基于玄府理论探析青光眼的中医治疗*

黄琼莹，黄云，陈姝，王贤婧，喻娟

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

3 中医药防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重点实验室 湖南长沙 410208

青光眼是一种慢性进行性视神经病变，以视网膜神经节细胞及其轴突丢失为特征[1]，与病理性高眼压关系密切。研究显示，约有三分之一的高眼压型青光眼患者在眼压已经控制在正常范围之后，仍存在视神经的持续损害[2]。青光眼的发病涉及房水的循环受阻及视神经的病变，玄府学说是中医眼科重要理论之一，玄府不仅是孔窍也是通道，是气液神机出入的道路门户，其病理生理与青光眼的发病机制有相同的特点。玄府理论在历代医家及现代学者的努力下日趋完善，本文基于玄府理论探析青光眼的中医治疗，以期为中医药治疗青光眼提供更多的理论支持。

玄府之含义及理论探源

“玄”，深、幽远、通达、透彻之意。“府”，有藏、聚集、脏腑之意。“玄府”一词首见于《黄帝内经》，最初指的是汗孔。如《灵枢·小针解篇》曰：“玄府者，汗孔也。”

《内经》初步指出玄府具有运行营卫气机的功能。如《素问·调经论》云：“玄府不通，卫气不得泄越。”刘完素在《素问玄机原病式》中言：“玄府者，谓玄微府也。”首次提出“玄微府”的概念。并曰：“然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛、肌肉筋膜、骨髓爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也……若目无所见，耳无所闻……悉由热气怫郁、玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。”指出玄府不仅仅存在于皮肤之汗孔，还存在于脏腑、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙等全身各处，乃至世间万物。玄府不仅是门户，也是道路，兼具孔窍及腔道的功能，因此也有别于腠理。腠理是皮肤纹理，肉眼可见，而玄府更加微小、无物不有，是人体营卫、气血、津液、精神升降出入的道路门户。刘完素首次创造性地丰富了玄府的内涵，并指出热气怫郁是导致玄府闭塞的原因，开创玄府学说理论之先河。明代楼英高度赞赏河间玄府学说并首将其引入眼科[3]。陈达夫教授是现代继承和发扬河间玄府学说的杰出代表，不仅首次补充玄府闭塞的寒邪病因，其医疗实践中也大量运用玄府理论论述及立方治疗眼病[4]。其弟子王明杰亦深入玄府学说的研究，提出玄府是人体最小的生理结构单位，其生理功能上有畅达气机、输布津液、渗灌气血、运转神机、调节阴阳五大作用[3]，并提出“眼科开通玄府八法”[5]。唐由之、庞赞襄、韦文贵等学者对眼科玄府学说的继承、发展与应用亦做出了重要贡献[6]。《中医眼科》将玄府不利作为眼科疾病的主要病机之一[7]。现今，玄府学说衍生出“玄府-气液”[8]“玄府-络脉”[9]“玄府-三焦”[10]“玄府-天癸”[11-12]等应用型理论，被广泛应用于骨科、皮肤科、耳鼻喉科、眼科、妇科、肺病、脑病、肝病等领域。

从玄府角度认识青光眼

青光眼的发病与房水生成与排出的动态平衡关系密切。房水的循环途径主要有两条途径：小梁网途径及葡萄膜巩膜途径[13]。若睫状体上皮细胞产生房水的速度过快，或瞳孔阻滞、前房角粘连堵塞，小梁网、Schlemm管、巩膜内外集合管的病变，表层巩膜静脉压的升高等均可使房水循环不畅，造成高眼压。房水的循环通路上的每一个结构及通道皆有更细小微观的结构及功能，所以是一种玄府。房水循环通路的不畅即是玄府闭塞的表现。玄府不利使房水排出受阻，水停于目，两者又互为因果，水停则玄府闭塞更甚。

视神经是神光发越的通道，其结构及功能更加深幽，也是玄府。当前研究认为，促发青光眼性视神经损害的主要学说有机械压迫学说、血管学说和自身免疫病理机制学说，此外还有线粒体损伤、遗传因素等理论研究[14]。高眼压压迫视神经纤维，阻断神经节细胞轴浆运输，从而损伤视网膜神经节细胞。眼部血管结构异常、血流调节机制异常等可造成视神经循环灌注不足、缺血缺氧；而神经营养因子缺乏、谷氨酸对视网膜神经节细胞的毒性作用、视神经细胞自身免疫损害等因素皆可造成青光眼视神经节细胞的变性和凋亡。可以理解为机械性压迫、气血亏虚、精气不足、毒邪等因素可使玄府受损，而玄府自身的损坏（遗传因素、自身调节异常及病理性免疫应答）亦可造成闭塞，发越神光的功能损坏故渐盲。

基于玄府理论探析青光眼之病机

根据青光眼的病症特点及古籍中“五风内障”的记载，中医眼科将青光眼归为“五风内障”范畴，病变中后期视功能受损又属于“青盲”“视瞻昏渺”范畴。《外台秘要》指出：“此疾之源，皆从内肝管缺，眼孔不通所致”。朱晓林总结历代医家对五风内障的病因认识，将其概括为“风”“热”“火”“痰”“湿”“虚”“郁”7个方面[15]。

1 因于“风”“热”——风热犯目，玄府闭伤

《秘传眼科龙木论》言绿风内障云：“为肝肺受劳，致令然也……风劳入肺肝家壅，客热浅流到肾宫。”《眼科金镜》认为绿风症“肝受热先左，肺受热先右”，黑风症“乃肾受风邪，热攻于眼。”目居于高位而属表，易受外淫邪气侵袭，尤风热之邪可致青光眼。风热之邪侵袭目系，风性开泄使瞳孔散大，瞳孔散大易造成房角关闭，目中玄府闭塞，故使神水流通受阻发为青光眼；热邪可灼伤血络，蒸腾津液，使玄府受损，并易形成血瘀，导致玄府气机升降、津液流通的功能失常，故神水淤积发为青光眼。另外，《眼科金镜》亦有言，乌风症乃“此肝有实热”。若五志过急，或因饮食湿热留滞肝经，皆可由内形成肝经实热，而肝热又易生内风，肝热与内风上扰目窍玄府，酿生本病。

2 因于“风”“火”“痰”“湿”“郁”——气火上逆，玄府壅滞；痰火郁结，玄府闭塞

《审视瑶函》言青风障症时云：“阴虚血少之人，及竭劳心思，忧郁忿恚，用心太过者，每有此患，然无头风痰气火攻者，则无此患。”言绿风障症时云：“乃青风炎重之症。久则变为黄风，虽曰头风所致，亦由痰湿所攻，火郁忧思忿急之故。”《证治准绳·七窍门》认为：“痰湿所致，火郁、忧思、忿怒之过”为五风内障的主要病因。可见阴虚血少，情志过激之人易患五风内障。阴虚血少，易生虚热，热扰心神，人即烦躁不安。忧郁使气机不畅，气郁日久而化火；易怒者，易使肝阳上亢，气火上逆，最终使气机壅滞于玄府，玄府开阖功能失常，于是神水不能正常流通，水停而发为青光眼；情志过急，气郁化火，心肝脾相干，可酿生痰湿，痰湿之邪循经上犯于目中玄府，阻滞目中玄府气机，妨碍目中玄府血液运行，痰火共结于玄府，自使玄府闭塞，发为重症青光眼。

3 因于“虚”“热”——精气不足，玄府萎闭

《秘传眼科龙木论》言黑风内障时云：“因肾脏虚劳。”言青风内障时云：“皆因五脏虚劳所作，致令然也。”言五风变内障时云：“亦是脏腑虚劳，肝风为本……毒风入眼，兼脑热相侵，致令眼目失明。”脏腑虚劳，五脏六腑之精气无以化生，气血虚少又无力推动精气上输于目，故目系失养，玄府萎废；脏腑虚劳，内生肝风，兼外风趁虚侵入目中玄府，加之内有热邪袭目系玄府，故出现青光眼视神经病变，玄府闭毁故失明。《审视瑶函》言乌风障症时云：“风痰之人，嗜欲太多，及败血伤精，肾络损而胆汁亏，精气耗而神光坠矣。”目中神光为相火功能发越而成[16]，如《审视瑶函·目为至宝论》所说：“夫神光原于命门，通于胆。”平素易肝阳上亢，肝风内动合并痰湿体质之人，喜食肥甘甜腻，并纵欲过度，易伤及精血，造成肾中相火不足，相火有维持人体脏腑经络、肢体官窍正常生理功能的作用，玄府作为极细微的窍道其正常的开阖疏泄功能自然也会受影响，玄府萎闭，加之胆汁亏耗神光无以濡养，必然使视功能下降。

基于玄府理论探析青光眼的治则及用药

综合青光眼的致病原因，不外乎虚实两端。虚即脏腑亏虚、阴虚血少；实即“风”“热”“火”“痰”“湿” “郁”，然本病常虚实夹杂，相兼为患，但均可导致玄府闭塞，是青光眼临床症状的主要原因，包括房水循环受阻及青光眼特征性视神经的损害。玄府贵开忌阖，因于虚者，应“开玄”与补五脏并行，而不能单纯补五脏，佐以辛香开散之品开玄才有助于提高疗效。因于实者，应去其病因以“通玄”为治法。虚实夹杂则“开”“通”“补”并用。总之，应重视玄府之开通。

1 发散走窜开玄法

常用的药物如麻黄、羌活、细辛、防风、荆芥、白芷、蔓荆子、升麻、夏枯草、桑叶、菊花等辛散之风药。风药味辛性散质轻，能升浮上行，散表邪，透泄畅气，走窜除邪，能宣通阳气，能燥湿化痰[17]，“巅顶之上唯风药可及”，故可升行达目所，通过发散宣通的作用开通目中玄府窍道，透解青光眼之邪热的同时能畅达气机，故助神水流通。廖品正教授亦认为风药有助于通利目之玄府，流通神水，有利于青光眼视神经的保 护[18]。因此风药在青光眼中的治疗值得重视。而相比于风药，虫类药走窜通达，搜剔开玄之力更强，能搜剔脉络内有形无形之邪，开启目中玄府郁闭[19]。此类药有全蝎、蝉蜕、僵蚕、地龙、水蛭、蜈蚣、乌梢蛇等。常可用于青光眼、霰粒肿、视神经病变、黄斑病变等多种内外障眼病的治疗。风药与虫类药互伍，开通玄府之效增。如陈达夫陈氏息风丸加麻黄、乌梢蛇治疗青光眼失明案，疗效显著[20]。

2 泄热开玄法

往往是寒凉清泄药如大黄、山栀、黄芩、黄连、龙胆草、石膏等与辛散开发的药物（风药）相配伍，清泄热邪与开通郁闭结合的治法[3]，使火热去，玄府开。如局方明目流气饮（大黄、山栀、草决明、菊花、玄参、甘草、蔓荆子、牛蒡子、白蒺藜、木贼、荆芥、细辛、防风、川芎、苍术）均为寒凉清泄与辛散开发相伍[3]。泄热开玄往往含发散开玄之法。治疗绿风内障的常用方剂羚羊角饮子中羚羊角、黄芩配伍防风、细辛与此法不谋而和。因此临床上治疗青光眼属于风热闭者可多加应用此类方剂。

3 理气开玄法

运用辛香理气之品行气解郁以开通玄府郁闭。孙河在其原发性青光眼与肝郁体质关系的研究结果显示原发性青光眼的发生、发展与肝郁证密切相关，发病前既有肝郁体质，发病后也多表现为肝郁证的体 征[21]。气郁常可化火。缪亚香的一项临床观察发现，原发性闭角型青光眼中急躁易怒的A型性格在风火上攻证及气火上逆证的分布均达75%以上[22]。可见，性格情志因素与青光眼的发生关系密切，“气郁为百郁之首”，可致火热、瘀血等其他诸郁，闭郁玄府。因此青光眼患者因于肝郁、情志不畅者，在应用理气开玄之品如香附、佛手、柴胡、陈皮、木香等行玄府郁滞之气机时，还需佐以清热，活血之药以助开玄。

4 逐痰火开玄法

以祛痰之品荡涤痰浊以开通青光眼之玄府郁闭。素体痰湿之人，加之情志过及引动肝火，又痰湿郁久化热生风，故风痰夹火上攻头目，致使玄府闭塞，神水停滞。本人认为，逐痰应是改善患者痰湿体质及逐目中之痰并行。逐痰应整体辨治，而青光眼患者应偏痰热为多。因此祛痰的同时多配伍能清清热降火之品，如陈皮、半夏配伍大黄、黄芩。逐目中之痰应应用具有开窍作用的祛痰药，以石菖蒲、僵蚕、天麻为代表。

5 补虚开玄法

基于玄府贵开的特性，若玄府因虚而自闭，单投以补益之药，补玄可能会出现效慢甚或因滋腻而使闭郁加重，因此在补益的同时应注重启玄府之开，而不能单用补药。酌情加入开通玄府之品，且应为直接开通玄府之品：如麝香、沉香、石菖蒲等芳香开窍药或如细辛、羌活、白芷等辛散宣发药[23]，“补必兼通”，才可更有效地补虚开玄。陈达夫在治疗因精亏神败、目中玄府衰竭自闭的青盲眼病时，以驻景丸加减方加细辛正体现了这一思想。这对气阴两虚或肝肾亏虚，精气血亏耗的中晚期、慢性期青光眼患者，在投补益剂时具有重要的借鉴意义。

6 活血利水开玄法

青光眼患者往往表现为神水淤积的临床特点，任何因素引起玄府闭塞大多可导致神水淤积。水淫玄府，又更加加重玄府之闭塞。高眼压型青光眼患者的首诊治疗方式离不开降眼压。因此在用药时尤其需要注意配伍利水渗湿药以复玄府开通，标本兼治。常用的方剂及药物有五苓散、车前子、滑石等。彭清华在其研究中发现，原发性闭角型青光眼患者不仅存在“水停”，还存在血小板聚集性增强、血液的黏滞性增加、血流速度缓慢、血液高凝等血瘀证的病理变化[24]。因此在青光眼的开玄治疗上，还需重视活血开玄。常用的活血药有：川芎、当归、红花、赤芍等。而血瘀证病因复杂，常寒热虚实相间，痰浊瘀血并见[3]，故单用活血药作用有限。罗再琼认为风药因善行气血，疏通经络而有开启玄府，活血化瘀的作用[25]。因此活血开玄应配伍风药。青光眼的对症治疗可选用活血利水开玄法。

结 语

中医玄府理论自应用于眼病的治疗以来，获得了学科领域专家的充分肯定，也获得了长足的发展和丰富。青光眼的病机为玄府闭塞，从而导致房水流通不畅及视神经的损害，根据引起青光眼之玄府闭塞的原因不同，灵活选用不同开玄方法，去其病因。在玄府理论的指导下，青光眼的中医临床用药也更注重开玄的思想，便与原来的纯补纯泄或方中无开玄之品有别。相信随着玄府理论的进一步发展，开玄的思想将会更好地应用于青光眼的治疗，为准确用药及创新有效方剂提供新的思路，从而提高中医药对青光眼的临床疗效。