张念志治疗间质性肺疾病经验撷菁

卢家胜，张辉，张念志

1 安徽中医药大学附属太和中医院 安徽阜阳 236600

2 安徽省中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

间质性肺疾病（interstitial lung diseases，ILD）包含200多种急慢性肺部疾病，是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病，通常不可逆；临床以进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症以及影像学上的双肺弥漫性病变为主要表现，最终发展为弥漫性肺纤维化与蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡[1]。ILD异质性强，发病机制复杂，临床表现常缺乏特异性，且多预后不佳，严重损害生活质量，对患者及其家属造成了沉重的疾病负担。 西医治疗ILD主要有激素、细胞毒药物、抗纤维化抗氧化药物、免疫抑制剂等，临床疗效欠佳且副作用明显。间质性肺疾病在中医学中常被归属于“肺痿”“肺痹”等范畴。临床实践研究证明，中医药治疗该病具有一定优势，可减轻患者咳嗽、气短、喘息等临床症状、改善生活质量、延缓疾病进展，已经被广泛应用于临床[2-3]。

张念志教授是安徽省名中医、国家中医药管理局重点学科呼吸学科的学术带头人，是安徽中医药大学教授，博士研究生导师，从事临床、教学、科研工作三十载，临床诊治经验丰富，擅长治疗呼吸内科疑难杂症，其对肺痿的认识和治疗，独辟蹊径，疗效显著，笔者有幸在其门诊跟师学习3年，记录其经验，现择其经验精髓与同道共享。

病名溯源及新解

间质性肺疾病早期可归为肺痹，晚期为肺痿。肺痿一病，首见于《金匮要略》，“寸口脉数，其人咳，口中反有浊吐涎沫者”为肺痿之病，指出该病的主要症状是咳吐浊唾涎沫，并在《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》章节中详细描述其症状、病因病机及治疗方药，后世医家多在此基础上总结、概括，并形成理论体系。张念志教授认为本病初期仅有干咳伴或不伴气短、喘促，早期无吐涎沫症状，与《素问》所云“肺痹”一病，症状颇为相似，正所谓“肺痹，发咳上气”“淫气喘息，痹聚在肺”“烦满喘而呕”，以实症为主，临床以胸部闷胀、痞塞为特征，可伴有咳嗽、动则喘息气促、恶呕等表现；多为肺气不畅，肺中血络受淤血阻滞，闭阻不通，以邪实为主。然而咳嗽日久，反复感染，耗伤正气和津液，津亡气竭，气阴两虚，肺叶不张，就好比树枝旱而枝叶萎落，肺叶焦枯，津枯则痿而不用，影响体内津液运行，无法通过宣发肃降布散津液，导致脾气、肾气功能失摄，“脾在液为涎，肾在液为唾”，故咳吐涎沫浊唾。张师认为肺痹肺痿本是一病，不应分而论之，早期为肺痹，后期为肺痿；早期病变在肺，后期在肺脾肾。

病因病机

肺痹有肺络痹阻之意，《内经》中指出肺痹的形成与风寒湿三邪侵袭有关。如《素问》中：“风寒湿三气杂至，合而为痹……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”、 “风寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹”。在此基础上，后世医家认为风、寒、湿、燥、火等邪气皆可邪气内舍，痹阻于内导致肺痹[4]。对于ILD中一些自限性或稳定而不进展或经治疗后可逆的疾病，疾病过程中以邪实、实症为主，即早期可属肺痹；对于肺痿，既往大多医家认为：其病因不外乎久病耗损肺津或失治误治津伤两大类，而随着医学的发展和对疾病的不断认识，认为该病也可有外感六淫引起，六淫之中又以热、燥及疫疠之邪居多，如近2年爆发的新冠肺炎导致肺纤维化，早期均有疫疠之邪引起。邪气入里犯肺，反复煎煮肺金，肺之阴液匮乏，阴虚不能制阳，阳亢反灼肺阴，如此往复，致使肺叶备受煎熬、失于濡养，肺体萎缩变性，肺叶萎而不张，无法发挥宣发肃降功能。最初以肺气阴亏虚为主，随着疾病的反复发作和加重，邪毒反复侵袭，加之久病慢性损耗，“肺朝百脉”功能受损，可有瘀血阻络，后期可累及脾肾，以致肺脾肾三脏亏虚、肺络阻滞。对于持续进展的一部分ILD，早期邪气内舍，痹阻于内，病情较轻、以实证为主时仍属肺痹，但随着疾病进展最终进入晚期气阴两虚、津亡气竭、肺络淤阻的肺痿阶段；亦有部分ILD初起即以气阴两虚为主，加之痰、瘀互结，此则无论早期晚期均为肺痿。

诊治经验

1 益气养阴，金水相生

本病以阴液亏耗为主，治当益气养阴，以固其本，常用麦门冬汤加味，常用人参、麦冬、五味子、黄芪、南北沙参、太子参或者西洋参等药物，药用人参、黄芪补气，麦冬、沙参、太子参或西洋参养阴润肺生津止咳，五味子养阴敛肺止咳。在此基础上，随症加减，如干咳明显，加诃子、罂粟壳；动则气喘，呼多吸少，加熟地、蛤蚧或合用补肺汤；兼有瘀血者，加川芎、丹参等；怕冷明显，四肢冰冷者，可加附子、干姜，但量不宜过大，取“善补阴者，必阳中求阴”之意。有研究[5]表明麦门冬汤治疗肺纤维化患者，可改善患者肺功能、改善症状积分，提高生活质量，改善一氧化碳弥散量[6]，实验研究[7]发现麦门冬汤可影响肺纤维化大鼠内皮质网应激，减少肺间质胶原沉积。

张念志教授认为间质性肺疾病后期与肺肾两脏关系密切，肾主水，肺主气，肾之阴水充足，则肺之气足而呼吸畅，肺中水津充足则喘气平和，若失之，则应滋肾阴、补肺气。如有肾虚气不下行，不能归于肾根者，可予生脉散加熟地、灵磁石、沉香、怀牛膝，牛膝可引气下行，磁石、沉香纳气平喘，使气归根，熟地补肾滋阴；又如肾水不足，不能上济于肺，肺痿气逆而咳，不得卧者，予参麦散；又甚者，患者气短而喘、频繁逆咳、咽干、两颊赤，当属阴虚火旺之证候，可以使用大补阴丸。

2 化瘀通络，去腐生新

张念志教授认为，间质性肺疾病长期发展，根据其肢体发绀、爪甲及口唇青紫等症状及后期肺纤维化，肺弹性下降等病理表现，认为瘀血参与本病的发生发展，正所谓“虚极羸瘦……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”，治当活血化瘀通络，常用川芎、丹参、当归、鸡血藤等，瘀血严重，久不能祛除者，加用破血逐瘀之穿山甲、三棱、莪术。

坏血去，新血生，去腐方能生新，创“归及散”，由当归、白及两味药组成，当归“治虚劳”，治一切气，一切劳，破恶血，养新血，更治“咳逆上气”；白及苦甘凉，入肺经，能补肺止血生肌，《本草汇言》云其“研末日服，能坚敛肺脏……死肌可去，脓血可洁，有托旧生新之妙”，两药合用，温凉互补，药性平和，共凑补血祛瘀生血之效。另在辨证的基础上，常加用虎杖少许，因虎杖具有散瘀血、增气力、止咳喘之功效，可减缓肺纤维化的进展[8]，能影响肺纤维化大鼠肺泡灌洗液TNF-α和PDG的表达水平[9]。

3 随症施方，因人制宜

疾病相同，症状不同，需要不同的处方；症状相同，体质不同，亦需有所变动，如同一方剂，对年长可耐受者，可服汤剂，对年幼或不能耐受者，可加工为散剂；对需要远程携带者，可冲服颗粒剂，剂型处方需灵活变通。主症相同，兼症不同，需在主方基础上调整一二，如久咳肺气不收，干咳少痰，昼夜咳嗽不止，加麻黄6g、罂粟壳6g，二药一开一合，一宣一敛，相互制约，止咳甚妙；咳嗽伤络，痰中带血，加仙鹤草30～45g、白及10g；久病咳嗽无力，少气懒言者，加三七、人参、冬虫夏草，或另服参七虫草胶囊[10]；咳嗽声嘶音哑，加射干、玄参；大便干燥不通，加大黄、肉 苁蓉。

病案举例

祖某，女，67岁，2020年8月9日初诊。患者诉2015年开始出现咳嗽、咳痰、气喘，在南京鼓楼医院诊断为间质性肺疾病，一直服用波尼松，每天30mg。胸部HRCT：两肺多发间质性改变，部分呈网格状。听诊双肺可闻及Velcro啰音。中医四诊资料：咳嗽、咳痰、痰少，气短，气喘，口干，腰痛，纳差，时有腹胀，爪甲紫绀，夜眠差，二便可。舌红，无苔，舌下脉络增粗，脉沉细。西医诊断：间质性肺疾病。中医诊断：肺痿-阴虚肺热，瘀血阻络。治则：益气养阴，生津止渴，化瘀通络。处方：百合20g，南沙参20g，麦冬10g，玉竹10g，生地10g，熟地10g，川断10g，杜仲10g，白及10g，当归10g，白术10g，砂仁6g后下，芦根30g，淡竹叶10，炙甘草10g。14剂，水煎服，早晚分服。

2020年8月23 日二诊。诸症好转，仍有咳嗽、痰少，气短、气喘，口干、口苦，无腹胀，仍有腰痛，舌红，舌苔少干，舌下脉络增粗，脉沉细。波尼松减量至20mg/d。上方去白术、砂仁，加水牛角10g、虎杖10g。继服14剂。

2020年9月6 日三诊。咳嗽大减，气喘好转，气短，有口干，无明显口苦，无明显腰痛，舌红，苔薄白，舌下脉络增粗，脉沉细。波尼松已减量至10mg/d。原方去川断、杜仲，加沉香8g、三七粉3g冲服。继服21剂。

2020年9月27 日四诊。已停用波尼松1周，偶有咳嗽，无痰，运动耐量较前增加，无口干口苦、无腰痛，舌淡红，苔薄白，舌下脉络增粗，脉沉细。原方1月计量，加阿胶100g、饴糖100g，制作成膏方，长期服用，巩固疗效。

按：该患者初诊属于阴虚肺热，瘀血阻络，药用百合、南沙参、麦冬、玉竹、生地、熟地益气生津，当归、白及祛瘀生新，川断、杜仲强筋骨、固腰膝、止痛，白术、砂仁理气除胀，又防熟地滋腻碍胃，芦根、淡竹叶清热生津，甘草调和诸药。二诊舌一有苔，胃气渐复，已无腹胀，减去白术、砂仁，加水牛角，入血分，能解血分之热，缓解口干症状，加虎杖可清热、可祛瘀。三诊时腰痛好，减杜仲、川断，仍有气短，加沉香纳气平喘，加三七粉祛瘀补虚。四诊时，激素已停用，病情已平稳，为方便进食药物，制成膏方，长期服用。该病病程长，见效慢，须缓缓图之，不可求速效，须坚持长期服用 药物。