从五脏认识帕金森病嗅觉障碍*

张月美，汪瀚

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

帕金森病（Parkinson disease，PD）是一种慢性进展性疾病，常见于中老年人，其发病与神经系统老化有关，以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等为主要特征[1]。属于中医学的“颤证”范畴。除此之外，帕金森病的非运动症状（如嗅觉障碍、睡眠障碍、便秘、精神和认知障碍等）可早于或伴随运动症状而发生，是帕金森病常见且重要的临床症状，常常严重困扰患者，影响患者生活质量。

嗅觉障碍主要是对味道的辨认和回忆功能的降低。有研究报告显示约45.0%～96.7%PD患者出现嗅觉异常[2]。国外学者Martin Witt[3]在研究中发现，α-突触核蛋白大多出现在嗅觉神经纤维束中，而在嗅觉上皮内细胞内表达程度较低，因此他推测帕金森病的嗅觉异常是由中枢神经系统病变引起，而非嗅觉上皮受损。在其病因病理上，BRAAK等[4]提出PD病理变化起于前嗅核等，这可能是嗅觉障碍在疾病早期即可出现的原因。多巴胺、ACh、5-羟色胺等递质失衡也是导致帕金森病嗅觉障碍发生的原因。目前，中医方面尚缺少帕金森病嗅觉障碍的病因病机认识，本文从五脏入手，探讨帕金森病嗅觉障碍的病因病机。

以五脏为中心的整体观

五脏，即心、肝、脾、肺、肾的合称。五脏的共同生理特点是化生和贮藏精气，神志活动归属于五脏。五脏在功能上虽各有所司，但彼此协调，共同完成生命活动。中医学中以五脏为中心的整体观念主要体现在两个方面，即人体自身的整体性和五脏与自然环境的统一性。人体以五脏为其中心，通过经络系统的“内属于脏腑，外络于肢节”，将全身脏腑、形体官窍联系成一个紧密相关的复杂整体，构成在形态结构、生理功能、物质代谢以及病理变化上不可分割、相互协调、相互联系、相互影响的五大功能系统。除此之外，人体本身与外界环境也保持着一定的统一性。自然界的五时、五气等均与人体五大功能系统相互联系、相互影响，这组成了人体内外环境相应的统一体。《难经·三十七难》中提出：“五脏者，常内阅于上七窍也。故肺气通于鼻，鼻和则知香臭矣。”[5]因为人体自身就是一个紧密相连的有机整体，故同属于这个有机整体的鼻窍与五脏之间存在着不可分割的联系。所以虽然嗅觉障碍病位在鼻，但其与五脏关系密切，若五脏功能失调，均可能导致嗅觉障碍。

帕金森病嗅觉障碍患者的五脏变化

《素问·脉要精微论》[6]曰：“夫五脏者，身之强也”，认为五脏失强发为颤振。高媛等[7]指出老年颤证基本病位在肝，同时涉及肾、脑，其中与肝脏关系最为密切，故从肝论治帕金森病，疗效显著。李军艳等[8]认为，本病病位在脑，以肾虚为本、瘀血阻滞脑络为标。肝脾虚皆由肾虚而起。肾精亏损，阴虚津枯，血脉滞涩，瘀血内停，精血不继，则脑髓尤难充养。马云枝[9]等提出脾虚是帕金森病的基本因素，脾虚导致痰瘀内阻在颤证发生发展过程中起着主要的作用，并贯穿于全过程。蔡鑫昆[10]等认为，肺为帕金森的关键病变脏器，肺的生理功能影响全身脏腑气血的运行。气血不生，则虚风内动；或气血不行，则痰瘀阻滞，筋脉失养，导致肢体颤抖、僵硬、运动迟缓。赵杨教授[11]认为心脉瘀滞是PD的重要致病因素。吴标教授[12]在临床常常将帕金森病分为三期治疗。吴教授认为，帕金森病的三期是一个病情循序渐进、逐渐加重的过程：早期以肝风内动为主，患者主要表现为肢体震颤。随病情发展，肝阴逐渐耗损，进而肝体阴阳俱虚，故疾病中期无法制约平衡脾的生化统摄，而致肌肉失养，四肢强直。而久病及肾，肾精不足，无法上荣脑窍，脑髓失养，则出现反应迟钝、面容呆板等神智变化。疾病晚期进展为肝脾肾三脏俱虚，全身肢体关节肌肉及神智全部出现病理变化。脑窍失养贯穿疾病始终，这恰与现代医学认为的帕金森病的发病机制是脑部黑质纹状体的退行性变相吻合。

总之，综合诸多学者对帕金森病的研究，发现中医对帕金森病的辨证论治多以五脏辨证为主，五脏失调，均可致帕金森病的发生。而帕金森病的治疗应立足于中医整体观，以五脏为中心，调衡五脏稳态。

1 心与帕金森病嗅觉障碍

“心主臭，故令鼻知香臭。”这一理论由《难经·四十难》提出，而朱橚等也在《普济方·卷五十六》中对心与鼻病的关系作出解释：“若心经移热于肺，致肺脏不和，则其窍亦无以宣达，故为齆。”可见心的功能与鼻的嗅觉功能有着密切的关系。帕金森病好发于中老年人，心脏功能减退，心气血不足，血脉空虚，血不养心，心神失养，可见失眠多梦等帕金森病非运动症状。而心气不足，则血行不畅，从而影响肺主呼吸和宣发肃降功能，以致鼻窍不利，而见嗅觉障碍。由此可见，心脏功能失调引起的睡眠障碍与嗅觉减退有一定的相关性。一项关于帕金森病患者嗅觉减退的相关因素的研究[13]也提出，伴有嗅觉障碍的患者其睡眠质量也较差，并且提高睡眠质量可作为嗅觉的保护因素。张金玲[14]等多位学者通过嗅觉功能测试，发现特发性快速眼动睡眠行为障碍可造成嗅觉减退。王瑞丹[15]等也提出帕金森病患者嗅觉障碍的发生率高，表现为嗅觉察觉、辨别和鉴别能力的全面减退，与认知障碍、淡漠、快速眼动期睡眠行为障碍、日间过度思睡及总体睡眠质量下降明显相关。

2 肺与帕金森病嗅觉障碍

肺上连气道，与喉、鼻相通，故称鼻为肺之外窍。《灵枢·脉度第十七》云：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”鼻的通气与嗅觉功能的正常运作，全依赖于肺气的宣发作用。肺也是帕金森病关键的病变脏器，帕金森病可由肺气失宣，脾所运化转输的水谷精微不能布散全身，以致无以濡养骨骼、肌肉，加上津液停聚、痰浊阻滞而导致。而肺失宣发时，可致鼻道壅塞不通，呼吸不畅，嗅觉失灵。而肺与大肠相表里，其功能可相互影响，肺气失于宣降，气不下行，大肠传导功能失司，而见便秘。所以早期帕金森病患者肺气不调可出现嗅觉障碍、便秘等临床症状，而且便秘与嗅觉障碍相互之间具有相关性。多位学者[16-18]通过大量临床研究也证实了这一论点。

3 脾与帕金森病嗅觉障碍

脾主升，为气血生化之源。《张氏医通·卷八》提出“脾胃生发之气不能上升，邪害孔窍，故不利而不闻香臭。”说明当脾胃虚弱，脾不升清时，鼻的嗅觉功能也会受到影响，这一理论对指导一些虚症嗅觉障碍患者的治疗，有着重要意义。帕金森病的病因与衰老密切相关，老年患者，脏腑功能减退，脾胃渐损，气血生化不足，无以濡养四肢肌肉，加之痰湿阻络，可见肢体震颤、屈伸不利，即为颤证。脾肺之气相互滋生，脾气虚弱，生气不足，可致肺气虚，肺宣降不利，则出现嗅觉障碍。此皆李杲《脾胃论》所云“百病皆由脾胃衰而生也”。现代研究[19]也发现西药联合中医健脾之剂可有效减轻鼻道炎症反应，改善患者鼻部症状。

4 肝与帕金森病嗅觉障碍

肝主生动，喜条达而恶抑郁。其中肝主疏泄作为其主要生理功能之一，是指肝具有维持全身气机疏通畅达的功能。而肝为刚脏对应肺为娇脏，肝肺刚柔相济，则阴阳相和，气机升降有序。《素问·刺禁论篇》中提出的“肝生于左，肺藏于右”这一观点，也正说明肝位于中焦，在隔膜之下，主生发，而肺位于上焦，居于胸腔，主肃降，肝升肺降，升降相宜，则气血运行正常。若肝升太过，则出现“左升太过，右降无权”之现象，而影响肺之肃降。帕金森病患者久病情志抑郁不畅，肝气不舒，气机失于调达，则肝气郁结，气郁日久而化火，上逆犯肺，肺失宣降，则鼻不闻香臭。现代医者李泳文[20]以疏肝解郁法治疗治疗鼻聋，取得较好疗效。

5 肾与帕金森病嗅觉障碍

肾为一身阴阳之根本，肾气由肾精所化，分为肾阴与肾阳，此二者对全身阴阳的协调平衡起着至关重要的作用。其中肾阴可滋养、濡润全身各个脏腑组织，而肾阳则对人体起着温煦和推动作用。肾阴与肾阳作为全身诸阴与诸阳之本，其充盈与否关系着能否正常维持人体阴平阳秘的状态。帕金森病患者好发于中老年，多在55岁以上，此阶段正为脏腑机能减退期，肾中精气也由盛转亏至衰，阳气渐衰，肾阳不足，则温煦功能失职，气化失司，水湿泛滥，水气上逆而犯肺，导致肺失宣降，鼻窍不利，故嗅觉会受到影响。《素问·宣明五气论篇》中所讲：“五气所病……肾为欠为嚏”，也体现了若下焦肾阳不足，水饮上泛，壅遏肺气，则肺失宣降，鼻窍不利，嗅觉功能异常。

结 语

帕金森病嗅觉障碍出现的时间常常先于运动症状，这表明其可对帕金森病起到一定的预警作用，故研究帕金森病嗅觉障碍的病因病机是早期预防、早期发现以及治疗帕金森病的关键。鼻为清道，其通气与嗅觉功能全赖于肺气的宣发作用。《素问·咳论篇》曾云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”[21]，此理论即为中医所主张的五脏一体观，认为人体脏腑、官窍为一个有机整体，在生理病理上可相互影响。以五脏为中心，认识帕金森病嗅觉障碍的病因病机，可发现五脏功能失调，均可导致帕金森病嗅觉障碍。故中医可通过调衡五脏稳态来预防及治疗帕金森病嗅觉障碍。这对帕金森病嗅觉障碍的早期预防及治疗形成新的思考，开阔了思路。