果较差，近些年虽然医疗水平明显提高，但胆囊癌的整体预后仍不容乐观。

查名宝副教授，芜湖市中医医院肿瘤科主任，皖南地区中医肿瘤学科带头人，早年毕业于北京中医药大学，从事肿瘤诊疗临床工作已二十余年，中医理论扎实深厚，西医诊疗经验丰富，擅长中西医结合防治肿瘤病，其在治疗肝胆癌、乳腺癌、胃癌等多种中晚期肿瘤，以及肿瘤患者的术后调理，延长患者生存期、改善患者生存质量方面经验颇丰。现将查名宝副教授治疗胆囊癌的经验介绍如下。

病因病机

寻古朔源，中医古籍中所涉及的癌，主要是指能观察到并且能触及到的体表肿块，如“乳岩”“石瘿”“翻花疮”等[2]。而对于体内脏腑的肿瘤则较少以“癌”命名，历代医家对胆囊癌的论治散见于“胁痛”“黄疸”“积聚”等病名之下。

中医认为，癌病的发生其本在于人体正气不足，其标在于邪气侵袭。《黄帝内经》所云：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”即是此意。人体正气亏虚，在表则卫外之力减弱，风寒暑湿燥火六淫邪气趁虚而入；在里则驱邪外出之力亦不足，六淫邪气盘踞脏腑，阻碍人体气机运行。此外，内伤七情、饮食积滞等亦会导致人体气机运行失常。《丹溪心法》 曰： “气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。” 说明了气血运行调和通畅对人体健康的重要意义，以及气血瘀滞、失于调和是多种疾病产生的原因。对于癌病而言，气机运行失常则导致津液、血液等输布失常，在局部形成痰湿、瘀血等有形实邪，痰湿瘀血积聚日久，酿生癌毒，最终在局部形成癌肿。《中藏经·卷中·论痈疽疮肿》中记载： “痈疽疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒不流则生矣。”说明体内肿块的发生是因邪气蓄积成毒，结聚脏腑、留滞不行而成。

现代医学认为，胆囊癌的发生是胆囊结石长期的物理刺激导致的黏膜慢性炎症，与感染细菌的产物中的致癌物质等因素综合作用的结果[3-4]。田琳等人认为，在炎-癌转化的复杂机制中，湿热不仅促进炎症的发生发展、维持炎症微环境的长期存在，还化生邪毒，最终导致癌变，并且在肿瘤形成后，通过各种复杂的分子机制，参与了肿瘤的转移与扩散，由此得出结论，湿热参与了炎-癌转化的全过程，是促进炎-癌转化的重要病因病机[5]。

自南京中医药大学张泽生教授最早用“癌毒”来阐释宫颈癌邪实的病机以来[6]，各医家在临床诊疗过程中不断总结经验，基本达成了“癌毒是独立于痰、瘀、热毒之外的一种毒邪且具有致癌的特异性”的共识，并认为癌毒是导致恶性肿瘤产生、转移及影响肿瘤预后的根本因素[7]。尤在泾《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴结不解之谓”，张介宾在《景岳全书》又云：“或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊。”指出毒邪与人体气血结聚，不易消散，如同蛊毒一般致病猛烈，一旦成病，病情凶险，难以痊愈；《说文解字》云：“蛊者，腹中虫也。”说明了癌毒具有侵袭腑脏、根深错节、难以祛除的特性。

随着胆囊癌的诊疗经验增多，各医家逐渐形成了对胆囊癌病因病机的认识，并且在临床工作中不断得以完善。裴正学教授认为肝胆瘀滞、湿热蕴结为胆囊癌的主要病机，并以肝胆互为表里及西医胆胰之关系为基础，以柴胡疏肝散为主加减，自拟胆胰合症方，验之临床，收效良好[8]。周仲瑛在辨治胆囊癌时则认为肝胆瘀滞、痰瘀毒结才是胆囊癌癌毒形成的关键，以此为基础，临床上以抗癌解毒为治疗原则，活用虫类药和通腹药，亦取得了较好的疗效[9]。

查师在多年的临床诊疗中发现，胆囊癌患者多表现为右胁疼痛，身目发黄，腹部胀满不适，纳差，小便黄赤甚则如浓茶，大便难解，舌质红苔黄燥或黄垢腻，脉多弦数或滑数。其认为胆囊癌的发生的原因有二，一是肝气郁结、胆失通降、疏泄不利、湿浊内生；二是脾胃受损、运化无力、水湿不化、停聚于内。二者均会导致湿邪郁而化热，致痰湿互结，湿热交蒸，瘀毒内阻，逐渐化为癥块。胆囊癌的病理因素除了局部痰浊、瘀血外，机体整体湿热癌毒鸱张才是胆囊癌发生与发展的关键因素，故而总结出胆囊癌湿热毒邪阻滞、中焦气机不畅的病机特点，并以湿热癌毒为其主要 病机。

临证处方

1 以清利湿热为治疗原则

查师根据胆囊癌湿热毒邪阻滞、中焦气机不畅的病机特点，治疗上首要必清利湿热、行气和中，常用茵陈、赤小豆为主药清热利湿，配伍行气和中之苏梗、砂仁理中焦气机，共奏清热解毒、理气化湿之功。四药药性平和，在攻邪的同时亦不大伤人体正气。《神农本草经》中记载：茵陈，味苦，平。主风、湿、寒、热邪气，热结黄疸。久服轻身、益气、耐老。《医学衷中参西录·茵陈解》云：茵陈秉初春少阳生发之气，味苦能清肝胆之热，兼理肝胆之郁，热消郁开，则胆汁入小肠之路无阻也。现代中药药理研究发现茵陈有利胆保肝、抗肿瘤、细胞保护、解热镇痛抗炎、抗氧化等作用。其中，茵陈挥发油具很好的利胆活性，是利湿退黄的物质基础[10]。赤小豆除有清利湿热兼利水的作用外，还具消痈肿、排脓血之功用[11]。此外，临床上根据患者湿热之轻重，酌加薏苡仁、垂盆草、虎杖、车前子等药增强清湿热、利肝胆之功。并根据胆囊癌湿热癌毒为患的特点，常配伍具有特殊散结解毒之功用的龙葵、喜树果、山慈菇等药，以增强消解癌毒之作用，现代药理学研究也证实了此类药物的抗肿瘤作用[12-14]。

依据炎-癌转化的观点，炎症日久不愈会导致癌变的发生，而炎症的发生与持续状态与湿热邪气“粘腻胶结”的特性密切相关，部分学者研究[15-16]证实了机体感受湿热邪气后常表现出炎症反应和炎症细胞浸润。故利用清利湿热的方式，能够改变机体湿热状态，消除湿热环境，减轻甚至消除炎症反应，达到改变肿瘤微环境的目的，再配伍攻毒散结之品，从而实现治疗肿瘤的目的。同时因改变了机体的内在环境，也降低肿瘤继续发展或复发的可能性。

2 脾胃为本，顾护后天

国医大师周仲瑛曾提出“癌毒”学说，对于指导恶性肿瘤的辨治有着较高的实用价值，周老认为癌毒形成的先决条件以及癌病发生发展的基础皆为人体正气亏虚[9]。查师认为，脾胃为人体后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽，“内伤脾胃、百病尤生”，故脾胃虚弱是导致“正虚”的主要原因[17]。脾胃作为气血生化之源，人体后天的一切生理活动均离不开脾胃所运化的水谷精微，脾胃强，则气血足；脾胃运化有力，则正气充盛，而正气的来源即为脾胃运化的水谷 精微。

从中医角度来说，胃主受纳腐熟水谷，脾主运化精微，若脾胃功能正常，则饮食物在脾胃纳运协调作用下转化为水谷精微，化为精气血津液，内而充养五脏六腑，外养四肢百骸、皮肉筋骨，故脾胃为后天之本，更为五脏六腑之本。从西医角度而言，胆囊贮存肝脏分泌的胆汁，在进食时将胆汁释放入十二指肠帮助消化脂质、蛋白质和糖类，胆囊不仅附属于肝，且其生理活动亦助胃肠道消化一臂之力，从某种意义上讲胆囊也从属胃肠道，其本身亦是脾胃不可分割的一部分[18]。

胆囊癌患者临床常出现脾胃虚损的证候，表现为恶心、呕吐、厌食、纳差、腹泻、日渐消瘦等脾不升清、胃不降浊的症状，一是因为“木乘土”，肝胆之病，疏泄失常，导致脾胃运化升清失司；二是因为湿热邪气为患，最易阻滞中焦气机。《内经·六微旨大论》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老矣；非升降，则无以生长化收藏”。故恢复脾胃正常的升降功能对于胆囊癌患者的治疗具有重要的现实意义[19]。此外，因患者脾胃虚损、健运失司，即使出现阴阳气血俱不足的表现，也难以耐受厚重滋腻之培补先天之品，故更需从后天脾胃入手，以后天带动先天，达到补益人体气血津液的目的。

在治疗胆囊癌时，据《金匮要略》肝病实脾之指导原则，查师认为，肝胆互为表里，胆病亦会伤脾，故以甘温益气之白术、淡渗利湿之茯苓建实脾之功。同时配伍白豆蔻、陈皮、香橼皮、佛手等行气之品，调和肝脾、畅中焦之气滞。如患者气虚明显者，则加入党参、黄芪等。同时为顺应胃作为六腑之一以通为用、以降为顺的特点，常配伍厚朴、半夏等和降胃气之品，脾胃为气机升降之枢纽，胃气降则胆腑之气亦降，并以玄胡、香附等疏肝气，共同促进胆囊排泄胆汁功能的恢复。

3 正邪兼顾，慎补慎攻

《医宗必读·积聚》云：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气留浅则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气软弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”。查师认为，胆囊癌的发生一是因正虚，二是因邪盛。现有的临床研究发现，胆囊癌的中医辨证分型多以邪实为主[20]，故在治疗上也以驱邪为主，但因癌毒盘踞于人体，与人体正常代谢争夺营养，导致人体气血津液过度消耗，同时癌毒鸱张，导致人体脏腑功能失调，故在驱邪的同时要兼顾人体正气，做到慎补慎攻，防止攻邪太过更伤人体正气，或单用补益反而助长邪气。

临床上，根据患者就诊时邪正盛衰的情况，如正气偏衰不耐攻伐，查师在清利湿热、健运中焦的同时多配伍龙葵、刺五加、猕猴桃根、红豆杉等扶正兼驱邪之品，增强机体抗邪的能力。如患者邪气偏盛肿瘤进展，但尚耐攻伐，则以干蟾皮加强攻毒散结之力。如遇患者大便秘结，则配伍郁李仁、柏子仁、火麻仁等润下之物佐少量大黄以辅助通便，防止泻下太过更伤脾胃之气。中医认为疾病的发生发展概而言之即是正邪交争失衡，邪气盛其病进；正气盛其病退。故查师认为治疗胆囊癌等肿瘤疾病，要遵循“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”的原则，以恢复人体平衡为要，经清利湿热治疗后，胆囊癌患者常表现出阴伤的一面，故后期治疗要适时加入山药、枸杞、山茱萸、南沙参等养阴之品。

病案举例

郭某，男，68岁，2020年9月25日初诊。患者2020年9月18日外院全腹部CT平扫+增强提示：①胆囊占位，考虑胆囊癌累计邻近肝实质可能大；②肝脏散在多发占位，考虑转移；腹腔及腹膜后多发转移淋巴结；③肝外胆管管壁增厚、强化，肿瘤累及不排除。因“上腹部及后背胀痛1月余”就诊我科门诊。刻下症状：纳差，口干，乏力，易汗出，眠佳，大小便调。舌红苔白腻，脉滑数。处方：薏苡仁30g，茵陈30g，垂盆草30g，生白术15g，厚朴12g，陈皮10g，制半夏10g，茯苓30g，苏梗9g，砂仁9g，白豆蔻9g，蚕沙（包煎）9g，红豆杉9g，龙葵20g，香附10g，玄胡15g，甘草6g，15剂（水煎服）。此方以薏苡仁、茵陈、垂盆草、茯苓、蚕沙清利湿热；以白术、陈皮、厚朴、制半夏、苏梗、砂仁、白豆蔻燥湿健脾，行中焦气滞；佐以香附、玄胡疏理肝气；伍红豆杉、龙葵增强抗肿瘤之作用。

2020年10月13 二诊。纳食略改善，口干消失，头昏，大小便正常，眠佳，舌红苔白，脉滑。前方已见效力，增强利湿热清癌毒之药力，处方：9月25日方去制半夏、蚕沙、香附，加天麻10g，蔓荆子15g，赤小豆15g，15剂（水煎服）。

2020年11月4 日三诊。腰痛，无头昏，纳可，眠佳，大小便正常，舌质红苔花剥，脉滑。湿热渐清，阴伤之证显现，继清湿热稍佐养阴之品，处方：初诊方去制半夏、砂仁、白豆蔻，加毛慈姑12g，虎杖9g，赤小豆15g，山药30g，15剂（水煎服）。

2020年11月26 日四诊。仍腰痛，乏力明显，饮食尚可，舌质红苔少，脉滑。湿邪已化，前方去白术、厚朴、陈皮等行气燥湿之品，加枸杞30g，山茱萸30g，刺五加15g，15剂（水煎服），同时嘱患者口服华蟾素胶囊，扶正的同时加强攻毒散结的力量。后患者继续以初诊方加减服药近半年，于2021年3月3日复查全腹部CT平扫+增强提示：①胆囊占位，考虑胆囊癌累计邻近肝实质可能大，较2020年9月18日片稍缩小；②肝脏多发转移，较前片缩小；腹腔及腹膜后多发转移淋巴结，较前缩小。

按：本例患者诊断为胆囊癌时就已出现多发转移，经临床辨证为湿热毒结、中焦气滞。查师以茵陈、垂盆草、薏苡仁、蚕沙清湿热浊气；以白术、陈皮、茯苓、苏梗、砂仁、白豆蔻健脾胃、行中焦气机，脾胃健运则气血生化有源，正气得以恢复，中焦气机运行通畅则利于运化湿邪；肝胆互为表里，配伍香附、玄胡行气活血助肝之疏泄以利胆，同时缓解病灶局部之不适；针对癌毒之病因，初诊时考虑患者正气不足仅以龙葵、红豆杉等扶正解毒之品处理；同时为“给邪以出路”，则配伍半夏、厚朴，一以降胃气、一以通大肠腑气，腑气通畅则利于糟粕排除，机体不易为癌毒所累。四诊时患者虽阴伤明显，但正气渐复，在加强养阴的同时予华蟾素增强解毒散结之功。本案后期以清利湿热、攻毒散结为主，取得较好的疗效，体现了中医在治疗胆囊癌上的优势。