基于“正邪理论”探讨谌曦论治狼疮性肾炎伴血小板减少 临床经验*

王晴晴，谌曦

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

血小板减少是狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN） 活动累及到血液系统的临床常见并发症，其发生机制主要与免疫炎症激活内、外源性凝血途径及内皮细胞损伤、抗凝因子丢失过多有关[1]。既往研究对131例狼疮性肾炎临床指标统计分析发现，LN活动亚组较稳定亚组血小板计数更低，且PLT与SLE-DAI评分呈负相关[2]。狼疮性肾炎伴血小板减少，血液处于高凝状态，约33%患者肾脏血管微血栓形成，最终出现肾小球和小管间质病变[3-4]。患者常会出现血尿、蛋白尿、发热、疲倦乏力、面部蝶形红斑、皮下瘀斑、关节痛、口腔溃疡等临床表现[5]。西医治以糖皮质激素、羟氯喹联合免疫抑制剂等治疗，长期使用毒副作用强，部分价格昂贵，或加重肝肾功能损害[6-7]，导致机体免疫力低下，易致感染，加重病情。

谌曦是主任医师、硕士研究生导师，全国名老中医丁锷教授学术经验继承人，谌师基于中医经典理论“正邪理论”以扶正祛邪，治疗狼疮性肾炎伴血小板减少临床效果显著，本文重点论述谌师诊治本病的临床经验。

中医“正邪理论”基本内涵

“正邪理论”是中医学指导疾病辨证、诊断、论治、处方、遣药的重要的核心理论。所谓正邪，即正气与邪气，二者为对立统一的关系。张景岳云：“气之在人，和则为正气，不和为邪气。”正气即指人体对内外界环境的调节适应、防御的能力，与人之阴阳气血、四时时节之气平衡密切相关。邪之所凑，其气必虚，作为正气的对立面，邪是指一切导致机体内外环境失衡的致病因素。张从正在《儒门事亲》中说：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”若邪气由内而生，是指机体气血津液等物质非正常功能状态下的病理反映。若邪气自外而入，则会表现为六淫邪气致病或痰饮、瘀血阻滞，成为邪气[8]。正邪同源，治则为正气，不治则为邪气，通过药物、针灸、熏蒸等治疗方法纠偏复正使邪去正复[9]。因此，疾病发生、预后和转归，首要考虑正邪双方势力增长和变化，正胜邪去则病退，邪盛正衰则病进，正邪达到平衡统一的状态，扶正祛邪才是防治疾病的关键。

“正邪理论”下本病病因病机探讨

1 初病湿热瘀毒为发病之标

中医学的"邪气"包括了任何可导致人体机能失调的致病因素。《金匮要略》曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。”外感六淫之邪，日久蕴蓄不解而化热，故狼疮性肾炎伴血小板减少病人常见烦躁不安，口渴，喜饮冷等症状。《温病条辨》云：“湿邪性氤氲黏腻……故难速已”。谌师强调，热毒之邪贯穿于狼疮性肾炎伴血小板减少患者病程的始终，同时不可忽视湿邪致病，湿性黏滞重浊，湿阻气行，气行不畅，水聚而为肿。水停日久，必兼瘀血，水瘀互结，热毒痰瘀痹阻经络，则肌节热肿破溃，压之痛甚，故出现发热、红斑、浮肿、蛋白尿、口腔溃疡、关节肌肉肿痛等。谌师认为，“瘀血”在狼疮性肾炎伴血小板减少发病初期中占据重要地位，起病实邪阻滞络脉，因实致瘀，血络受损则发斑[10]。《金匮要略》云："热之所过，血为之凝滞"，热入营血，血热妄行，血溢于脉外故而致瘀。后期阴损及阳，气虚不能温煦血液，阳虚寒凝，导致瘀血的产生。而瘀血日久，则新血难生，终必伤及气血，导致“因瘀致虚”。

2 久病肝脾肾亏虚为发病之本

谌师认为狼疮性肾炎伴血小板减少久病必究肝脾肾亏虚，与邪气相比，正气致病性发病隐匿，正气伤人多正邪合病[11]。《灵枢·百病始生》言：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人……必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”本病多见于20～40岁女性，女子体阴而用阳，阴常不足，阳常有余。肾藏精，精生髓，若肾精不足，则髓化生无源，骨骼失养，表现为关节疼痛，行动困难等症状。肾脏亏虚则五脏六腑亏虚，而五脏久伤，则又究与肾，反复恶性循环，迭治不瘥。且女子以肝为先天，肾水不足则不能养肝，而肝木大燥，木中乏津，木燥火发，加之女子阴常不足，阴虚化热，热毒之邪侵及营血，日久损耗肝肾之阴，损及人体正气，阴津愈耗，易出现口腔溃疡、烦躁、疲乏等虚火表现[12]。脾为后天之本，脾虚气血生化不及，运化不足，津液转输不畅，出现水肿、乏力、纳差等表现。谌师认为，正虚邪毒，互为因果。正虚邪恋，如误治失治，诸症增剧[13]。病程日久，耗气伤血，气虚行血无力，瘀血不去，则新血难安，气血衰少。

3 辨正邪势力消长与疾病转归发展

现代医学认为系免疫系统紊乱，免疫复合物沉积于肾小球血管内壁，激活免疫炎症反应，直接导致本病的发生[14]。人体免疫功能与中医学"正邪"相争机制存在相关性，存在并体现于人体免疫功能失衡发病过程中[15]，在本病的发病过程中尤为突出。此病归属于“虚劳”“发斑”“马樱丹”“阴阳毒”“水肿”“尿浊”“紫斑”等范畴。谌师认为，本病其根本原因就在于肝脾肾亏虚，正虚感邪，邪实正虚，导致热毒、水饮、瘀血等病理产物不断堆积，痼疾难愈，内外合邪，致本病转归发展。本病初期，邪实正虚，邪气蕴结较甚，表现为热毒炽盛，湿毒壅盛之症。久病正气亏虚，除气血阴阳亏虚外，脏腑亏虚，以肝脾肾亏虚为主，正能胜邪，是病势转归的关键。

临证体会

1 急性期——清热解毒、凉血消瘀、利湿消肿

根据本病急性活动期临床表现不同，谌师在辨证的基础上遣方组药，主要分为以下两个方面：①若急性活动期症见发热，烦躁口渴，口腔溃疡，关节疼痛，小便黄赤，大便秘结，多是由于热毒之邪气炽盛，血热妄行，溢于脉外，表现为热毒炽盛症状，加之患者血小板减少，凝血系统异常，导致血液瘀滞，出现皮下瘀斑等表现，常予以黄芩、黄连、生地、黄柏、牡丹皮、赤芍，知母、连翘等清热解毒、凉血消瘀之品以祛邪。谌师认为瘀血既是病理产物也是致病因素，贯穿于本病的始终，针对患者血小板减少等凝血系统异常，谌师常用仙鹤草、白及、茜草、白茅根、槐花、紫草、僵蚕等凉血化瘀、止血养血。药理学研究，仙鹤草所含的仙鹤草素、维生素B能升高血小板数目[16]。白茅根、槐花通过增加血小板数量，增强血小板聚集性等途径缩短出血和凝血时间达到止血目的[17]。②《金匮要略水气病脉证并治第十四》曰：“经为血，血不利则为水。”明确指出血行不利可致水肿。谌师认为，本病急性活动期，邪实正虚，急则治其标，以祛邪为主，故主要施以清热解毒、凉血消瘀、利湿消肿之法，同时注意脏腑的调摄，急性活动期多浮肿、蛋白尿等水湿壅盛，治疗上需加淡渗利湿、健脾化湿等，如山药、党参、白术、淡竹叶、茯苓、薏苡仁、黄柏、玉米须等。

2 缓解期—— 滋补肝肾、健脾益气、养血活血

谌师认为本病发病关键是肝脾肾亏虚，缓则治其本，谌师除健脾化湿外，多予白芍、女贞子、墨旱莲、覆盆子、五味子、金樱子、山茱萸、菟丝子滋补肝脾肾。女贞子和墨旱莲药对，出自古籍名方"二至丸"，研究发现，女贞子具有抗血小板聚集作用，预防血栓形成，二者合用滋阴养血功效显著，改善血小板减少，预防血栓形成[18-19]。予以黄芪、鸡血藤、党参、太子参、当归、白芍等药健脾益气、养血活血。当归、鸡血藤和黄芪药对，黄芪为补气之要药，黄芪内含有氨基酸、多糖、黄酮等多种成分，在细胞免疫，抗感染及促进造血干细胞分化增殖纠正贫血等发挥多重作[20]。鸡血藤，归肝肾经，为血中之圣药，研究表明，鸡血藤中黄酮类成分调治疗血小板减少效果显著，当归能降低凝血大鼠的血小板聚集，从而升高血小板[21-22]。故谌师治疗本病常予鸡血藤、当归升高血小板，联合黄芪以补气调血。谌师认为，在本病的缓解期，在血小板恢正常值之后，仍不能放松警惕，切不可中断治疗，扶正不忘祛邪，才是中医"正邪学说"的精髓。

谌师认为“以通为要”是治疗狼疮性肾炎伴血小板减少缓解期的重要治则，经络流通，气血调和，痹证可愈，尤其瘀浊、痰湿多顽痹。依据养血活血，方能祛瘀生新，谌师擅用活血化瘀药如鸡血藤、莪术、怀牛膝、延胡索、益母草、红花、赤芍、当归、川芎等。益母草性微寒，主入血分，破瘀活血之力强。怀牛膝散瘀消肿，相关结果发现怀牛膝能明显降低全血黏度，在改善微循环效果显著[23]。

3 后期——益气固本，降浊解毒

谌师肯定中药保留灌肠联合中药治疗在狼疮性肾炎伴血小板减少后期的作用。谌师认为，通过中药保留灌肠透析清除毒素、将中药吸收应用于全身、改善肠道微循环，擅用酒黄芩、薏苡仁、炒栀子、桃仁、威灵仙等中药煎剂灌肠，临床效果显著。相关研究表明，在狼疮性肾炎伴血小板减少患者的临床治疗期间，中药保留灌肠辅助治疗后具有临床疗效显著[24]。“内伤睥胃，百病由生。”谌师提出治疗本病清热解毒药物多苦寒之品，且西医免疫抑制剂、糖皮质激素、非甾体抗炎镇痛药等的应用恐伤脾胃，故除重视益气养血外，谌师常用炒山药、白术、芡实、茯苓等药性平和、顾护脾胃之品，培补正气，抵御外邪。

病案举隅

患者，女，26岁，2020年11月6日初诊。患者因面部红斑、浮肿、关节痛2月，就诊于我院风湿科门诊，查自身抗体示：ANA（1：10000），抗 Sm抗体（+），抗dsDNA（+），抗C1q 抗体（+），尿蛋白（2+），血常规：血小板33×109/L，红细胞4.12×1012/L，尿常规：尿蛋白（3+），小圆上皮细胞4.3UL。免疫学指标：IgG 23.67g/L，IgM 10.88g/L，C3 0.24g/L。中医诊断：阴阳毒 属热毒炽盛证，西医诊断：系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 血小板减少。初未正规诊治致病情反复加重。刻下症：面部蝶形红斑，浮肿，腰痛，乏力，关节疼痛，活动受限，小便频数，便秘，舌质红，苔黄，脉细数，检查西医予以甲泼尼龙20mg po qd，羟氯喹0.1g tid、吗替麦考酚酯0.5g bid，中医以清热解毒，凉血消瘀为治则。处方：生地15g，丹皮15g，知母10g，蛇舌草30g，仙鹤草30g，茜草15g，黄芪15g，鸡血藤15g，陈皮10g，山药15g，白芍15g，女贞子15g，墨旱莲15g，杜仲10g，续断10g，生甘草6g。×7剂。煎服，1剂/d，2次分服。

2020年11月15 日二诊。患者因自行停药3天致腰部关节疼痛反复，面部大片蝶形红斑，伴有乏力，光敏、口干、少量脱发，小便黄，大便干结，舌暗，苔薄黄腻，右脉沉细涩，左脉细滑。实验室检查血小板72×109/L，尿常规：尿蛋白（3+），细菌9264.3 UL。免疫学指标：IgG 19.34g/L，IgM 6.48g/L，C3 0.45g/L。辨证为湿热痹阻兼肝肾亏虚证，治法清热利湿兼补益肝肾，重新拟方。处方：黄柏6g，大黄10g 后下，蛇舌草30g，益母草15g，白茅根30g，丹皮15g，紫草10g，茜草15 g，僵蚕10g，山药30g，山茱萸20g，女贞子10g，芡实10g，仙鹤草30g，鸡血藤25g，丹参15g，生甘草6g。×21剂，煎服方法同前。

2020年12月20 日三诊。患者面部无明显蝶形红 斑，自觉乏力，怕冷，稍盖衣被缓解，实验室检查血小板160×109/L1，免疫学指标：IgG 10.14g/L，IgM 1.13g/L，C3 1.14g/L；舌暗红，苔薄，脉涩，舌下静脉迂曲，二便正常。上方加黄芪15g，太子参15g，当归10g，菟丝子15g，怀牛膝15g，麦芽15 g，神曲15 g。×7剂，煎服方法同前。此后患者定期复诊，逐渐减停激素和免疫抑制剂，继服中药巩固疗效防止复发，现病情平稳。

按：本患者首诊时为狼疮性肾炎伴血小板减少的急性活动期，阴虚热盛症状尤为明显，治以清热解毒，凉血消瘀。方中予以生地、丹皮、知母蛇舌草、茜草、等滋阴清热、凉血消瘀。墨旱莲和女贞子合用，滋补肝肾，凉血止血临床效果良好。鸡血藤陈皮、黄芪可健脾益气，养血活血，同时结合激素、免疫抑制剂等改善病情。患者二诊时，患者因自行停药致症状反复，且有脱发、口干等肝肾阴虚症状，四诊合参，需重新拟方，治法清热利湿兼补益肝肾，予女贞子、鸡血藤、山茱萸等补益肝肾，清热利湿药选用黄柏、大黄、丹皮等，不忘化瘀，予白茅根、茜草、仙鹤草、鸡血藤、丹参、僵蚕等凉血化瘀、活血通络，芡实、山药等药性平和之品顾护脾胃。患者三诊时邪气已散，血小板指标正常，免疫学指标较前好转，证实滋补肝脾肾、养血活血、清热凉血等治法行之有效。

结 语

谌师治疗狼疮性肾炎伴血小板减少根据中医的"正邪"学说，临证辨病、辨期和辨证相结合，针对不同证型，灵活用药。急性期中西医结合改善症状、控制病情，缓解期中药扶正固本，同时针对邪气偏盛灵活辨证遣药，疗效显著，有助西药递减，减少西药毒副作用，防治病情反复，是我辈学习的典范。